醫(yī)改出發(fā)點(diǎn)是提升全民健康水平，健康水平提升必然導(dǎo)致患者減少，而在當(dāng)前激勵(lì)機(jī)制下患者減少則醫(yī)務(wù)人員收入會(huì)降低，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有動(dòng)力去管健康。

因此要建立一種全新的激勵(lì)機(jī)制，讓醫(yī)務(wù)人員能從全民健康水平提升中獲得比治病更多的收益，其路徑就是全面推進(jìn)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。

本文將從宏觀角度闡述中國(guó)醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)新思路，致力打造以提升全民健康水平為目標(biāo)，服務(wù)網(wǎng)格化的新時(shí)代健康保障體系，該設(shè)計(jì)有三大優(yōu)點(diǎn)：

服務(wù)網(wǎng)格化：居民人人都有自己的家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生，醫(yī)生人人都有自己特定的服務(wù)人群；

醫(yī)療公益化：醫(yī)生薪酬主要與服務(wù)人群的健康水平掛鉤，與醫(yī)療業(yè)務(wù)量逐漸脫鉤；

縱向聯(lián)動(dòng)化：醫(yī)聯(lián)體縱向緊密整合，省市縣鄉(xiāng)村五級(jí)聯(lián)動(dòng)，基層首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)。

一、新型健康保障體系框架-整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

要解決醫(yī)療體系碎片化與分級(jí)診療體系坍塌難題，建立以健康為中心的新型健康保障體系，必須大力發(fā)展緊密型醫(yī)聯(lián)體，具體做法如下：

（一）醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化

1、醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)架構(gòu)

縣域醫(yī)共體?？h域以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，整合鄉(xiāng)、村公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組建1-2個(gè)緊密型醫(yī)共體，50萬(wàn)人口以下縣域只組建一個(gè)醫(yī)共體，50萬(wàn)人口以上可組建兩個(gè)醫(yī)共體。

城市醫(yī)療集團(tuán)。在地級(jí)市的城區(qū)，以市級(jí)醫(yī)院為龍頭，整合城區(qū)二級(jí)以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組建2-3個(gè)城區(qū)緊密型醫(yī)聯(lián)體--城市醫(yī)療集團(tuán)。

城市醫(yī)療集團(tuán)與縣域醫(yī)共體網(wǎng)格化，可將全人群納入到健康管護(hù)體系之中，讓每一位居民都擁有為自己健康盡責(zé)的醫(yī)療組織。

2、醫(yī)聯(lián)體縱向整合

為提升醫(yī)療服務(wù)能力，各市級(jí)醫(yī)院除了牽頭組建城區(qū)醫(yī)聯(lián)體，還要縱向整合轄下的縣域醫(yī)共體，實(shí)現(xiàn)定向轉(zhuǎn)診與幫扶。

省級(jí)大三甲醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療中心，不作為醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)架構(gòu)，只負(fù)責(zé)與省轄下的市級(jí)醫(yī)療集團(tuán)建立上下聯(lián)動(dòng)的合作關(guān)系，參與市縣的醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格。

通過(guò)縱向整合，實(shí)現(xiàn)每一家省、市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)都擁有各自的服務(wù)區(qū)域與服務(wù)人群，減小同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的橫向競(jìng)爭(zhēng)；再通過(guò)下文所述醫(yī)生薪酬改革，逐步推行固定工資制度，減小醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向競(jìng)爭(zhēng)。通過(guò)劃定服務(wù)人群，削弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)橫向與縱向競(jìng)爭(zhēng)，才能促進(jìn)醫(yī)療逐步回歸合理，從而全面提升衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的使用效率。

（二）服務(wù)人群劃分

在醫(yī)聯(lián)體組建中，服務(wù)人口意味著穩(wěn)定的患者來(lái)源，充足的醫(yī)保資金與公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)打包，因此一定要保證各牽頭醫(yī)院的既得利益，否則后續(xù)整合很難完成。服務(wù)人口劃分的依據(jù)就是服務(wù)指數(shù)，其參照兩個(gè)指標(biāo)：診療人次與醫(yī)療總收入，兩者各占50%權(quán)重。

用服務(wù)指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)牽頭的市級(jí)或縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力，按照服務(wù)指數(shù)比值來(lái)劃分服務(wù)人口，以行政區(qū)劃為基礎(chǔ)，劃分各牽頭醫(yī)院所在醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)范圍。為后續(xù)醫(yī)療資源整合與服務(wù)推進(jìn)方便，盡可能以行政區(qū)劃為基礎(chǔ)，而寧可在服務(wù)人口上稍作折中。

