代謝綜合征( MetS)是多重代謝異常聚集的現(xiàn)象，主要包括肥胖、血糖調(diào)節(jié)異常、高血壓和血脂異常。胰島素抵抗可能是其主要的病理生理機(jī)制。孕前存在代謝異常的孕婦孕期發(fā)生妊娠期糖尿病( GDM)的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此MetS可以用采預(yù)測(cè)CDM的發(fā)生。此外，CDM孕婦產(chǎn)后及其子代遠(yuǎn)期患代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)也高于正常妊娠孕婦。

       隨著經(jīng)濟(jì)水平的增長(zhǎng)、生活水平的提高以及飲食習(xí)慣的改變，代謝綜合征(metabolic syndrome,MetS) 已成為影響全球公共衛(wèi)生健康的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。 MetS是以中心性肥胖(central obesity）、糖尿病(diabetes)或糖耐量受損(impaired glucose regulation)、血脂異常，高血壓為主要特征，以胰島素抵抗為共同病理生理基礎(chǔ)，以多種代謝性疾病合并出現(xiàn)為主要特點(diǎn)的一組嚴(yán)重影響健康的臨床癥候群，是引發(fā)心腦血管事件的高危因素，也是死亡和致殘的主要原因。目前妊娠與MetS的關(guān)系日益成為產(chǎn)科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)就妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,CDM)與MetS的相互關(guān)系作一綜述。

1  MetS的定義

人們很早以前就開始探究多種代謝異常合并出現(xiàn)的關(guān)系。上個(gè)世紀(jì)20年代，瑞典I大J科醫(yī)生Kylin發(fā)現(xiàn).高血壓、高血糖和痛風(fēng)在臨床上總是集聚出現(xiàn)，推測(cè)這些疾病可能存在內(nèi)在的病理生理聯(lián)系。1947年， Vague注意到，在2型糖尿病和一些心血管疾病的患者中，一種特殊的肥胖類型，HIJ上肢及軀干肥胖（又稱為男型肥胖）以及代謝性疾病更為常見。隨后人們不斷研究，但是真正的對(duì)這種多重代謝異常的集聚現(xiàn)象開始重視是在1988年Reaven等提出“X綜合征”的定義后。Reaven將其定義為：以胰島素抵抗為中心，伴有血糖、血壓、極低密度脂蛋白(VLDL)升高以及高密度脂蛋白(HDL)的降低。但是，他并未將肥胖作為診斷X綜合征的一個(gè)要點(diǎn)。隨著進(jìn)一步對(duì)代謝性疾病的研究，人們先后以“Reaven綜合征”、“胰島素抵抗綜合征”、“代謝異常綜合征”等名詞來命名這一癥候群。1999年，WHO首次明確了MetS的定義， 即：糖尿病或空腹血糖調(diào)節(jié)受損或糖耐量減低或胰島素抵抗，同時(shí)有下列兩種以上改變：①肥胖：體重指數(shù)(BMI)>30 kg/m2和（或）腰臀比男性>0.9，女性>0. 85；②血脂異常：HDI-C降低，男性<0.9mmol/L，女性<1.0 mmol/L或甘油三脂≥1.7 mmol/L；③血壓升高：> 140/90 mmHg；④微量白蛋白尿：尿白蛋白排泄率≥20μg/min或尿白蛋白與肌酐比≥30 mg/g。同年，歐洲腆島素抵抗研究組( European group for the study of insulin resistance,EGIR)對(duì)WHO這一定義加以修改完善。2001年，美國(guó)國(guó)家膽固醇教育汁劃成人治療組第3次指南( national cholesterol education 大小破口，剖視囊內(nèi)呈分隔狀，其內(nèi)充滿巧克力樣黏液；左卵巢見一直徑100px大小囊腫，未見明顯破口， 其內(nèi)見巧克力樣黏液；雙輸卵管外觀無明顯異常。取小塊肌瘤樣結(jié)節(jié)和右卵巢囊腫送快速冰凍，回示：（子宮）平滑肌瘤；（右卵巢）子宮內(nèi)膜異位囊腫伴黏液腺上皮化生。遂向患者家屬交代病情后行“子宮肌瘤剔除術(shù)+雙卵巢囊腫剝除術(shù)+雙卵巢成形術(shù)”。術(shù)后診斷：①雙卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；②右卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂；③多發(fā)性子官肌瘤。術(shù)后石蠟病理報(bào)告：①（子宮）平滑肌瘤伴變性、鈣化；②（雙卵巢）子宮內(nèi)膜異位囊腫伴陳舊性出血。術(shù)后予止血、支持等治療，術(shù)后第6天痊愈出院。

