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直腸癌根治手術(shù)四原則

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月19日 00:33

在我國大腸癌是逐年增加的惡性腫瘤之一。就其發(fā)病部位來看約 60% 位于直腸，因為直腸的特殊解剖、生理、病理及生物學特征，其外科治療也具有一定的特殊性。其中的一些問題學者們已取得了共識，但也有一些問題尚存在分歧意見。廣泛開展討論，對統(tǒng)一這些問題的看法，規(guī)范直腸癌的治療有重要意義。

我們認為直腸癌與其他的癌癥一樣，其外科治療應該實施根治術(shù)，而直腸癌的根治術(shù)應該包括以下四方面的問題。

1. 充分切除原發(fā)灶

與其他腫瘤一樣，在進行手術(shù)時必須將其原發(fā)灶徹底切除。由于直腸癌位于狹小的骨盆腔內(nèi)，與前列腺、膀胱（男性）或子宮、陰道相鄰，一旦腫瘤過大、病期較晚時，很容易侵犯這些器官。此時有必要根據(jù)病人的實際情況，盡量選擇聯(lián)合切除，可以獲得良好的療效【1-4】。我院對浸潤其他器官的 27 例直腸癌進行了全盆腔器官切除術(shù)，術(shù)后 5 年生存率達 40.9%【5】。否則僅將原發(fā)灶姑息切除意義不大。另外，由于直腸下連肛管及肛門，如何保肛，如何掌握腫瘤下緣正常腸管的切除范圍，也是一個重要的問題。一個理想的保肛手術(shù)應該具有最小的復發(fā)可能及良好的排控便功能。要想滿足前者，就應該切除足夠的腸管；而欲滿足后者，就應該保持提肛肌等與排便有關(guān)結(jié)構(gòu)的完整性。相反，不考慮這些，僅保持了腸道的連續(xù)性絕非理想的保肛手術(shù)。那么到底腫瘤下緣以下要切除多少正常腸管，才不至于造成術(shù)后吻合口的復發(fā)？許多人的研究表明腫瘤遠端肛管的切除長度是影響復發(fā)的重要因素【6-7】。根據(jù)一些學者的研究，指出直腸癌存在著壁內(nèi)逆向浸潤現(xiàn)象。這些研究均采用直腸腸管及其周圍組織作大切片的方法。20 世紀 70 年代許多學者的研究指出：直腸癌遠端腸管應該切除 5㎝，當時已成為保肛手術(shù)的原則之一。但近年來的研究表明，雖然存在壁內(nèi)逆向浸潤，但是并不多見，而且多發(fā)生在上方淋巴管受阻時，且很少超過 3㎝。因此他們主張遠端腸管切除 3㎝即可【8，9】。我院 80 年代初就對直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤的距離進行了研究，結(jié)果表明僅有 50% 的病人存在逆向浸潤，平均浸潤距離為 2.4㎝，最遠者達 4.4㎝，且逆向浸潤與其病理類型、分化程度及周圍浸潤程度等有關(guān)。因此我們也主張在一般情況下切除 3㎝遠端腸管，特殊類型者（低分化腺癌及粘液腺癌等）仍需達 5㎝【10】，而較早期的病例可以切除 2㎝。這樣才能充分切除原發(fā)灶，不至于造成術(shù)后吻合口的復發(fā)。國內(nèi)也有少數(shù)學者通過詳細的病理學研究指出：對于直腸癌保肛手術(shù)，傳統(tǒng)的 2~3㎝的下切緣是不安全的【11】。如果切除 3㎝后不宜行保肛手術(shù)，則應行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。盡管目前吻合器、特別是雙吻合技術(shù)的廣泛應用，我們也必須遵循這一原則，否則易造成吻合口的復發(fā)，導致保肛手術(shù)的失敗，更談不上生存質(zhì)量。我院曾治療 207 例術(shù)后局部復發(fā)病例，其中 71 例有吻合口復發(fā)，分析其原因多為下切端切除不足所致【12】。所以充分切除原發(fā)灶是直腸癌根治術(shù)時必須遵循的原則。

