腦積水的病因復(fù)雜，其定義和分類方法仍有爭(zhēng)議。本共識(shí)采用如下定義：腦積水是指腦室內(nèi)腦脊液增多、腦室擴(kuò)張、蛛網(wǎng)膜下腔變窄。臨床上通常根據(jù)流體動(dòng)力學(xué)和影像學(xué)表現(xiàn)是否存在腦室系統(tǒng)梗阻分為交通性腦積水和梗阻性腦積水。

　　術(shù)前影像學(xué)檢查除了常規(guī)的MR序列，有條件時(shí)可進(jìn)行磁共振相位對(duì)比成像（Phase－contrastCineMRI）檢查（荷蘭Philips公司的3D－Drive序列，德國(guó)Simens公司的3D－CISS序列，美國(guó)GE公司的30－FIESTA序列），可減少腦脊液流動(dòng)偽影，更好地顯示腦室輪廓、第三腦室底、透明隔、腦室和橋前池等部位的蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)。結(jié)合心電門(mén)控（cardiacgated）技術(shù)的相位對(duì)比電影成像，利用流動(dòng)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量和分析，可獲得腦脊液運(yùn)動(dòng)的波形、速率和流量等腦脊液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可用于術(shù)前評(píng)估和術(shù)后評(píng)價(jià)。腦池造影（放射性核素、CT腦池造影或MR腦池造影）也可提供腦脊液動(dòng)力學(xué)資料，對(duì)于鑒別梗阻性腦積水具有一定價(jià)值。

　　腦積水的治療方式主要包括分流術(shù)和造瘺術(shù)。內(nèi)鏡造瘺術(shù)的最佳適應(yīng)證是梗阻性腦積水。在梗阻性腦積水的治療中，內(nèi)鏡造瘺術(shù)的有效率和分流術(shù)相似，目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明哪種方式更具優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，交通性腦積水僅適合采用分流術(shù)，然而近年來(lái)不斷有報(bào)道顯示，部分交通性腦積水也可通過(guò)內(nèi)鏡造瘺術(shù)獲益。

　　內(nèi)鏡治療腦積水的優(yōu)點(diǎn)在于：

　?。?）符合生理特點(diǎn)，腦脊液吸收仍位于腦內(nèi)。

　　（2）避免了分流管相關(guān)的并發(fā)癥和不適感，且避免了調(diào)管或換管的麻煩。

　　一、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

　?。ㄒ唬┕Ｗ栊阅X積水

　　解除梗阻是治療梗阻性腦積水最理想的方式，包括導(dǎo)水管成形、第四腦室流出道造瘺術(shù)等。不能直接解除梗阻的可選擇腦室內(nèi)旁路手術(shù)，例如透明隔造瘺術(shù)、第三腦室底造瘦術(shù)（endoscopicthirdventriculostomy，ETV）等，可改變腦脊液循環(huán)通路，使腦脊液繞過(guò)梗阻部位進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。對(duì)于梗阻性腦積水，內(nèi)鏡手術(shù)是首選的治療方法。由占位性病變（如導(dǎo)水管星形細(xì)胞瘤）引起的梗阻性腦積水，在內(nèi)鏡治療腦積水的同時(shí)可進(jìn)行活檢。導(dǎo)水管梗阻性疾病，尤其是繼發(fā)性導(dǎo)水管梗阻是ETV的絕對(duì)適應(yīng)證。

　?。ǘ┙煌ㄐ阅X積水

　　是指腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)無(wú)梗阻，腦室與蛛網(wǎng)膜下腔相通，但伴有腦室擴(kuò)張。交通性腦積水需要與腦萎縮后的腦室擴(kuò)大相鑒別。心電門(mén)控相位對(duì)比MRI電影成像檢查顯示，交通性腦積水患者的中腦導(dǎo)水管流速和流量均較腦萎縮患者增加。臨床上，交通性腦積水以正常壓力性腦積水為多見(jiàn)。對(duì)于正常壓力性腦積水，尤其是特發(fā)性正常壓力性腦積水是否適合采用ETV爭(zhēng)議較多。有研究認(rèn)為，分流手術(shù)療效優(yōu)于ETV。然而，由于已有的研究均存在設(shè)計(jì)上的偏倚，并且有證據(jù)表明，內(nèi)鏡下造瘺術(shù)可改善包括正常壓力性腦積水在內(nèi)的部分交通性腦積水患者的臨床癥狀。此外有證據(jù)表明，步態(tài)不穩(wěn)的癥狀出現(xiàn)早于智能下降，且智能下降輕微、病程短的正常壓力性腦積水患者的ETV療效相對(duì)較好?？傊?，目前尚無(wú)確鑿的證據(jù)支持或反對(duì)ETV治療交通性腦積水。

　?。ㄈ?fù)雜性腦積水

　　如多分隔的腦積水、孤立性側(cè)腦室或孤立性第四腦室，用內(nèi)鏡進(jìn)行囊壁穿通，同時(shí)進(jìn)行ETV?？色@得較好的療效，即使造瘺無(wú)效也可再次行分流術(shù)，而且內(nèi)鏡下進(jìn)行多囊溝通可避免使用多根分流管。

