導(dǎo)讀

評(píng)估都到位了嗎？用藥安全性有保證嗎？告知都充分了嗎？

來(lái)源：醫(yī)脈通

作者：奔走的急診老劉

本文為作者授權(quán)醫(yī)脈通發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

若想風(fēng)平浪靜地熬到退休，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，不只需要專業(yè)的技術(shù)、豐富的經(jīng)驗(yàn)和謹(jǐn)慎的態(tài)度，可能還需要一份運(yùn)氣的存在。

一天出診量少則接診數(shù)十，多則看到上百，其中處方藥物者占相當(dāng)比例，很多醫(yī)生在每次出診結(jié)束后都會(huì)擔(dān)心：評(píng)估都到位了嗎？用藥安全性有保證嗎？告知都充分了嗎？

你是不是也會(huì)如此？接下來(lái)，讓我們來(lái)看一則案例。

案件回顧

患者，女，56歲，因更年期綜合征于2018年8月就診于某二級(jí)民營(yíng)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)方”），醫(yī)方給予雌二醇片等藥物進(jìn)行治療。2018年10月因納差1周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為“甲型病毒性肝炎，陰道膿腫，黏液性水腫，自身免疫性肝炎”。2018年11月至2019年11月期間，患者多次住院治療，診斷為“藥物性肝炎，病毒性肝炎，甲型急性無(wú)黃疸型，甲狀腺功能減退，胃食管反流，蕁麻疹等”。

患方認(rèn)為，在醫(yī)方首次就診時(shí)，根據(jù)醫(yī)方出具的檢驗(yàn)報(bào)告單，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶值為63.5U/L，高于0.00-40.00U/L的參考值，證明此時(shí)肝功能已經(jīng)存在異常，但是醫(yī)方主治醫(yī)生依然為患者開(kāi)具了包括雌二醇片在內(nèi)的多種藥物，導(dǎo)致患者肝臟嚴(yán)重受損，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶值一度升高至576U/L。隨后為治療肝損傷，患者多次住院，直至現(xiàn)在肝功能多項(xiàng)指標(biāo)仍未恢復(fù)正常，后期不排除換肝的可能。

后患者將醫(yī)方訴至法院，要求醫(yī)方賠償醫(yī)療費(fèi)36236.35元、交通費(fèi)5000元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3200元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)3200元、精神損害撫慰金2000元、護(hù)理費(fèi)8000元，并向患者賠禮道歉，訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)由醫(yī)方承擔(dān)。

醫(yī)方對(duì)于患方的說(shuō)法不予認(rèn)可，指出根據(jù)雌二醇片的藥品說(shuō)明書(shū)，肝功能指標(biāo)未恢復(fù)正常是有前提條件的，是在有肝臟病史的情況下肝功能指標(biāo)未恢復(fù)正常，這是禁忌癥，但是患者否認(rèn)有肝臟病史，所以不符合禁忌癥；而且當(dāng)時(shí)患者肝功指標(biāo)是輕微上升，對(duì)應(yīng)的更年期綜合癥是一個(gè)急需治療的疾病，在權(quán)衡利弊以后，應(yīng)用了雌二醇片藥品，事實(shí)也證明緩解了癥狀。

另外，患者在第二次就診和第三次就診的時(shí)候，未遵醫(yī)囑進(jìn)行內(nèi)科檢查來(lái)明確肝功異常的問(wèn)題，這是患者自身原因造成的。但是在第三次就診時(shí)患者的肝功指標(biāo)已經(jīng)是在下降狀態(tài)，所以不能認(rèn)為是醫(yī)方開(kāi)具的雌二醇片導(dǎo)致了藥物性肝損，因?yàn)榛颊弑旧磉€在服用其他藥品。而且醫(yī)方每一次都在醫(yī)囑上要求患方進(jìn)行肝功檢查，要監(jiān)測(cè)肝功。但是患方的依從性比較差，沒(méi)有按照醫(yī)囑執(zhí)行，所以相關(guān)后果應(yīng)由患者自己承擔(dān)。

案件鑒定

法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)本案進(jìn)行鑒定，司法鑒定所出具《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》指出：

1.雌二醇片應(yīng)用不夠?qū)徤鳌?/strong>

雌二醇片，用于自然或術(shù)后絕經(jīng)所致的圍絕經(jīng)期綜合癥，禁忌癥包含急性肝病或有肝病史者，肝功能指標(biāo)未能恢復(fù)正常?；颊吲R床診斷為更年期綜合征，有應(yīng)用雌二醇片的適應(yīng)癥，用法用量也不超說(shuō)明書(shū)規(guī)定劑量，但因就診時(shí)就存在肝功能異常（ALT 116.4U、AST 63.5U/L），患者當(dāng)時(shí)并無(wú)需要急診急救的情況，不能認(rèn)為必需緊急應(yīng)用雌二醇片。在存在肝功能異常且診斷不明確的情況下應(yīng)用雌二醇片的確不夠?qū)徤鳎嬖谌毕荨?/p>