2. 合理清掃淋巴結(jié)

淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌主要的擴散途徑之一，如淋巴結(jié)清掃不合理，將會影響生存率。80 年代初我院對如何合理手術(shù)治療直腸癌，進行了多方面的研究，其中如何根據(jù)其淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律進行淋巴結(jié)清掃，即行擴大根治術(shù)是我們研究的重點。經(jīng)過 20 余年的工作，完成直腸癌手術(shù) 3000 余例，使其生存率明顯提高，5 年生存率由 80 年代以前的 50% 左右提高到了 65% 左右。但對于是否行擴大根治術(shù)的問題，國內(nèi)的同道們一直在提出異議。尤其近年來腹腔鏡的應用開展，這一爭論日趨激烈。根據(jù)我們的研究結(jié)果，不論是從近期形態(tài)學觀察結(jié)果（上方第 2、3 站轉(zhuǎn)移率為 14% 及 10%，側(cè)方第 3 站轉(zhuǎn)移率亦為 10%），還是從遠期生存率情況（與 80 年代以前的病例相比生存率明顯提高）來看，擴大淋巴結(jié)清掃是必要的。同時我們的觀察結(jié)果還表明，近年來同道們所擔心的擴大根治術(shù)易出現(xiàn)的合并癥（出血多、輸尿管損傷、骶前靜脈出血及盆腔植物神經(jīng)損傷等）除植物神經(jīng)損傷外，均未增加；而植物神經(jīng)損傷造成的排尿及性功能障礙，通過保留盆腔植物神經(jīng)的功能性擴大根治術(shù)得到了一定的改善。所以我們認為擴大根治術(shù)在直腸癌的治療中具有一定的優(yōu)勢，并沒有增加并發(fā)癥，對提高生存率是一理想的手術(shù)【13】。關(guān)于擴大淋巴結(jié)清掃，尤其是側(cè)方清掃的爭論尤其激烈，自從 70 年代 *** 學者提出側(cè)方淋巴結(jié)清掃之后，至今幾乎全 *** 學者主張這一術(shù)式，他們的研究結(jié)果表明側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在 5%～20% 左右【14，15】，認為側(cè)方淋巴結(jié)清掃可明顯提高生存率，尤其是對腹膜返折以下的癌更具有重要意義。與之相反，歐美的學者認為側(cè)方轉(zhuǎn)移率不高，僅在 2% 左右，而且認為側(cè)方轉(zhuǎn)移者往往已發(fā)展為全身性的疾病，屬于晚期，即使清掃淋巴結(jié)，效果也不好。甚至有的學者認為歐美人較肥胖，清掃困難。凡此種種，他們不主張側(cè)方淋巴結(jié)清掃。我院的研究結(jié)果表明：側(cè)方轉(zhuǎn)移率在 10% 左右，主要集中在閉孔及髂內(nèi)淋巴結(jié)；側(cè)方轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在腹膜返折以下的癌，側(cè)方轉(zhuǎn)移與許多臨床病理學因素有關(guān)【16】。上世紀 20 年代 *** 學者、50 年代歐美學者及 70 年代我國王云祥教授的研究結(jié)果均指出：直腸存在壁外的向上、側(cè)、下三方的引流途徑，并指出側(cè)方僅為腹膜返折以下直腸的引流途徑。我們的研究發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)是發(fā)生在腹膜返折以下的直腸癌。進而提出對腹膜返折以下的癌應進行側(cè)方清掃的觀點，避免由于側(cè)方淋巴結(jié)殘留造成的復發(fā)，提高生存率。至 1997 年底為止，我院對 543 例行側(cè)方淋巴清掃，其中 52 例發(fā)生了轉(zhuǎn)移，5 年生存率達 48.1%。根據(jù)我們的經(jīng)驗，側(cè)方淋巴結(jié)清掃的操作并不難，不會增加合并癥，所以我們至今仍然主張對腹膜返折以下的直腸癌進行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。對此國內(nèi)的許多同道們持有極大的興趣，近 10 余年來許多人也進行了這方面的研究，均得到與我們相同的結(jié)論。熊斌【17】等人的研究結(jié)果表明：直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移率為 60%，側(cè)方轉(zhuǎn)移為 6.5%，無淋巴轉(zhuǎn)移者的 5 年生存率為 65%，有淋巴轉(zhuǎn)移者的 5 年生存率為 40% 左右，并指出不應該按淋巴結(jié)是否腫大決定清掃與否，而應該按淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律進行清掃。萬遠廉【18】報告 462 例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 41.8%，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 5.7%，并指出年齡、浸潤深度、大體分型、腫瘤的大小是影響轉(zhuǎn)移的重要因素，應提高對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的認識，建議進行淋巴結(jié)側(cè)方清掃。陳萬源【19】的研究表明 126 例直腸癌中有 83 例轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為 65.8%，側(cè)方轉(zhuǎn)移率為 8.3%，并指出術(shù)中不能準確判定有否轉(zhuǎn)移，主張常規(guī)按區(qū)域進行淋巴結(jié)清掃。李萬浪【20】指出直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移率為 52.8% 側(cè)方轉(zhuǎn)移率為 13.9%，主張對返折以下的直腸癌上方清掃須達第三站，并應同時行側(cè)方清掃。

