概述

心臟跳動的頻率和（或）節(jié)律異常 分為遺傳性或后天獲得性 輕者感心悸、頭暈，重者可暈厥、猝死 通過綜合治療，患者大多恢復(fù)良好

疾病定義

心律失常(cardiac arrhythmia) 是指心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)異常所引起的心跳不規(guī)則、過快或過慢等癥狀的總稱，通過口服抗心律失常藥物或接受手術(shù)治療，輔以生活方式改善，定期隨診復(fù)查，大多可有效控制病情，長期生存。

流行病學(xué)

隨著我國人口老齡化的進(jìn)展和生活方式的改變，心律失常發(fā)病率快速上升，且呈年輕化和不斷增長的趨勢。

疾病類型

臨床上根據(jù)心律失常的發(fā)生部位、機制及頻率不同，可有不同的分類方法。

按發(fā)生部位：分為室上性（包括竇性、房性、房室交界性）和室性心律失常兩大類；
按發(fā)生機制：分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類；
按發(fā)生的頻率快慢：分為快速型與緩慢型失常兩大類。

臨床上常以心率快慢進(jìn)行分類。

常見的緩慢型心律失常（心率<60次/分）包括：竇性心動過緩、竇性停博、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）。常見的快速型心律失常（心率>100次/分）包括：早搏、竇性心動過速、房性心動過速（心房撲動、心房顫動）、室上性心動過速、室性心動過速（心室撲動、心室顫動）等。

病因

心律失常的主要病因可分為遺傳性和后天獲得性，其中后天獲得性包括生理性因素（如運動、情緒變化等）和病理性因素（如心血管疾病、全身性原因），心臟以外的器官發(fā)生結(jié)構(gòu)或功能改變時亦可誘發(fā)心律失常。

基本病因

引發(fā)心律失常的遺傳性因素多為基因突變。對于無器質(zhì)性心臟病的患者，反復(fù)發(fā)生惡性心律失常甚至猝死，可應(yīng)用基因檢測技術(shù)進(jìn)行風(fēng)險評估，指導(dǎo)治療方案。

引發(fā)心律失常的后天獲得性因素包括生理性因素和病理性因素。

常見生理性因素包括：因運動、情緒變化等引起快速型心律失常，或因睡眠等發(fā)生緩慢型心律失常等。

常見病理性因素可分為以下幾類：

心血管疾?。喊ü谛牟?、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、瓣膜病、心肌病、心肌炎和先天性心臟病等；全身性原因：包括藥物毒性作用、酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)與體液調(diào)節(jié)功能失調(diào)等；其他心外器官功能或結(jié)構(gòu)改變：包括甲狀腺功能亢進(jìn)、腦卒中等。

誘發(fā)因素

胸部手術(shù)（尤其是心臟手術(shù)）、麻醉過程、心導(dǎo)管檢查、各種心臟介入性治療等可誘發(fā)心律失常。

此外，日常生活中也存在著很多誘發(fā)心律失常的因素，例如大量飲酒或咖啡、飲濃茶、情緒激動、大量運動等均可導(dǎo)致正常人發(fā)生快速性心律失常。

癥狀

心律失常的癥狀輕重不一，取決于發(fā)病的類型以及持續(xù)的時間，以及原發(fā)病的嚴(yán)重程度。

典型癥狀包括心悸、乏力等，但很多患者早期常無任何癥狀或癥狀較輕。

典型癥狀

隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，患者發(fā)病早期可有心悸、出汗、乏力、憋氣等癥狀，此時，若心律恢復(fù)正常則無嚴(yán)重不適，若進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致頭暈、黑矇、暈厥，甚至猝死等。

伴隨癥狀

心律失常伴有明顯的外周血流動力學(xué)障礙時，會出現(xiàn)相應(yīng)器官受損的癥狀：

腦：視力模糊、頭暈、黑矇、暈厥等；胃腸道：腹脹、腹痛、腹瀉等；腎：尿頻、尿急、多尿等；肺：胸悶、氣促、呼吸困難等。

就醫(yī)

對于因情緒激動或運動等生理性因素，出現(xiàn)偶發(fā)短暫性心律失常且無相關(guān)癥狀的健康人群，可密切關(guān)注病情變化，癥狀加重時就診。
對于有高危遺傳因素或病理性因素的人群，應(yīng)重視體檢中的心電圖檢查，一旦體檢中出現(xiàn)異常心電圖，需在醫(yī)生指導(dǎo)下做進(jìn)一步檢查。
已經(jīng)出現(xiàn)或疑似出現(xiàn)心律失常癥狀的人群，若癥狀持續(xù)不緩解或發(fā)作頻率高，應(yīng)該盡快就醫(yī)。