比如：某地級(jí)市，兩家市級(jí)醫(yī)院服務(wù)指數(shù)分別占比60%、40%，則服務(wù)人口就按6：4劃分。縣域如果人口50萬(wàn)以下，就只成立一家醫(yī)共體；如果人口超過(guò)50萬(wàn)，就參照服務(wù)指數(shù)來(lái)劃分。在縱向整合中也遵循同樣的原則，根據(jù)省級(jí)或市級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力，向下劃分輻射區(qū)域范圍與服務(wù)人口。

（三）健康服務(wù)網(wǎng)格化

1、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)網(wǎng)格化

健全初級(jí)衛(wèi)生保健體系，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）、村（街道）一體化。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）平均劃分服務(wù)人口組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，保證每個(gè)團(tuán)隊(duì)有2名以上的家庭醫(yī)生，以確保服務(wù)的連續(xù)性。

將公衛(wèi)、護(hù)理、后勤、醫(yī)技等人員按崗位平均分配到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中去，盡可能確保每個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)中都包含有家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、婦幼保健、計(jì)劃免疫等崗位人員，形成合力真正提供團(tuán)隊(duì)式服務(wù)，為后續(xù)以團(tuán)隊(duì)為對(duì)象的健康績(jī)效的考核與發(fā)放奠定組織基礎(chǔ)。村醫(yī)按照行政區(qū)劃納入分包的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中去，待遇參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院聘用人員，真正實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)聘村用。

2、?？漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)網(wǎng)格化

這是本人比較新穎的觀點(diǎn)，主要出發(fā)點(diǎn)是專科醫(yī)生之間惡性競(jìng)爭(zhēng)，會(huì)導(dǎo)致小病大治過(guò)度醫(yī)療，所以要在逐級(jí)轉(zhuǎn)診的思路下，給每個(gè)?？漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)劃分服務(wù)范圍。

以牽頭的市級(jí)或縣級(jí)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療組為專科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，按照人口平均劃分各團(tuán)隊(duì)的服務(wù)范圍，并與相應(yīng)區(qū)域的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共同組建全科-?？坡?lián)合服務(wù)團(tuán)隊(duì)，暢通上下轉(zhuǎn)診渠道。

比如：某縣醫(yī)院泌尿科有兩個(gè)醫(yī)療組，那么就按服務(wù)人口平均劃分服務(wù)范圍，各組與相應(yīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建立一對(duì)一聯(lián)系，讓各組擁有穩(wěn)定、均等的病源，減小乃至杜絕橫向競(jìng)爭(zhēng)。

二、新型健康保障體系杠桿-健康保險(xiǎn)體系

要讓醫(yī)務(wù)人員能從促健康而不只是治疾病中得紅利，醫(yī)療保險(xiǎn)就不能只用于支付醫(yī)療費(fèi)用，不能只按服務(wù)項(xiàng)目支付，而要轉(zhuǎn)變?yōu)榻】当ｋU(xiǎn)，為此必須做到兩點(diǎn)：

1、支付方式改革

要讓醫(yī)務(wù)人員全心全意促健康，必須將醫(yī)保資金總額按人頭打包給緊密型醫(yī)聯(lián)體，實(shí)行結(jié)余留用、超支不補(bǔ)的激勵(lì)約束機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)合理醫(yī)療與加強(qiáng)健康管護(hù)兩條路徑來(lái)節(jié)約醫(yī)療支出，擴(kuò)大醫(yī)保結(jié)余，在彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員因患者減少帶來(lái)的收入降低的同時(shí)，還能源源不斷獲得待遇提升的健康紅利。

因?yàn)獒t(yī)聯(lián)體已經(jīng)網(wǎng)格化覆蓋全人群，所以醫(yī)保資金將全額打包給城區(qū)醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體，這意味著醫(yī)保資金將作為市級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)保底的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)。省級(jí)及以上醫(yī)院，由財(cái)政重點(diǎn)保障，退出醫(yī)保蛋糕競(jìng)爭(zhēng)，減輕對(duì)基層的虹吸效應(yīng)，逐漸回歸收治疑難重癥的本途。