鑒于目前我國臨床上治療的直腸癌多為進展期的實際情況，對其進行擴大淋巴結(jié)清掃具有積極意義。

3. 直腸系膜全切除術(shù)（TME）

許多學者對直腸癌術(shù)后復發(fā)情況進行了觀察，指出盡管外科醫(yī)生在直腸癌手術(shù)，尤其是實施保肛手術(shù)時，進行了擴大的淋巴結(jié)清掃及足夠的遠端正常腸管的切除，但是其局部復發(fā)率仍然居高不下。這一事實引起了學者們的關(guān)注，為了觀察研究直腸癌術(shù)后的復發(fā)情況，Heald 首先提出了 TME 這一手術(shù)原則，而十幾年前有學者將其引入到我國，從此在國內(nèi)引起了直腸癌外科醫(yī)生的重視及廣泛討論。其中 TME 的真正含義是什么？它與根治術(shù)、保肛手術(shù)的關(guān)系如何？以及如何合理實施等，大家的理解還存在很大的差異。Heald 提出 TME 的初衷是尋找盆腔內(nèi)復發(fā)的證據(jù)，他通過 6 例觀察發(fā)現(xiàn)在直腸周圍數(shù)厘米之外的結(jié)締組織內(nèi)存在著微小的轉(zhuǎn)移灶，從而指出：直腸癌的手術(shù)必須徹底清除周圍的結(jié)締組織，而且其切除的平面應低于腸管本身切除的水平，以減少局部復發(fā)，同時在此基礎上力爭盡量保留肛門【21】。之后在 1986 及 1992 年的文章中也多次強調(diào)了這一點。我們仔細閱讀了截止至 2004 年 Heald 的幾乎所有的關(guān)于這方面的論文，發(fā)現(xiàn)，Heald 的觀點也在不斷地變化，最初的觀點只是指出直腸系膜中存在著擴散的癌細胞，絕非只要進行 TME，所有的直腸癌就都可以保肛了，在他早期的論文中指出：“外科醫(yī)生必須在腫瘤下方腸壁的切除范圍和直腸壺腹保留的長度之間進行權(quán)衡…，通常判斷提肛肌上方保留 2～4㎝的直腸是安全的，使得大多數(shù)吻合口距肛緣的距離為 5～8㎝。”言外之意如吻合后的吻合口低于 5㎝者，則是不安全的，即不該保肛。但是近些年來的論文中多次強調(diào)了 TME，而且提出“要埋葬 Miles 手術(shù)”等，我們認為這似乎不妥。國內(nèi)的一些同道，片面地理解 Heald 的觀點，認為只要進行了 TME 就可以無原則地進行保肛手術(shù)，而忽視了直腸的解剖、生理及其病理學方面的特點，即沒有注意直腸癌術(shù)后的復發(fā)及保肛手術(shù)肛門的功能問題，尤其是雙吻合技術(shù)廣泛應用以來，此種現(xiàn)象日趨嚴重，致使局部復發(fā)屢屢發(fā)生。有的人提出保肛手術(shù)的比例是衡量一個醫(yī)院直腸癌治療水平的標志，甚至主張要取消 Miles 手術(shù)，我們認為這種說法有悖于 Heald 的初衷。