2.復(fù)診未追蹤內(nèi)科就診結(jié)果。

根據(jù)患者首次就診病歷，醫(yī)方處置中有患者肝功異常、建議內(nèi)科進(jìn)一步檢查的記載，醫(yī)方對(duì)建議患者內(nèi)科就診有告知。但在兩次復(fù)診時(shí)均無(wú)追蹤內(nèi)科就診結(jié)果的記錄，一直給患者持續(xù)應(yīng)用雌二醇片治療，對(duì)患者不利。應(yīng)認(rèn)為醫(yī)方未盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)，存在缺陷。

3.病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。

病歷記錄中主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、處置等雖有相關(guān)內(nèi)容體現(xiàn)，但條理和格式欠明晰，一些重要的病史和既往史無(wú)記載，如肝臟疾?。m陳述時(shí)患方否認(rèn)既往有過(guò)肝臟疾病，醫(yī)方亦應(yīng)記載）等。因此，病歷記錄不符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，存在不足。

4.患者自身不利因素。

根據(jù)首次就診病歷記載，醫(yī)方對(duì)患者的肝功異常有告知，并建議去內(nèi)科進(jìn)一步檢查。但患者的依從性較差，沒(méi)有遵醫(yī)囑去內(nèi)科就診（送檢病歷中無(wú)內(nèi)科就診記錄），行進(jìn)一步檢查治療，對(duì)自身存在的肝功異常的診斷和治療有重要影響。

綜合分析醫(yī)方的診療過(guò)程及上述情況，認(rèn)為醫(yī)方的診療行為存在過(guò)錯(cuò)，其過(guò)錯(cuò)與患者的損害后果之間存在一定因果關(guān)系，建議醫(yī)方的原因力大小為次要原因范圍。

最終，法院采納鑒定結(jié)果，判決醫(yī)方對(duì)患者損害后果承擔(dān)30%的侵權(quán)責(zé)任，賠償各種損失合計(jì)25949.44元；案件受理費(fèi)620.45元，由醫(yī)方負(fù)擔(dān)279.34元；鑒定費(fèi)20000元，由醫(yī)方負(fù)擔(dān)6000元。

藥物不良反應(yīng)，到底該如何應(yīng)對(duì)？

在臨床治療中，藥物治療發(fā)揮著重要的作用，但同時(shí)伴隨而來(lái)的還有藥物不良反應(yīng)帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。如何權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，永遠(yuǎn)是一個(gè)無(wú)法徹底解決的問(wèn)題，除了謹(jǐn)慎、細(xì)致、經(jīng)驗(yàn)，可能還需要有一些運(yùn)氣。

隨便拿出一個(gè)西藥的說(shuō)明書(shū)，不良反應(yīng)一項(xiàng)絕對(duì)存在，甚至可能占據(jù)很大一部分篇幅。就拿本案中的雌二醇片來(lái)說(shuō)，不良反應(yīng)有很多：

除了上述不良反應(yīng)，還有與雌激素/孕激素治療有關(guān)的其他不良反應(yīng)。由于藥物具有一定不良反應(yīng)，在藥品說(shuō)明書(shū)中還提到了藥物的用藥禁忌和注意事項(xiàng)，以提示臨床醫(yī)生在用藥時(shí)需謹(jǐn)慎對(duì)待，保證臨床用藥安全。

從藥物說(shuō)明書(shū)中可以發(fā)現(xiàn)，肝功能異常這一不良反應(yīng)是偶發(fā)的。用藥禁忌中只是提到有肝病史的肝功能異?；颊卟荒苁褂盟幬铮t(yī)方認(rèn)為患者肝功能輕度異常但無(wú)肝病史，不能算用藥禁忌，從字面上分析貌似也是有道理的。

相信本案的醫(yī)生根本沒(méi)有想到無(wú)病史患者也有可能是存在肝病的，因此也沒(méi)有預(yù)料到用藥后會(huì)導(dǎo)致比較嚴(yán)重的肝臟損害。畢竟很多中老年人由于脂肪肝、慢性膽囊炎、慢性疾病的藥物治療導(dǎo)致長(zhǎng)期肝功能輕度異常，對(duì)于這種肝功能異常，臨床上可能并不是十分重視。