醫(yī)保資金向醫(yī)聯(lián)體整體打包還不夠，需要在醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)格化基礎(chǔ)上二次打包給家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，結(jié)余的醫(yī)保資金作為家庭醫(yī)生-?？漆t(yī)生聯(lián)合服務(wù)團(tuán)隊(duì)的健康績(jī)效（后文詳述）。為規(guī)范醫(yī)療行為，落實(shí)控費(fèi)責(zé)任，還需同步推進(jìn)按病組付費(fèi)（DRGs付費(fèi)）。

因?yàn)榧彝メt(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約對(duì)象有限，導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，在醫(yī)保資金二次打包給家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)時(shí)，在改革初期大病保險(xiǎn)的醫(yī)保支出仍由醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)籌支付，不納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)保資金包干，以排除偶發(fā)大病造成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)保超支。為鼓勵(lì)家庭醫(yī)生加大疾病篩查力度，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)篩查出疾病而增加的醫(yī)療支出暫不從醫(yī)保資金打包中扣除，防止家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為追求醫(yī)保結(jié)余而不愿做疾病篩查。等到居民健康管理工作全面鋪開(kāi)走上正軌，大病保險(xiǎn)、健康篩查醫(yī)療支出，一并納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)包干資金，引導(dǎo)各團(tuán)隊(duì)將大健康落到實(shí)處。

2、擴(kuò)大支付范圍

現(xiàn)在對(duì)于醫(yī)保資金打包給醫(yī)聯(lián)體尚有法理上的質(zhì)疑，理由是醫(yī)保資金只能支付醫(yī)療費(fèi)用，怎能用于發(fā)放醫(yī)務(wù)人員薪酬，這是典型的思維固化惡果。

醫(yī)保資金打包給醫(yī)聯(lián)體節(jié)余留用，并不只是用來(lái)發(fā)醫(yī)務(wù)人員工資，而是用于支付健康促進(jìn)費(fèi)用，其中包括醫(yī)務(wù)人員人力成本，所以才被誤解為將醫(yī)保資金用于發(fā)醫(yī)務(wù)人員工資。

醫(yī)療模式要轉(zhuǎn)變?yōu)榻】的Ｊ?，需要醫(yī)務(wù)人員改變現(xiàn)在坐等患者上門尋求醫(yī)療服務(wù)的被動(dòng)方式，將更多精力用于面向服務(wù)人群提供主動(dòng)的健康教育、健康促進(jìn)與健康管理服務(wù)。

比如：疾病早篩離不開(kāi)健康體檢，健康體檢需要人力與耗材成本，這就應(yīng)該由醫(yī)保買單，從醫(yī)保結(jié)余中支出，既讓醫(yī)務(wù)人員勞有所得，又使醫(yī)保資金效用最大化。

如果醫(yī)保資金只能用于支付醫(yī)療費(fèi)用，只會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做大醫(yī)療蛋糕，期望老百姓多得病、早得病，這悖于醫(yī)療公益的內(nèi)在要求。

三、健康保障體系基石-醫(yī)生薪酬制度

居民健康提升得依靠醫(yī)務(wù)人員，保證醫(yī)務(wù)人員不因居民健康提升患者減少導(dǎo)致收入降低是新時(shí)代健康保障體系有效運(yùn)行的基石，出路就在于醫(yī)生薪酬制度改革，推行健康績(jī)效工資制度，具體內(nèi)容如下：

1、省級(jí)醫(yī)院

省級(jí)醫(yī)院不在醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化之內(nèi)，不能享受醫(yī)保資金積余的紅利，所以得由財(cái)政保障醫(yī)務(wù)人員較高的工資收入，實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理，工資模式則完全實(shí)行固定工資制（年薪制），與業(yè)務(wù)量完全脫鉤。

財(cái)政保障省級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工資的可行性在于：一是省級(jí)醫(yī)院數(shù)量有限，財(cái)政保障壓力較??；二是患者就醫(yī)慣性形成，省級(jí)醫(yī)院實(shí)行固定工資制后醫(yī)療收入不會(huì)下降太快；三是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，提高疑難重癥收治效益。

省級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工資由兩部分組成：基礎(chǔ)年薪與健康績(jī)效。

基礎(chǔ)年薪：取當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資3-5倍作為工資基數(shù)，參照歷年實(shí)際工資收入，根據(jù)崗位、職稱、工齡等制定基礎(chǔ)年薪標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等作為考核依據(jù)，采取按月預(yù)發(fā)，年終考核后決算的方式發(fā)放。

