導(dǎo)讀

評估都到位了嗎？用藥安全性有保證嗎？告知都充分了嗎？

來源：醫(yī)脈通

作者：奔走的急診老劉

本文為作者授權(quán)醫(yī)脈通發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

若想風平浪靜地熬到退休，對于醫(yī)生來說，不只需要專業(yè)的技術(shù)、豐富的經(jīng)驗和謹慎的態(tài)度，可能還需要一份運氣的存在。

一天出診量少則接診數(shù)十，多則看到上百，其中處方藥物者占相當比例，很多醫(yī)生在每次出診結(jié)束后都會擔心：評估都到位了嗎？用藥安全性有保證嗎？告知都充分了嗎？

你是不是也會如此？接下來，讓我們來看一則案例。

案件回顧

患者，女，56歲，因更年期綜合征于2018年8月就診于某二級民營醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)方”），醫(yī)方給予雌二醇片等藥物進行治療。2018年10月因納差1周在當?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為“甲型病毒性肝炎，陰道膿腫，黏液性水腫，自身免疫性肝炎”。2018年11月至2019年11月期間，患者多次住院治療，診斷為“藥物性肝炎，病毒性肝炎，甲型急性無黃疸型，甲狀腺功能減退，胃食管反流，蕁麻疹等”。

患方認為，在醫(yī)方首次就診時，根據(jù)醫(yī)方出具的檢驗報告單，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶值為63.5U/L，高于0.00-40.00U/L的參考值，證明此時肝功能已經(jīng)存在異常，但是醫(yī)方主治醫(yī)生依然為患者開具了包括雌二醇片在內(nèi)的多種藥物，導(dǎo)致患者肝臟嚴重受損，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶值一度升高至576U/L。隨后為治療肝損傷，患者多次住院，直至現(xiàn)在肝功能多項指標仍未恢復(fù)正常，后期不排除換肝的可能。

后患者將醫(yī)方訴至法院，要求醫(yī)方賠償醫(yī)療費36236.35元、交通費5000元、住院伙食補助費3200元、營養(yǎng)費3200元、精神損害撫慰金2000元、護理費8000元，并向患者賠禮道歉，訴訟費、鑒定費由醫(yī)方承擔。

醫(yī)方對于患方的說法不予認可，指出根據(jù)雌二醇片的藥品說明書，肝功能指標未恢復(fù)正常是有前提條件的，是在有肝臟病史的情況下肝功能指標未恢復(fù)正常，這是禁忌癥，但是患者否認有肝臟病史，所以不符合禁忌癥；而且當時患者肝功指標是輕微上升，對應(yīng)的更年期綜合癥是一個急需治療的疾病，在權(quán)衡利弊以后，應(yīng)用了雌二醇片藥品，事實也證明緩解了癥狀。

另外，患者在第二次就診和第三次就診的時候，未遵醫(yī)囑進行內(nèi)科檢查來明確肝功異常的問題，這是患者自身原因造成的。但是在第三次就診時患者的肝功指標已經(jīng)是在下降狀態(tài)，所以不能認為是醫(yī)方開具的雌二醇片導(dǎo)致了藥物性肝損，因為患者本身還在服用其他藥品。而且醫(yī)方每一次都在醫(yī)囑上要求患方進行肝功檢查，要監(jiān)測肝功。但是患方的依從性比較差，沒有按照醫(yī)囑執(zhí)行，所以相關(guān)后果應(yīng)由患者自己承擔。

案件鑒定

法院委托鑒定機構(gòu)對本案進行鑒定，司法鑒定所出具《司法鑒定意見書》指出：

1.雌二醇片應(yīng)用不夠?qū)徤鳌?/strong>

雌二醇片，用于自然或術(shù)后絕經(jīng)所致的圍絕經(jīng)期綜合癥，禁忌癥包含急性肝病或有肝病史者，肝功能指標未能恢復(fù)正常?；颊吲R床診斷為更年期綜合征，有應(yīng)用雌二醇片的適應(yīng)癥，用法用量也不超說明書規(guī)定劑量，但因就診時就存在肝功能異常（ALT 116.4U、AST 63.5U/L），患者當時并無需要急診急救的情況，不能認為必需緊急應(yīng)用雌二醇片。在存在肝功能異常且診斷不明確的情況下應(yīng)用雌二醇片的確不夠?qū)徤鳎嬖谌毕荨?/p>