我們認為 TME 是直腸癌外科治療必須遵循的原則之一，按著這一原則進行手術(shù)肯定會降低術(shù)后局部復發(fā)率，事實上多數(shù)學者的研究都證實了這一點【22，23】。這一原則，可分為三方面內(nèi)容：（1）要在骶前筋膜的臟層與壁層之間進行銳性分離。（2）不要損傷骶前筋膜，尤其強調(diào)了不要損傷臟層筋膜的重要性。（3）直腸系膜的切除平面要低于腫瘤下緣 5㎝。我們一方面認為這些原則的應用以及吻合技術(shù)，器具的開發(fā)應用可以明顯提高保肛手術(shù)的比例，但決不應該認為 TME 就是保肛手術(shù)。而另一方面我們認為這一原則的提出也并非新的理論。其要點之一‘要在骶前筋膜的臟層與壁層之間進行銳性分離’，大家都知道，銳性分離是任何癌癥手術(shù)必須遵循的原則，而有過直腸癌手術(shù)經(jīng)驗的人，都了解應該在骶前筋膜的兩層中進行游離，（因其間為疏松的組織）否則，如果僅靠腸壁進行游離的話，不僅操作困難而且極易造成出血。其要點之二“不要損傷骶前筋膜的壁層和臟層，我們覺得，只要在兩層之間進行游離，輕易不會損傷筋膜，反之，如果病變較晚，已經(jīng)侵犯了筋膜，有時則不得不切除部分筋膜，此時無法保證其完整性。如果病變更加嚴重，則無法行根治術(shù)，談保證筋膜的完整性也就失去了意義。其要點之三“直腸系膜的切除平面要低于腫瘤下緣 5㎝”，Heald 等人認為腸壁內(nèi)的浸潤距離遠遠少于系膜內(nèi)的浸潤距離，因此多數(shù)主張切除腫瘤下緣正常腸管 1㎝即可，這樣在行 TME 時將有 4㎝腸管無血供，因此他們常規(guī)做吻合口近端結(jié)腸造口來預防吻合口漏。吻合口近端結(jié)腸造瘺何以能解決吻合口處腸管的血運問題，對此我們沒有經(jīng)驗。對此，我們認為按大多數(shù)學者對直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤距離的研究結(jié)果，下切端切除 3㎝的正常腸管是安全的。這樣在實施 TME 時僅有 2㎝的腸管無血供，如果做吻合手術(shù)，就不會有血供不良，造成吻合口漏的擔心。70 年代以來，*** 多數(shù)學者開展了直腸癌擴大根治手術(shù)，提出直腸周圍結(jié)締組織的清除范圍可分為 ABC 三個范圍【15，24】，而 Heald 提出的 TME 僅僅達到了 A 范圍，而沒有達到 B、C 范圍。80 年代初我院根據(jù)我們的研究結(jié)果提出了擴大根治手術(shù)，其要點之一就是要徹底清除直腸周圍的結(jié)締組織。也遠遠超過了 Heald 提出的 TME 的范圍。可見 TME 并非新的理論，而僅僅強調(diào)了直腸系膜全切除在預防術(shù)后局部復發(fā)中的意義。