健康績(jī)效：主要來(lái)自于對(duì)基層幫扶的收入，鼓勵(lì)業(yè)務(wù)能力突出的專家下沉到所在醫(yī)院包干的地級(jí)市開(kāi)展帶教坐診、手術(shù)指導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)控等服務(wù)，由受幫扶醫(yī)聯(lián)體支付相應(yīng)健康績(jī)效，讓專家走穴合法化、陽(yáng)光化，最大化利用尖端的專家資源，而市級(jí)以下醫(yī)院也因?yàn)榇蟛〔怀鍪卸?jié)約更多醫(yī)療支出，讓患者能在家門口享受高水平醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)多方共贏。這會(huì)產(chǎn)生一種導(dǎo)向，省級(jí)專家會(huì)主動(dòng)分流輕癥患者回當(dāng)?shù)刂委?，專家?huì)同時(shí)隨著患者一起下沉。

2、市級(jí)或縣級(jí)醫(yī)院

市級(jí)或縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬也分為基礎(chǔ)薪酬與健康績(jī)效兩部分，與省級(jí)醫(yī)院完全實(shí)行固定工資不同，市級(jí)或縣級(jí)醫(yī)院與業(yè)務(wù)量掛鉤的績(jī)效工資暫時(shí)予以保留，形成省級(jí)-市級(jí)-縣級(jí)激勵(lì)力度階梯，鼓勵(lì)醫(yī)生接診由上級(jí)醫(yī)院分流下來(lái)的輕癥患者。

（1）基礎(chǔ)薪酬：按事業(yè)單位工資制度保留下來(lái)的基本工資，約占比30%。

（2）健康績(jī)效：包括三個(gè)部分。

醫(yī)療績(jī)效：跟業(yè)務(wù)量掛鉤的績(jī)效工資，發(fā)放辦法按現(xiàn)行績(jī)效制度執(zhí)行，發(fā)放金額壓縮一半，占工資總額比重由當(dāng)前60%降為30%左右，因此而節(jié)約的年終收支結(jié)余按崗位系數(shù)平均發(fā)放（崗位系數(shù)見(jiàn)后文），以提高固定工資比重，縮小收入差距，減小激勵(lì)力度；

幫扶績(jī)效：對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶績(jī)效，由下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付；

醫(yī)保積余：醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)格化，每個(gè)?？漆t(yī)生都被納入了家庭醫(yī)生-?？漆t(yī)生聯(lián)合團(tuán)隊(duì)，聯(lián)合團(tuán)隊(duì)結(jié)余的醫(yī)保資金按比例在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與?？漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)中分配，?？茍F(tuán)隊(duì)內(nèi)部二次分配作為專科醫(yī)生健康績(jī)效。

注：（1）醫(yī)保結(jié)余在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分配方法：

縣級(jí)（或市級(jí)）牽頭醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）按醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)量比例分配醫(yī)保結(jié)余資金，村醫(yī)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一計(jì)算。

舉例：某縣域醫(yī)共體，縣級(jí)牽頭醫(yī)院共有醫(yī)療技術(shù)人員1000人，鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有500人，則縣（?？茍F(tuán)隊(duì)）、鄉(xiāng)（全科團(tuán)隊(duì)）兩級(jí)醫(yī)保資金分配比例為2：1。其中，某個(gè)家庭醫(yī)生-?？漆t(yī)生聯(lián)合服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約人群共節(jié)約醫(yī)保資金60萬(wàn)元，則牽頭醫(yī)院專科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分得40萬(wàn)元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分得20萬(wàn)元。

（2）?？漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部健康績(jī)效分配辦法

專科醫(yī)生健康績(jī)效=崗位系數(shù)占醫(yī)療組總系數(shù)比例×?？漆t(yī)療組健康績(jī)效

?？漆t(yī)療組健康績(jī)效=該組接收轉(zhuǎn)診人次×每轉(zhuǎn)診人次績(jī)效值

每轉(zhuǎn)診人次績(jī)效值=?？漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)保結(jié)余總額÷?？茍F(tuán)隊(duì)總轉(zhuǎn)診人次

<崗位系數(shù)>:根據(jù)職稱等級(jí)，確定團(tuán)隊(duì)每一位成員崗位系數(shù)，具體可參照三明薪酬改革，根據(jù)年薪標(biāo)準(zhǔn)倒推崗位系數(shù)：