術(shù)后予醋酸戈舍瑞林3.6mg皮下注射1次／月， 共3月。術(shù)后半年復(fù)查：腹痛癥狀完全消失，CA125 28.4 U／ml，CA199 29.1 U/ml，B超檢查：未見腹水及其他異常。目前患者仍在隨訪中，未見巧克力囊腫復(fù)發(fā)證據(jù)。

program adult treatment panel III, NCEP ATP IIl)也提出了MetS的定義。2004年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)提出了適應(yīng)中國(guó)人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

由此可見，關(guān)于MetS的定義，不同領(lǐng)域的專家觀點(diǎn)不同，幾十年來一直沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。直到2005年4月，由國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(international diabetesfederation，IDF)頒布了MetS的全球統(tǒng)一定義，即以中心性肥胖為核心，同時(shí)伴有下列兩種或兩種以上改變者：①甘油三脂升高：≥1.7 mmol/L;②HDL-C降低：男性<1. 03 mmol/L，女性<1.29 mmol/L;③血壓升高：收縮壓≥130 mmHg，舒張壓≥85 mmHg;④血糖升高：空腹血糖≥5.6 mmol/L，或既往已診斷為2型糖尿病。以上4種改變?cè)?jīng)存在，但曰前已接受相應(yīng)治療后降至正常者亦包括在內(nèi)。其中，中心性肥胖以腰圍為測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，不同種族界值不同，我國(guó)人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：男性腰圍> 2250px，女性>80 cm。其目的在于臨床操作簡(jiǎn)便易行，并有利于更廣泛的尋找MetS 人群，盡早進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，從而遏制糖尿病和心血管疾病的發(fā)生。

根據(jù)2005年IDF的定義，亞洲國(guó)際心血管病合作組( InIer Asia)在我國(guó)通過隨機(jī)抽樣選取了15167例年齡在35—74歲的個(gè)體進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，統(tǒng)汁出我國(guó)MetS患病率為16.5%，其中男性和女性分別為10.O%和23.3%。

2  MetS與妊娠

上述MetS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不適用于孕婦,因?yàn)檎Ｈ焉飼r(shí)許多生理改變本身就有向MetS發(fā)展的傾向，如一定程度的胰島素抵抗、脂肪組織的堆積、高脂血癥以及全身炎癥反應(yīng)的上調(diào)。正常妊娠早期，孕婦空腹血糖和胰島素敏感性稍有降低。隨著妊娠進(jìn)展，抵抗胰島素的激素，如孕激素(progesterone)、雌激素(estro- gen)、人胎盤催乳素(human placental lactogen,HPL）、 皮質(zhì)激素(cortisol）及催乳激素(prolactin)等分泌增加， 胰島素抵抗逐漸增加，到妊娠晚期，最高可達(dá)妊娠早期的2到2.5倍。相應(yīng)的胰島素分泌增多在一定程度上可能是對(duì)胰島素敏感性下降的代償。因此，有些學(xué)者認(rèn)為，正常妊娠是一個(gè)暫時(shí)的MetS過程，并且可以將妊娠作為檢測(cè)機(jī)體對(duì)糖脂代謝調(diào)節(jié)能力的試驗(yàn)。但是， 并非所有孕婦都會(huì)發(fā)展為妊娠誘導(dǎo)的代謝異常狀態(tài)，大約有5%~8%的孕婦將會(huì)發(fā)展為CDM。

GDM是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常。GDM的危險(xiǎn)因素包括既往GDM病史、年齡、產(chǎn)次、家族糖尿病史、高脂血癥以及孕前肥胖等。

3  MetS可以預(yù)測(cè)GDM的發(fā)生

MetS與GDM有一些共同的發(fā)病機(jī)制，如胰島素抵抗、血脂紊亂、廣泛的血管內(nèi)皮細(xì)胞受損和炎癥反應(yīng)等，提示MetS與GDM具有高度的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，孕前BMI過高的孕婦妊娠合并癥的發(fā)生率明顯高于正常者，而肥胖不僅是MetS的重要組成部分，亦是孕期糖代謝紊亂的高危因素。Chu等一項(xiàng)Meta分析指出，孕前超重、肥胖和嚴(yán)重肥胖的孕婦孕期發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)分別是正常孕婦的2倍、4倍和8倍.Hed- derson等在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，根據(jù)基礎(chǔ)血壓將孕婦分為正常( BP<120/80 mmHg)、先兆高血壓(120~ 139/80~ 89mmHg)和高血壓(≥140/90 mmHg) 3組，隨訪至孕晚期后發(fā)現(xiàn)，孕前先兆高血壓組和高血壓組孕期發(fā)生CDM的風(fēng)險(xiǎn)較正常組分別增加了56% 和100%。因此，孕前及孕早期的超重或肥胖及高血壓，可以一定程度上預(yù)測(cè)CDM的發(fā)生。