2.復(fù)診未追蹤內(nèi)科就診結(jié)果。

根據(jù)患者首次就診病歷，醫(yī)方處置中有患者肝功異常、建議內(nèi)科進一步檢查的記載，醫(yī)方對建議患者內(nèi)科就診有告知。但在兩次復(fù)診時均無追蹤內(nèi)科就診結(jié)果的記錄，一直給患者持續(xù)應(yīng)用雌二醇片治療，對患者不利。應(yīng)認為醫(yī)方未盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)，存在缺陷。

3.病歷書寫不規(guī)范。

病歷記錄中主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、處置等雖有相關(guān)內(nèi)容體現(xiàn)，但條理和格式欠明晰，一些重要的病史和既往史無記載，如肝臟疾病（雖陳述時患方否認既往有過肝臟疾病，醫(yī)方亦應(yīng)記載）等。因此，病歷記錄不符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，存在不足。

4.患者自身不利因素。

根據(jù)首次就診病歷記載，醫(yī)方對患者的肝功異常有告知，并建議去內(nèi)科進一步檢查。但患者的依從性較差，沒有遵醫(yī)囑去內(nèi)科就診（送檢病歷中無內(nèi)科就診記錄），行進一步檢查治療，對自身存在的肝功異常的診斷和治療有重要影響。

綜合分析醫(yī)方的診療過程及上述情況，認為醫(yī)方的診療行為存在過錯，其過錯與患者的損害后果之間存在一定因果關(guān)系，建議醫(yī)方的原因力大小為次要原因范圍。

最終，法院采納鑒定結(jié)果，判決醫(yī)方對患者損害后果承擔30%的侵權(quán)責任，賠償各種損失合計25949.44元；案件受理費620.45元，由醫(yī)方負擔279.34元；鑒定費20000元，由醫(yī)方負擔6000元。

藥物不良反應(yīng)，到底該如何應(yīng)對？

在臨床治療中，藥物治療發(fā)揮著重要的作用，但同時伴隨而來的還有藥物不良反應(yīng)帶來的醫(yī)療風險。如何權(quán)衡獲益與風險，永遠是一個無法徹底解決的問題，除了謹慎、細致、經(jīng)驗，可能還需要有一些運氣。

隨便拿出一個西藥的說明書，不良反應(yīng)一項絕對存在，甚至可能占據(jù)很大一部分篇幅。就拿本案中的雌二醇片來說，不良反應(yīng)有很多：

除了上述不良反應(yīng)，還有與雌激素/孕激素治療有關(guān)的其他不良反應(yīng)。由于藥物具有一定不良反應(yīng)，在藥品說明書中還提到了藥物的用藥禁忌和注意事項，以提示臨床醫(yī)生在用藥時需謹慎對待，保證臨床用藥安全。

從藥物說明書中可以發(fā)現(xiàn)，肝功能異常這一不良反應(yīng)是偶發(fā)的。用藥禁忌中只是提到有肝病史的肝功能異?；颊卟荒苁褂盟幬铮t(yī)方認為患者肝功能輕度異常但無肝病史，不能算用藥禁忌，從字面上分析貌似也是有道理的。

相信本案的醫(yī)生根本沒有想到無病史患者也有可能是存在肝病的，因此也沒有預(yù)料到用藥后會導(dǎo)致比較嚴重的肝臟損害。畢竟很多中老年人由于脂肪肝、慢性膽囊炎、慢性疾病的藥物治療導(dǎo)致長期肝功能輕度異常，對于這種肝功能異常，臨床上可能并不是十分重視。

