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團體健康管理服務的七大重要特征

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月21日 20:09

1）健康管理服務基于大量有效、連貫的數(shù)據(jù)才能展開

Population Health Management（人口健康管理）是OptumHealth最主要的業(yè)務。Population Health Management是基于健康數(shù)據(jù)的分析以及健康干預服務，按照字面意思可以翻譯成人口健康管理，但翻譯成疾病管理更符合PHM的實質，因為PHM針對的是出院后的病人，尤其是有高危風險、會導致高額醫(yī)療開支的病人。

OptumHealth進行PHM數(shù)據(jù)服務的數(shù)據(jù)來源是非常全面的。PHM的數(shù)據(jù)來源除了理賠數(shù)據(jù)，還包含臨床診斷的更多數(shù)據(jù)，主要數(shù)據(jù)來源是電子病歷。將電子病歷數(shù)據(jù)與理賠數(shù)據(jù)整合之后，OptumHealth的整體數(shù)據(jù)包括：

理賠數(shù)據(jù)

詳細的診療數(shù)據(jù)

完善檢查、用藥信息

沒有涵蓋在理賠數(shù)據(jù)中，但也是重要的健康信息也涵蓋進來，如病患的手術史、過敏史、用藥副作用情況等

這些數(shù)據(jù)有兩大特征。一是數(shù)據(jù)的連續(xù)性，團體保險客戶每年產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)，加上國外企業(yè)員工的流動性不像中國那樣大，因此可以有多年數(shù)據(jù)進行累計比較，看出病人健康狀況的變化，分析企業(yè)團體整體健康費用的變化趨勢。

二是數(shù)據(jù)的全面性，OptumHealth的PHM服務來自于理賠、病人診療以及其他健康信息，整合這些多維度數(shù)據(jù)有助于看出用戶健康狀況的變化并分析其中的風險。

正是基于這些詳細數(shù)據(jù)，OptumHealth的數(shù)據(jù)分析模塊才能更精確地將病人劃分到各個風險等級中去，并能夠由此給出最適合病人的健康干預方案。對于企業(yè)來說，這些數(shù)據(jù)揭示的是直接有關企業(yè)醫(yī)療成本的風險項，也是企業(yè)的直接痛點。

因此總結來說，沒有背后強大的PHM數(shù)據(jù)分析作為支撐，就不可能進行有效的健康管理服務，而這一點對于中國市場來說，數(shù)據(jù)是非常匱乏的。

2）健康管理是一項人員重資產(chǎn)服務

Optum雇傭的員工超過1.4萬人[1]，從健康管理的模式上，可以看出服務人員最主要是護士——而且是通過電話進行健康管理的護士是最主要的服務團隊。

從復雜疾病管理、慢性病管理、腫瘤管理等多項由護士為主提供的服務來看，護士需要要進行的人人接觸包括兩類，一是定期追蹤病人的健康情況，二是資源銜接類服務。

定期追蹤病人還可以按照性質不同分為兩類。一類是行政性為主的，比如追蹤病人是否有按時復診、或者檢查。另一類是軟性指標為主的，比如病人目前的身體狀況，有無癥狀，是否有不適，飲食情況如何，體重怎樣等。健康管理公司不可能期望用戶自己主動來遞交這些數(shù)據(jù)，用戶在這一點上永遠是被動的，需要被督促的，因此健康管理在人人互動上必須是直接的、保持一定頻率的重人員資產(chǎn)服務。

除此之外，護士還需要在資源上進行銜接。之前我們在具體分析疾病管理服務的特性的時候已經(jīng)提到，很多專項的疾病管理需要資源銜接，比如器官移植，比如出院后為用戶找到合適的康復或護理機構，再比如腫瘤的特殊治療機構等，這些資源都需要護士在明確用戶的疾病狀況和需求后去進行。因此護士和多類資源機構的接觸頻率也相當高。

以上兩點都提示，每個護士的服務量有明顯的上限，健康管理雖然以電話為主展開，但仍然是人人直接接觸，消耗人力，因此屬于人員重資產(chǎn)，無法自動化，無法虛擬化。這是健康管理人員上的特性，也是其區(qū)別于互聯(lián)網(wǎng)虛擬平臺的最大點。

3）健康管理的服務者是護士，而非醫(yī)生

在健康管理的服務者上，從OptumHealth的案例中可以明確看出，主要的服務執(zhí)行者是護士，另有營養(yǎng)師、運動教練、義工等分別參與到不同項目中。

而醫(yī)生并不是健康管理的服務者，醫(yī)生在這一服務中更多是行政上的聯(lián)系，由護士和用戶的家庭醫(yī)生或?？漆t(yī)生聯(lián)系，進行必要的服務銜接，醫(yī)生并不直接介入健康服務。這一點和中國的健康管理依賴醫(yī)生來進行完全不同。

同時，在企業(yè)診所上，雖然OptumHealth也基于這些線下的點進行健康管理服務，但服務提供者同樣是護士、營養(yǎng)師、運動教練等，診所雖然有醫(yī)生，但也不是健康服務的提供者。

由此可見，醫(yī)生的核心職能是治療，不是健康服務。因此健康服務的服務者必須是醫(yī)生之外的醫(yī)務人員。

4）健康管理是嚴格規(guī)范化的服務

中國市場有一個誤區(qū)是認為健康管理是一個相對軟性的服務，也就是服務的形態(tài)是不定型的，這是因為健康管理有相當多的人人參與，而人和人的疾病需求不一樣，行為習慣不一樣，因此健康管理被認為是一個很難標準化的服務。