Chatzi等的一項(xiàng)火樣本前瞻性隊(duì)列研究中，納入研究對(duì)象1765例，追蹤至分娩孕婦1317例，排除多胎、早孕流產(chǎn)、死產(chǎn)、既往(mM或糖尿病病史后，最終對(duì)508例孕婦進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，孕早期(平均孕周11 周）診斷為MetS的孕婦，孕中晚期發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)是正常孕婦的3.17倍，其中，早孕期空腹血糖≥ 5.6mmol/L與GDM的相關(guān)性最強(qiáng)，其OR為4.92，同時(shí)，Chatzi還制定了“代謝評(píng)分”，旨在通過篩查孕早期或孕前孕婦的代謝相關(guān)情況，預(yù)測(cè)其在孕期發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)。

 4 GDM孕婦遠(yuǎn)期MetS及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加

GDM患者高血糖造成血管內(nèi)皮功能受損，即使妊娠結(jié)束后，一些代謝紊亂因子仍持續(xù)存在，這也預(yù)示著未來代謝性疾病和心血管事件的高發(fā)生率。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)2011年發(fā)布的女性心臟病防治指南首次明確將GDM病史列為女性心血管疾病的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，約有18%~50%的CDM孕婦妊娠結(jié)束后將發(fā)展為2型糖尿病，而2型糖尿病是公認(rèn)的心腦血管事件的重要危險(xiǎn)因素之一。即使那些產(chǎn)后血糖恢復(fù)正常的CDM孕婦，其血脂水平、血壓及血管功能方面仍存在差異，Edalat等通過對(duì)144例距上次分娩時(shí)間為2~3年的孕婦回顧性研究發(fā)現(xiàn)，既往GDM病史的孕婦，產(chǎn)后2~3年發(fā)生MetS 的風(fēng)險(xiǎn)是正常孕婦的3倍以上，同時(shí)，其C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、低密度脂蛋白(LDL-C) 及胰島素抵抗指數(shù)( HOMA-IR)的水平均也高于正常人群，而這些因素已被證明是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lopez-Tinoco等發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦妊娠結(jié)束后，體內(nèi)的促炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α(TNF-)、瘦素( leptin)等相比正常孕婦仍持續(xù)在較高水平，而抗炎因子，如脂聯(lián)素(adiponectin)則相對(duì)較低。Akinci等通過一項(xiàng)為期40個(gè)月的前瞻性研究后指出，可將孕期糖尿病的篩查作為產(chǎn)后發(fā)生MetS的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，盡早對(duì)這部分孕婦進(jìn)行干預(yù)，可以減少其日后發(fā)生代謝相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。最近的一項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，CDM孕婦的血管內(nèi)皮組細(xì)胞(circulating  progenitorcells)較正常孕婦減少，提示孕期血糖代謝異常造成孕婦血管內(nèi)皮功能受損，可能導(dǎo)致日后相關(guān)疾病的發(fā)生。

5 GDM孕婦子代遠(yuǎn)期代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加

早在1995年，Barker就提出“成年疾病胚胎起源”病因假設(shè)學(xué)說，他認(rèn)為，胎兒在子宮內(nèi)高血糖環(huán)鏡的“孕期編程”作用，是造成新生兒及青少年肥胖、胰島素抵抗及高血壓的重要因素。Tsadok等對(duì)293例GDM孕婦新生兒和59499例正常新生兒進(jìn)行了17年的隨訪觀察后發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦子代血壓較正常孕婦子代更高，校正了新生兒出生體重及兒童期體重后兩者間的差異仍然有意義。Dabelea等在印度人群中進(jìn)行的一項(xiàng)研究，納入產(chǎn)次為2次以上且至少有1次正常妊娠、1次GDM妊娠的孕婦及其子代，他發(fā)現(xiàn)，GDM妊娠的子代中，2型糖尿病的發(fā)生率是正常妊娠子代的3.7倍，其平均BMI較正常高2.6kg/m2。Clausen等的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)24年的隊(duì)列研究證實(shí)，GDM孕婦的子代成年期發(fā)生肥胖(BMI≥25 kg/m2)和MetS的風(fēng)險(xiǎn)分別是正常孕婦子代的2倍和4倍。以上結(jié)果均表明，CDM導(dǎo)致的高血糖影響官內(nèi)胎兒的代謝，導(dǎo)致子代發(fā)生肥胖及MetS的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此，有人也把GDM叫做“妊娠傳播(gestational trans-mission)”的糖尿病，目前最受認(rèn)可的兩個(gè)病理生理學(xué)機(jī)制是生命早期編程和表觀遺傳機(jī)制，但僅限于動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)，尚缺乏人體研究的依據(jù)。