那么問(wèn)題來(lái)了，一種藥物有數(shù)十種的不良反應(yīng)，如何做才能算是足夠謹(jǐn)慎？

以肝功能異常為例，很多藥物都有肝臟損傷，那么是不是在使用這些藥物之前都得檢查肝功能？是不是發(fā)現(xiàn)肝功能異常后都得“追查”異常的原因是什么？如果簡(jiǎn)單的肝炎篩查和超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)肝功能異常的病因，需不需要進(jìn)一步篩查其他各種肝??？

筆者突然感覺(jué)一陣心慌，最常用的解熱鎮(zhèn)痛藥基本都有肝臟損害，而應(yīng)用于發(fā)熱患者時(shí)較少會(huì)先查個(gè)肝功能確認(rèn)無(wú)異常。這是不是太不謹(jǐn)慎了？是不是有過(guò)錯(cuò)了？幸運(yùn)的是，截至目前還沒(méi)有碰到對(duì)藥物比較敏感、造成急性肝損傷甚至是急性肝衰竭的患者。

復(fù)診取藥，不能只取藥不復(fù)診

很多出門診的醫(yī)生都會(huì)處理很多“復(fù)診取藥”的患者，患者每個(gè)月用藥相似，掛號(hào)取藥走人。對(duì)于定期復(fù)查，他們往往是排斥的，認(rèn)為沒(méi)有必要。

曾經(jīng)聽(tīng)說(shuō)過(guò)一個(gè)真實(shí)案例，一名甲亢患者長(zhǎng)期服用甲亢藥物，經(jīng)常會(huì)到醫(yī)院去拿藥。在甲狀腺功能控制比較平穩(wěn)后，患者就不再頻繁進(jìn)行血液檢查了，吃完藥就去取藥。沒(méi)想到患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的出血性疾病，向醫(yī)院索賠。

經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者在出血前復(fù)診時(shí)已經(jīng)有皮下出血，也有一些其他不適癥狀，但是患者沒(méi)說(shuō)、醫(yī)生也沒(méi)問(wèn)，常規(guī)取藥后繼續(xù)服藥。鑒定專家在評(píng)判這個(gè)案件的時(shí)候就指出，治療甲亢的藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)就是血細(xì)胞減少和肝功能異常，醫(yī)生沒(méi)有詢問(wèn)用藥過(guò)程中是否出現(xiàn)異常癥狀，也沒(méi)有復(fù)查血常規(guī)和肝功能，存在過(guò)錯(cuò)。

現(xiàn)在，大家回頭看看自己的門診病歷，有多少病歷上只寫(xiě)著復(fù)診取藥，有多少患者長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有被再次評(píng)估，有多少患者正處于潛在風(fēng)險(xiǎn)中……

處方管理辦法為什么是急三慢七，部分慢性病可以開(kāi)到一個(gè)月或者三個(gè)月的長(zhǎng)處方？是因?yàn)橛盟庍^(guò)程要觀察、要評(píng)估，出現(xiàn)不良反應(yīng)要處理。但實(shí)際在臨床中，很多醫(yī)生還不夠“謹(jǐn)慎”，就是因?yàn)檫@種“不謹(jǐn)慎”，很可能會(huì)在日后的工作中遇到嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)患者，所以，對(duì)于任何來(lái)取藥的患者都要考慮是否有必要復(fù)診。

對(duì)于個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)和獲益評(píng)估不能保證完全準(zhǔn)確，謹(jǐn)慎注意和過(guò)度醫(yī)療之間也沒(méi)有明確的界限，醫(yī)生想要規(guī)避所有的風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)困難的。

如何把握診療行為中的這個(gè)度，歡迎大家在留言區(qū)分享自己的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)藥物性肝損傷防治技術(shù)專業(yè)委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)藥物性肝病學(xué)組.中國(guó)藥物性肝損傷診治指南(2023年版)[J].中華肝臟病雜志,2023,31(4):355-384.

欄目顧問(wèn)律師：

向海曼，北京權(quán)知律師事務(wù)所高級(jí)合伙人，副主任，中華全國(guó)律師協(xié)會(huì)會(huì)員，北京市律師協(xié)會(huì)會(huì)員，北京市朝陽(yáng)區(qū)律師協(xié)會(huì)懲戒委員會(huì)委員。專注于民商事法律訴訟、公司企業(yè)法律顧問(wèn)和醫(yī)療訴訟。長(zhǎng)期從事醫(yī)事法學(xué)研究及實(shí)務(wù)，有豐富的醫(yī)療法律從業(yè)經(jīng)驗(yàn)。

本文案件來(lái)自于：中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)。

責(zé)編｜米子

封面圖來(lái)源｜視覺(jué)中國(guó)

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