4. 保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙

近 20 余年來，由于直腸癌擴大根治術(shù)的開展，使其術(shù)后生存率有所提高，對此學者們已經(jīng)取得了共識。但是由于手術(shù)范圍的擴大，帶來的盆腔植物神經(jīng)損傷所引起的術(shù)后排尿及性功能障礙的發(fā)生率也明顯增多，這已經(jīng)成為困擾直腸癌病人亟待解決的課題。對此，國內(nèi)外許多學者進行了研究，在對盆腔植物神經(jīng)的解剖分布進行仔細的觀察研究的基礎上，開展了保留盆腔植物神經(jīng)的擴大根治術(shù)。我院也于 1988 年開展了這一手術(shù)，因其既進行了淋巴結(jié)的擴大清除，又保存了功能，故我們稱之為功能性擴大根治術(shù)。

我院 1988 年～2003 年共行功能性直腸癌擴大根治術(shù) 136 例，男性 124 例，女性 12 例，年齡在 31 歲～60 歲。Dukes A 期者 58 例、B 期者 46 例、C 期者 32 例。我們的觀察結(jié)果表明，實施保留盆腔植物神經(jīng)的根治術(shù)后，排尿及性功能明顯好轉(zhuǎn)，其中 91% 的病人術(shù)后 3d 內(nèi)拔除導尿管，自行排尿，平均為 60h。殘余尿量僅 28mL，最大尿意尿量為 400mL。術(shù)后性功能情況通過問卷調(diào)查的形式 136 例中有 98 例予以回答，約 62.3% 及 17.2% 的病人可以勃起或部分勃起，約 57.1% 及 19.4% 的病人可以射精及不充分射精。

所以我們認為只要熟悉盆腔植物神經(jīng)的解剖，選擇適當?shù)牟±M行功能性擴大根治術(shù)，是可以改善術(shù)后排尿及性功能的。

關(guān)于對手術(shù)后排尿及性功能障礙的認識始于 *** 學者小林為預防子宮癌術(shù)后排尿障礙的觀察研究，繼之 *** 學者小松原對于直腸癌根治術(shù)后排尿及性功能障礙進行了觀察，提出保留盆腔植物神經(jīng)的手術(shù)，獲得較好的療效。接著佐藤對盆腔植物神經(jīng)進行了詳細的解剖學研究。土屋周二 [25] 等人首先在 *** 推廣了保留植物神經(jīng)的手術(shù)。我國對直腸癌的研究起步較晚，80 年代主要是致力于擴大根治術(shù)、提高療效的研究，使生存率有明顯提高，但逐漸認識到在保證生存期限的前提下應該注意到術(shù)后的生存質(zhì)量及功能恢復問題，相繼開展了保留神經(jīng)的手術(shù)，獲得了較好的療效。

對于功能性擴大根治術(shù)的適應證選擇，最初 *** 學者指出該術(shù)式僅適用于 DukesA、B 期的病人，以后隨著對其解剖學的深入認識及淋巴結(jié)清掃技術(shù)的不斷熟練及鑒于我國直腸癌多偏晚，一些學者指出 Dukes C 期的病人也可以實施該手術(shù)。我們認為只要熟悉了解盆腔植物神經(jīng)的解剖，術(shù)中仔細操作，先保護好神經(jīng)，再進行上方及側(cè)方淋巴結(jié)清掃，不論有無轉(zhuǎn)移，均不至于因保留神經(jīng)而影響根治的徹底性。我們建議把 Dukes C 期的病例也列為該手術(shù)的適應證。

綜上所述，一個理想的直腸癌根治術(shù)應該從其生物學特性、復發(fā)轉(zhuǎn)移規(guī)律及術(shù)后功能的恢復情況，即應從術(shù)后的生存期限及生存質(zhì)量兩方面全面考慮。我們認為應該遵循上述四項原則。其中足夠的腫瘤原發(fā)灶的切除、合理的淋巴結(jié)清掃范圍、直腸系膜全切除是必須遵循的原則，而選擇適當?shù)牟±M行功能性擴大根治術(shù)是盡量遵循的原則。

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