那么問題來了，一種藥物有數(shù)十種的不良反應(yīng)，如何做才能算是足夠謹慎？

以肝功能異常為例，很多藥物都有肝臟損傷，那么是不是在使用這些藥物之前都得檢查肝功能？是不是發(fā)現(xiàn)肝功能異常后都得“追查”異常的原因是什么？如果簡單的肝炎篩查和超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)肝功能異常的病因，需不需要進一步篩查其他各種肝病？

筆者突然感覺一陣心慌，最常用的解熱鎮(zhèn)痛藥基本都有肝臟損害，而應(yīng)用于發(fā)熱患者時較少會先查個肝功能確認無異常。這是不是太不謹慎了？是不是有過錯了？幸運的是，截至目前還沒有碰到對藥物比較敏感、造成急性肝損傷甚至是急性肝衰竭的患者。

復(fù)診取藥，不能只取藥不復(fù)診

很多出門診的醫(yī)生都會處理很多“復(fù)診取藥”的患者，患者每個月用藥相似，掛號取藥走人。對于定期復(fù)查，他們往往是排斥的，認為沒有必要。

曾經(jīng)聽說過一個真實案例，一名甲亢患者長期服用甲亢藥物，經(jīng)常會到醫(yī)院去拿藥。在甲狀腺功能控制比較平穩(wěn)后，患者就不再頻繁進行血液檢查了，吃完藥就去取藥。沒想到患者出現(xiàn)了嚴重的出血性疾病，向醫(yī)院索賠。

經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者在出血前復(fù)診時已經(jīng)有皮下出血，也有一些其他不適癥狀，但是患者沒說、醫(yī)生也沒問，常規(guī)取藥后繼續(xù)服藥。鑒定專家在評判這個案件的時候就指出，治療甲亢的藥物常見的不良反應(yīng)就是血細胞減少和肝功能異常，醫(yī)生沒有詢問用藥過程中是否出現(xiàn)異常癥狀，也沒有復(fù)查血常規(guī)和肝功能，存在過錯。

現(xiàn)在，大家回頭看看自己的門診病歷，有多少病歷上只寫著復(fù)診取藥，有多少患者長時間沒有被再次評估，有多少患者正處于潛在風險中……

處方管理辦法為什么是急三慢七，部分慢性病可以開到一個月或者三個月的長處方？是因為用藥過程要觀察、要評估，出現(xiàn)不良反應(yīng)要處理。但實際在臨床中，很多醫(yī)生還不夠“謹慎”，就是因為這種“不謹慎”，很可能會在日后的工作中遇到嚴重的藥物不良反應(yīng)患者，所以，對于任何來取藥的患者都要考慮是否有必要復(fù)診。

對于個體的風險和獲益評估不能保證完全準確，謹慎注意和過度醫(yī)療之間也沒有明確的界限，醫(yī)生想要規(guī)避所有的風險是相當困難的。

如何把握診療行為中的這個度，歡迎大家在留言區(qū)分享自己的寶貴經(jīng)驗。

參考文獻：

[1] 中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會藥物性肝損傷防治技術(shù)專業(yè)委員會,中華醫(yī)學會肝病學分會藥物性肝病學組.中國藥物性肝損傷診治指南(2023年版)[J].中華肝臟病雜志,2023,31(4):355-384.

欄目顧問律師：

向海曼，北京權(quán)知律師事務(wù)所高級合伙人，副主任，中華全國律師協(xié)會會員，北京市律師協(xié)會會員，北京市朝陽區(qū)律師協(xié)會懲戒委員會委員。專注于民商事法律訴訟、公司企業(yè)法律顧問和醫(yī)療訴訟。長期從事醫(yī)事法學研究及實務(wù)，有豐富的醫(yī)療法律從業(yè)經(jīng)驗。

本文案件來自于：中國裁判文書網(wǎng)。

責編｜米子

封面圖來源｜視覺中國

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