而從OptumHealth的案例分析中，我們可以看到完全不同的健康管理操作模式，最重要的就是嚴格按照流程來進行管理。這一點體現(xiàn)在幾個方面。

一是按照嚴格的流程要求來決定和用戶的接觸點，以及接觸的時候需要詢問什么、追蹤什么樣的信息。比如住院后每隔多少時間打一次電話，詢問哪些內容，記錄哪些指標，都有嚴格的規(guī)定。

二是根據(jù)收集到的信息，按照流程決定病人需要怎樣的后續(xù)服務。比如有高危風險的病人，需要進入高危管理，采集更多信息，加大電話溝通頻率。

三是在資源銜接服務上，根據(jù)病人的數(shù)據(jù)以及OptumHealth人口管理的數(shù)據(jù)算法得出的風險和需求，進行特定的資源銜接，比如器官移植的資源銜接，或者腫瘤類?？浦委煹霓D診等。

規(guī)范化是健康管理操作的基礎，而規(guī)范化依賴的則是第一點特征中OptumHealth通過理賠和就診等數(shù)據(jù)形成的疾病數(shù)據(jù)分析，兩者缺一不可。

5）核心是針對最高醫(yī)療開支的高危用戶，但也有職場的普及型服務

從健康管理的主要服務項目上可以看到，最核心的服務是針對最復雜疾病的，也就是開支最高的疾病的，而且有明確的疾病類別，比如減肥手術、哮喘、慢阻肺、冠狀動脈疾病、糖尿病、和心肌梗塞，都屬于高開支疾病。以開支為核心這一點非常關鍵。這些高開支項目關系到企業(yè)的醫(yī)療開支，因為美國的企業(yè)在員工團體保險的購買上分為自保和購買商業(yè)保險兩類，自保企業(yè)自行承擔員工的醫(yī)療開支，而購買商業(yè)保險的企業(yè)如果當年員工非常不健康，高額支出多，則意味著第二年保費會上漲。因此兩種情況下，高額醫(yī)療開支都直接關系到企業(yè)的開支會增加，所以企業(yè)最需要的健康管理是針對這些高開支項目的。

而另一方面，高開支醫(yī)療項目畢竟只發(fā)生在少部分員工身上，如果只提供這些健康管理服務，則意味著大部分員工感受不到健康管理服務的存在。因此，OptumHealth的團體健康服務也包含一部分普惠性的健康管理項目，比如健康預防如疫苗普及，以及日常醫(yī)療，如現(xiàn)場的運動課程，戒煙項目等。這些項目雖然不能夠像復雜疾病管理那樣，直接體現(xiàn)在費用降低上，但和員工有更多的互動，接觸員工的范圍更廣，也是企業(yè)福利體現(xiàn)不可缺少的一部分。

6）資源銜接是健康管理重要部分，大保險公司更有優(yōu)勢

從OptumHealth詳細的健康管理類目上可以看到，健康管理中有很大一塊是資源銜接，比如為病人找到合適的器官移植資源，為出院后的病人找到合適的康復項目或機構，或者為腫瘤病人找到最合適、價格也最合理的?？茩C構進行治療。

資源銜接在美國之所以如此重要，一方面是因為醫(yī)療市場信息不對稱，而另一方面還因為美國的醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)鏈非常分散，很多專業(yè)檢查、治療項目，出院后服務（如護理、康復）都有特定的機構進行，且機構還分為保險公司合作的網(wǎng)絡內機構和沒有折扣的網(wǎng)絡外機構，以及機構之間還有價格差別，因此作為保險公司來說，為用戶匹配最佳機構，并進行資源引導極為關鍵，對節(jié)約費用，幫助病人找到最佳治療機構避免延誤導致更高開支是有很大作用的。

而在資源的銜接上，擁有強資源的大保險公司顯然更為有利。OptumHealth背后是United Healthcare強大的醫(yī)療服務網(wǎng)絡，有多種類型的合作機構，因此在資源銜接和匹配上相當有優(yōu)勢。而小保險公司因為缺乏完整的機構網(wǎng)絡，常常會需要租用其他公司的網(wǎng)絡，或通過合作來獲取資源，這也就是為什么Optum的健康管理服務也提供給一些需要資源銜接的小保險公司的原因。

7）為政府服務更有針對性，效果直接體現(xiàn)是關鍵

為政府提供的健康管理項目具備管理門檻且目標明確，其中行為健康管理就是一個典型的例子。由于行為健康涉及的主要人群一是年輕人口、二是低收入人群，且導致高額醫(yī)療開支的主要原因就是使用價格高的網(wǎng)絡外醫(yī)院，以及不及時管理健康導致的急診室費用。因此，在進行行為健康管理的時候，將用戶引導到網(wǎng)絡內機構，并通過戒酒戒毒等非常明確的健康管理項目避免這些用戶的情況變得更糟，是行為健康管理最直接的做法。同時這些做法能有相當直接且容易看得到的效果——比如網(wǎng)絡外就醫(yī)明顯減少，急診室使用減少，因此這也是政府愿意采購這類服務的直接動力。

[1]此數(shù)字包括Optum Health, Optum Insight 和Optum Rx

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