主任醫(yī)師 3.0、副主任醫(yī)師 2.5、主治醫(yī)師 2.0、住院醫(yī)師 1.5、鄉(xiāng)村醫(yī)生1.0；技師、藥師類系數(shù)年薪按照同級(jí)別醫(yī)師 80%核定；護(hù)師類系數(shù)按照同級(jí)別醫(yī)師類 70%核定；行政后勤人員系數(shù)按照醫(yī)師類平均系數(shù)的 40%核定；

<設(shè)計(jì)目的>:跟轉(zhuǎn)診人次掛鉤是體現(xiàn)多勞多得，也為調(diào)動(dòng)?？漆t(yī)生接收基層轉(zhuǎn)診的積極性。因?yàn)閷？茍F(tuán)隊(duì)包含牽頭醫(yī)院所有?？?，各?？瓢l(fā)病率有較大差異，比如內(nèi)分泌、心血管?？?，由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者必然多于眼科、骨科等?？?，平時(shí)承擔(dān)的健康指導(dǎo)任務(wù)也重，應(yīng)該分得更多健康績(jī)效。各專科都以醫(yī)療組為單位提供服務(wù)，醫(yī)療組內(nèi)部不再細(xì)算勞動(dòng)量，而以崗位系數(shù)來(lái)分配。

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員薪酬也分為基礎(chǔ)薪酬與健康績(jī)效兩部分，與市級(jí)或縣級(jí)醫(yī)院一樣，與業(yè)務(wù)量掛鉤的績(jī)效工資仍予以保留，以提升基層醫(yī)務(wù)人員積極性，將常見(jiàn)病、多發(fā)病留在基層首診。

（1）基礎(chǔ)薪酬：按事業(yè)單位工資制度保留下來(lái)的基本工資。

（2）健康績(jī)效：包括三個(gè)部分。

醫(yī)療績(jī)效：跟業(yè)務(wù)量掛鉤的績(jī)效工資，比重適當(dāng)提高，保持在50%左右，加大激勵(lì)力度，留住患者；

醫(yī)保積余：所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所獲得的醫(yī)保積余資金；

公衛(wèi)績(jī)效：所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按服務(wù)人頭獲得的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。

注：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部健康績(jī)效分配辦法

團(tuán)隊(duì)成員健康績(jī)效額=該成員崗位系數(shù)×每系數(shù)健康績(jī)效金額

每系數(shù)健康績(jī)效金額=團(tuán)隊(duì)總健康績(jī)效金額÷團(tuán)隊(duì)總崗位系數(shù)

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)健康績(jī)效總額包括：醫(yī)保資金積余分配與公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)兩部分，崗位系數(shù)參照?？漆t(yī)生。

四、幾個(gè)關(guān)鍵配套措施

1、全面實(shí)施藥品耗材集中采購(gòu)

擴(kuò)大集采范圍，實(shí)現(xiàn)常用藥品與耗材品種全覆蓋，擠壓藥品耗材價(jià)格水分，通過(guò)醫(yī)保資金打包轉(zhuǎn)化為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康績(jī)效，讓公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬陽(yáng)光化，最終讓藥品回扣退出歷史舞臺(tái)，斬?cái)嗨幤坊乜蹖?duì)醫(yī)務(wù)人員追求診療量的錯(cuò)誤激勵(lì)。

2、持續(xù)深化醫(yī)生薪酬制度改革

上文中，除了省級(jí)醫(yī)院全面實(shí)施固定工資的年薪制，省級(jí)以下醫(yī)院仍保留了跟業(yè)務(wù)量掛鉤的醫(yī)療績(jī)效，目的有三個(gè)：一是減少改革阻力，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡；二是避免醫(yī)療體系由過(guò)度醫(yī)療迅速轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療不足；三是越往基層醫(yī)療績(jī)效越大，醫(yī)生積極性由下而上逐漸減弱，引導(dǎo)患者自上而下逐級(jí)分流，最終實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

當(dāng)家庭醫(yī)生能夠通過(guò)主動(dòng)服務(wù)，與簽約居民建立牢固、互信的合作關(guān)系，患者基層首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的就醫(yī)習(xí)慣養(yǎng)成；同時(shí)，?？漆t(yī)生與家庭醫(yī)生建立起緊密的合作關(guān)系，嚴(yán)格按照網(wǎng)格化體系劃分的服務(wù)范圍提供主動(dòng)服務(wù)而不逾界，醫(yī)療服務(wù)不再是醫(yī)生創(chuàng)收的手段，而成為向特定服務(wù)人群提供的一項(xiàng)健康服務(wù)，此時(shí)就可以全面推行固定工資制，徹底廢除與業(yè)務(wù)量掛鉤的醫(yī)療績(jī)效，完全由與居民健康水平掛鉤的醫(yī)保結(jié)余作為健康績(jī)效來(lái)激勵(lì)，醫(yī)療才能真正回歸合理與公益。