診斷流程

醫(yī)生詢問病史發(fā)作誘因和頻率，起止方式，發(fā)作時癥狀；既往是否有類似發(fā)作史，以及家族史；是否有其他基礎(chǔ)疾?。皇欠裼蟹幨返?。體格檢查

聽診心率、心律、心音的變化，進(jìn)行心律失常的初步判斷。

輔助檢查

確診必須要有至少一次心律失常發(fā)作的心電圖記錄，必要時還需要其他特殊檢查（比如超聲心動圖、頭部影像學(xué)檢查、甲狀腺功能等）。

最后，醫(yī)生還會篩查心律失常是否引起了其他并發(fā)癥。

就診科室

心律失常就診科室為心血管內(nèi)科。

相關(guān)檢查

心電圖檢查

診斷心律失常最有效和最常用的方法，對各種心律失常的診斷具有決定性意義。絕大多數(shù)心律失常通過心電圖可作出診斷。

動態(tài)心電圖

反映人體在一晝夜內(nèi)（24h）處于不同狀態(tài)下的心律情況，可提高心律失常的檢出率，并可對心律失常作出準(zhǔn)確的定性和定量分析。

負(fù)荷心電圖

指通過運動或其他方法增加心臟負(fù)荷，使心肌耗氧量增加，提高心律失常的診斷率。常用的方法包括二階梯試驗、踏車試驗及活動平板運動試驗。

食道調(diào)搏

主要用于評估竇房結(jié)的功能，及協(xié)助鑒別室上性心動過速的類型，也可作為治療手段，用于終止經(jīng)藥物治療無效的室上性折返性心動過速。

心臟生理檢查

一種評價心臟電生理功能的精確有創(chuàng)方法，主要用于有癥狀而心電圖、動態(tài)心電圖不能明確診斷的患者。心電生理檢查既能明確診斷，同時還能指導(dǎo)導(dǎo)管消融和藥物治療。

鑒別診斷

心律失常類型的鑒別常需結(jié)合癥狀、體征、心電圖甚至心臟電生理檢查綜合判斷，專業(yè)性較強，建議?？凭驮\由醫(yī)生判斷心律失常的類型。

治療

心律失常合理的治療措施應(yīng)該是綜合性的，不僅包括發(fā)作時治療，還需要根據(jù)患者個體情況控制基礎(chǔ)疾病，改善長期預(yù)后，預(yù)防心臟性猝死。

急性期治療

針對首次出現(xiàn)低血壓或血壓測不到、意識喪失、抽搐、暈厥等癥狀的患者，懷疑存在嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂，可能需要及時搶救，由醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。

一般治療

心理疏導(dǎo)：應(yīng)向患者作解釋病情及診療方案，消除其思想顧慮和悲觀情緒。病因治療：對各種心律失常均應(yīng)積極查找病因及誘因，進(jìn)行針對性治療。

藥物治療

抗心律失常藥物具體分類方法主要沿用Vaughan Williams分類法，此法將藥物分為四類。需要特別提示，抗心律失常藥物專業(yè)性非常高，建議普通人群有所了解即可，切不可脫離心內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)而擅自用藥或擅自調(diào)整用藥。

Ⅰ類

這類藥物具有阻斷心肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的鈉通道而起到膜穩(wěn)定作用。根據(jù)藥物對鈉通道阻滯作用的不同，又分為三個亞類，即Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc。

Ⅰa類：適度阻滯鈉通道，復(fù)活時間常數(shù)1~10s，以延長ERP最為顯著，藥物包括奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等。
Ⅰb類：輕度阻滯鈉通道，復(fù)活時間常數(shù)<1s，降低自律性，藥物包括利多卡因、苯妥英鈉、美西律等。
Ⅰc類：明顯阻滯鈉通道，復(fù)活時間常數(shù)>10s，減慢傳導(dǎo)性的作用最強，藥物包括普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。
Ⅱ類

即β受體阻滯藥，藥物包括普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。

Ⅲ類

延長動作電位時程藥，抑制多種鉀電流，藥物包括胺碘酮、索他洛爾、溴芐銨、依布替利和多非替利等。

Ⅳ類

鈣通道阻滯藥，包括維拉帕米和地爾硫卓等。

手術(shù)治療

心律失常的常見的手術(shù)治療包括導(dǎo)管消融和外科手術(shù)。

導(dǎo)管消融術(shù)

導(dǎo)管消融術(shù)是從頸部或大腿根部進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管置入血管內(nèi)，送達(dá)心臟后，在病變部位釋放能量，消除“病灶”，達(dá)到根治快速性心律失常的目的。該手術(shù)的主要優(yōu)勢包括微創(chuàng)、安全性高、恢復(fù)快等，但存在一定的風(fēng)險，比如可能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、血栓形成、心臟壓塞和局部血管并發(fā)癥等。