6 GDM與MetS的相關(guān)性

GDM不能看做MetS的一類，但兩者密切相關(guān)。如前所述，GDM患者除了高血糖、胰島素抵抗的主要特征外，還多伴有高脂血癥、肥胖等特點(diǎn)，而這些異常正是MetS的重要組成部分和診斷條件。

目前大部分觀點(diǎn)認(rèn)為：胰島素抵抗是MetS的根本原因，而GDM患者正是因?yàn)橐葝u素分泌不能滿足孕期胰島素抵抗才導(dǎo)致空腹和餐后血糖增高。些脂源性激素，如瘦素、脂聯(lián)素等，可能對(duì)胰島素抵抗產(chǎn)生不同程度的作用。瘦素可抑制胰島素分泌，并對(duì)胰島素的多種代謝有拮抗作用，相反，脂聯(lián)素通過與其受體結(jié)合，發(fā)揮抗炎、抗胰島素抵抗及抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。在GDM及MetS等存在胰島素抵抗的疾病中瘦素水平明顯增高，同時(shí)脂聯(lián)素水平降低。

    研究顯示，低級(jí)別慢性亞臨床炎癥是GDM、2型糖尿病及MetS的共同發(fā)病機(jī)制，也是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一。GDM孕婦及MetS人群中的血清炎癥因子如CRP、IL-6、TNF-α、IL-8等較正常人群高，并且當(dāng)符合MetS診斷標(biāo)準(zhǔn)的條件越多時(shí)，炎癥因子水平越高。炎癥因子通過多種信號(hào)途徑，引起體內(nèi)代謝絮亂，如抑制內(nèi)皮型一氧化氮合酶( eNOS)的活性，造成血管內(nèi)皮功能紊亂，引起血壓升高；促進(jìn)脂肪分解，導(dǎo)致肝糖產(chǎn)生增加，減弱胰島素對(duì)脂肪酸的作用，導(dǎo)斂糖脂代謝異常；誘導(dǎo)單核細(xì)胞大量表達(dá)組織因子，激活凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成等。此外，GDM孕婦的其他病理生理特點(diǎn)，如血脂異常、肥胖等均是發(fā)生MetS的易感因素。

    然而，盡管IDF頒布了全球統(tǒng)一的MetS定義，但是孕期由于孕婦獨(dú)特的生理性改變，以往的MetS診斷標(biāo)準(zhǔn)可能并不適合，因此，我國(guó)亦有學(xué)者提出了妊娠期MetS(gestational metabolic syndrome,GMS)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議具備以下3項(xiàng)及以上者診斷為GMS：①孕前BMI≥25 kg/m2;②血壓≥140/90 mmHg；③GDM；④TG≥3.23 mmol/L。根據(jù)此診斷標(biāo)準(zhǔn)，GMS在GDM人群中的患病率為I3.6%。由此可見，合并GMS的GDM孕婦，具備了更多遠(yuǎn)期心血管疾病和代謝性疾病的危險(xiǎn)因素，提示我們?cè)谂R床管理過程中，不僅要重視GDM的管理，更要盡早識(shí)別GMS，篩簾查其相關(guān)因素，控制血糖的同時(shí)也要注重調(diào)整脂代謝異常及控制血壓，具體措施包括孕婦健康教育、孕期體重與營(yíng)養(yǎng)管理、血壓與血糖的H我監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)和藥物治療等方法，并在產(chǎn)后對(duì)這些女性及其子代進(jìn)行長(zhǎng)期密切隨訪，以最大程度的實(shí)現(xiàn)孕期母嬰安全與遠(yuǎn)期母子的健康。

參考文獻(xiàn) :略

來源：實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2014年3月第30卷第3期

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