3、采取綜合措施避免醫(yī)療服務(wù)不足

按人頭支付最大的弊端就是醫(yī)療不足，尤其在醫(yī)生薪酬與業(yè)務(wù)量完全脫鉤之后，此時(shí)必須通過(guò)以下措施來(lái)防范：

錢隨人走：簽約居民對(duì)服務(wù)不滿意，可以在下一個(gè)簽約年度，選擇不同的醫(yī)聯(lián)體或同一醫(yī)聯(lián)體不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為健康管護(hù)主體，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)與醫(yī)保資金人頭費(fèi)相應(yīng)轉(zhuǎn)移，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)改善。

自由就醫(yī)：與國(guó)外醫(yī)院不設(shè)普通門診只接收轉(zhuǎn)診不同，中國(guó)醫(yī)院都自設(shè)門診，老百姓可以自由就醫(yī)，這本身就是防范醫(yī)療不足的有效手段。醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)格化只是鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)服務(wù)，建立與簽約對(duì)象牢固的服務(wù)關(guān)系，引導(dǎo)患者逐級(jí)轉(zhuǎn)診而非強(qiáng)制轉(zhuǎn)診。

資格處罰：通過(guò)調(diào)查簽約居民的滿意度，對(duì)服務(wù)不佳且不加改正的醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消其參與健康管護(hù)的資質(zhì)，剔除出網(wǎng)格之外，失去獲得健康績(jī)效的資格。

綜合考評(píng)：為防止醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)一味追求醫(yī)保資金積余增長(zhǎng)，將住院醫(yī)療費(fèi)用分解到門診讓患者自付，將人均醫(yī)療支出、人均自付醫(yī)療費(fèi)用、每百人就醫(yī)次數(shù)等作為健康績(jī)效的考核指標(biāo)，借助信息化手段將社區(qū)藥房的零售費(fèi)用納入醫(yī)療費(fèi)用支出統(tǒng)一計(jì)算，堵住讓患者自購(gòu)藥品節(jié)約支出的漏洞。

適度競(jìng)爭(zhēng)：民營(yíng)醫(yī)院根據(jù)自愿原則，可以選擇參與或者牽頭組建醫(yī)聯(lián)體，也可以與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯(cuò)位發(fā)展，以開(kāi)展高水平特需服務(wù)為方向，滿足群眾多樣化的就醫(yī)需求，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)公立醫(yī)院改善服務(wù)。

4、信息化系統(tǒng)支撐

從簽約人群管理，上下轉(zhuǎn)診開(kāi)展，到醫(yī)保結(jié)余、人均醫(yī)療支出、人均自付費(fèi)用計(jì)算，都離不開(kāi)信息化系統(tǒng)支撐，一定要打破信息孤島，實(shí)行全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，讓家庭醫(yī)生能全面掌握簽約居民所有的就醫(yī)信息。

為每一位居民建立覆蓋全生命周期電子健康檔案，通過(guò)手機(jī)APP可實(shí)現(xiàn)所有健康服務(wù)，借助可穿戴設(shè)備實(shí)現(xiàn)健康指標(biāo)監(jiān)測(cè)自動(dòng)化、實(shí)時(shí)化，讓信息化成為醫(yī)患健康服務(wù)的橋梁。

結(jié)束語(yǔ):

此設(shè)計(jì)結(jié)合了整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的守門人機(jī)制，將醫(yī)聯(lián)體整體控費(fèi)的組織目標(biāo)落實(shí)為全科-?？漆t(yī)生追求結(jié)余的個(gè)體目標(biāo)，極大提高了實(shí)踐性。此方案遠(yuǎn)未完善，王陽(yáng)明心學(xué)主張知行合一，理論可以指導(dǎo)實(shí)踐，實(shí)踐可以提煉經(jīng)驗(yàn)，理論與實(shí)踐結(jié)合為一。醫(yī)改需要忠實(shí)的踐行者，從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，為醫(yī)改提供經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，改革允許犯錯(cuò)，無(wú)為遠(yuǎn)比犯錯(cuò)更可怕。

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