外科手術(shù)

對于部分合并其他心臟疾病的心律失?；颊?，藥物治療只能短暫地控制癥狀，只有進(jìn)行相應(yīng)的心臟外科手術(shù)，如心臟搭橋術(shù)、先天性心臟病手術(shù)、瓣膜置換術(shù)等才能根治。

目前，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)治療時間大幅度縮小，且成功率得到較大提高，但仍有一定的局限，主要在于創(chuàng)傷大，且術(shù)后出血和病竇綜合征的發(fā)病率較高。

中醫(yī)治療

該疾病的中醫(yī)治療暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。

其他治療

心臟電復(fù)律

心臟電復(fù)律是終止心動過速十分安全有效的治療措施，在許多情況下可作為首選措施，方便且效率高。適用于各類異位快速心律失常，尤其是藥物治療無效者。臨床上，心房撲動、心房顫動、心室撲動和心室顫動可選此治療方法。

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）

ICD是一種體積較小的植入式醫(yī)療設(shè)備，具有抗心動過速起搏、低能量電轉(zhuǎn)服、高能量電擊及抗心動過緩起搏等功能。針對快速性室性心律失常，ICD能在數(shù)秒內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律；當(dāng)出現(xiàn)緩慢性心律失常，它又可起搏心臟。

經(jīng)ICD治療的患者應(yīng)每1～2個月隨訪一次，6個月后每3～6個月隨訪一次。合理運用ICD可減少猝死的發(fā)生率，延長患者生命。

預(yù)后

一般發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上的心律失常，大多預(yù)后良好。若發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上，但本身不引起明顯血流動力障礙，又不易演變?yōu)閲?yán)重心律失常的，預(yù)后一般尚好。但若存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟疾病，尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者，預(yù)后一般較差。

并發(fā)癥

猝死：可見于各種原因引起的心室撲動、心室顫動。心力衰竭：心房顫動是誘發(fā)心力衰竭重要的因素。其他各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常，也可能誘發(fā)心力衰竭。心肌缺血：各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可能誘發(fā)心肌缺血。血栓栓塞：主要見于房顫患者，以腦梗塞最為常見。還可以導(dǎo)致肢體動脈栓塞（嚴(yán)重者需要截肢）、腸系膜動脈栓塞（腸壞死）、腎動脈栓塞（血尿、腎功能衰竭）等。

日常

心律失常是一組常見病，定期到醫(yī)院檢查，復(fù)查有關(guān)項目，合理調(diào)整用藥。

有基礎(chǔ)心臟病或全身性疾病的人群，應(yīng)配合醫(yī)生盡早進(jìn)行治療。有高危因素的人群，應(yīng)加強心血管危險因素管理，定期體檢進(jìn)行心電圖檢查，必要時完善動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查等。

家庭護(hù)理

患者：參與自我日常生活管理，患者如有煙酒嗜好應(yīng)及時戒煙戒酒；應(yīng)保持充足睡眠和休息；日常飲食應(yīng)避免飽食或攝入刺激性食物（濃茶、咖啡等），保持大便通暢。家屬：需鼓勵患者正常工作和生活，注意勞逸結(jié)合，并督促患者按時按量服藥。日常生活中幫助患者避免誘因，避免刺激患者，為患者創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境，協(xié)助做好家庭護(hù)理。

日常生活管理

休息運動：心律失?；颊邞?yīng)該合理安排工作，注意休息，并適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。飲食：切勿“暴飲暴食”，宜合理攝入蔬菜、水果和新鮮肉類等，避免大量飲酒、飲濃茶、咖啡等。

日常病情監(jiān)測

患者可定時監(jiān)測脈搏，每次測量時間不少于 1分鐘。

特殊注意事項

患者應(yīng)遵醫(yī)囑服藥，用藥（如抗心律失常藥、排鉀利尿劑等）期間若產(chǎn)生不良反應(yīng)時須及時就醫(yī)，不可擅自停藥、調(diào)整用藥，甚至聽信偏方，擅自加藥。

預(yù)防

降低心律失常發(fā)病率，預(yù)防措施包括：

健康的飲食：低鹽、低脂，適當(dāng)攝入水果、蔬菜和堅果。適度的運動：注意休息和適當(dāng)運動。穩(wěn)定的情緒：保持平和穩(wěn)定的情緒，精神放松，不過度緊張。合理的用藥：謹(jǐn)慎使用非處方藥物，遵醫(yī)囑合理用藥。自我監(jiān)測：定時監(jiān)測脈搏。定期體檢。

參考資料

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以上內(nèi)容由馬長生教授參與編審

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