　?。ㄋ模┢渌愋湍X積水

　　腦室－腹腔分流術(shù)后分流管腦室端堵塞的復(fù)發(fā)腦積水，可在內(nèi)鏡直視下將分流管內(nèi)堵塞物取出再通、分流管剪斷再通和分流管游離取出再通后分流管重置及分流管拔除，必要時(shí)還可同時(shí)行脈絡(luò)叢燒灼和ETV，減少術(shù)后對(duì)分流管的依賴，能有效避免腦室內(nèi)放置多根分流管或盲目拔管致顱內(nèi)出血等。

　　腦出血后腦積水和感染后腦積水是特殊類型的腦積水，常見(jiàn)于嬰幼兒，既具備交通性腦積水的特征，又可以出現(xiàn)梗阻性腦積水的表現(xiàn)。此類患者單純使用ETV的有效率低于ETV治療梗阻性腦積水的有效率。然而，對(duì)于感染后的腦積水患兒，在進(jìn)行ETV的同時(shí)加做脈絡(luò)叢燒灼仍部分有效］。對(duì)于感染繼發(fā)導(dǎo)水管狹窄的患者可考慮ETV治療。盡管嬰幼兒更適合分流術(shù)還是造瘺術(shù)仍存有爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ETV的有效率與年齡相關(guān)，年齡過(guò)小的嬰幼兒有效率較低。

　　二、腦積水的內(nèi)鏡手術(shù)治療

　?。ㄒ唬┑谌X室造瘺術(shù)

　　包括ETV、終板造瘺術(shù)、第三腦室－小腦上池造瘺術(shù)等多種術(shù)式。其中以ETV最為常用。

　　根據(jù)術(shù)前MRI矢狀位影像顯示的基底動(dòng)脈和斜坡之間的距離，并觀察第三腦室底的形態(tài)，評(píng)估造瘺的空間。根據(jù)腦室形態(tài)、室間孔的位置和大小以及造瘺的部位決定顱骨鉆孔的部位，如需同期行透明隔造瘺術(shù)或病變活檢等需個(gè)體化設(shè)計(jì)鉆孔部位。單純ETV通常采用冠狀縫前1～2cm，中線旁2～3cm處鉆孔。軟鏡操作對(duì)骨孔位置要求不高，在避開(kāi)功能區(qū)的前提下，可根據(jù)皮質(zhì)和病變的特點(diǎn)進(jìn)行選擇，推薦使用神經(jīng)導(dǎo)航確定穿刺部位。

　　硬鏡進(jìn)入側(cè)腦室額角，辨認(rèn)脈絡(luò)叢、丘紋靜脈、室間孔、隔靜脈等重要結(jié)構(gòu)。沿著靜脈和脈絡(luò)叢的走行可找到室間孔。內(nèi)鏡通過(guò)室間孔，到達(dá)第三腦室，可觀察到漏斗、乳頭體等第三腦室底的結(jié)構(gòu)。內(nèi)鏡進(jìn)入第三腦室時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，橫向移動(dòng)角度不宜過(guò)大，避免挫傷穹窿。

　　ETV造瘺的位置是在漏斗隱窩和乳頭體之間最薄弱的無(wú)血管處。瘺口直徑不應(yīng)＜5mm，避免術(shù)后瘺口粘連閉塞。瘺口邊緣的少量滲血，持續(xù)沖洗多可止血，必要時(shí)可用雙極電凝燒灼止血或球囊壓迫止血。術(shù)中出血時(shí)盡量保持內(nèi)鏡原位，避免出血量較大導(dǎo)致視野模糊，無(wú)法再次找到出血點(diǎn)，此時(shí)可大量沖洗保持視野清晰，嘗試電凝止血。由于內(nèi)鏡電凝設(shè)備在腦脊液環(huán)境下止血效果欠佳，若止血困難，可排空腦脊液，在空氣環(huán)境下燒灼止血，或改為開(kāi)顱手術(shù)止血。造瘺后沖洗瘺口，觀察水流情況，檢查下方的Liliequist膜，打通該膜，在內(nèi)鏡下清晰辨別基底動(dòng)脈、腦干、動(dòng)眼神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，確認(rèn)瘺口通暢并與腳間池、環(huán)池充分溝通。若造瘺口隨脈搏波動(dòng)多提示腦組織順應(yīng)性好，預(yù)后良好。

　　軟鏡可通過(guò)第三腦室底瘺口向下探查基底池，直至枕骨大孔前緣。對(duì)造瘺困難或基底池粘連嚴(yán)重?zé)o法有效疏通者，在軟鏡下可探査終板，進(jìn)行終板造瘺術(shù)或第三腦室－小腦上池造瘺術(shù)。

　?。ǘ┦议g孔成形術(shù)

　　用于單純室間孔狹窄或閉塞所致的一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室積水。

　　（三）透明隔造瘺術(shù)

　　用于透明隔囊腫或腫瘤等阻塞室間孔所致的一側(cè)或雙側(cè)腦室積水、單側(cè)室間孔狹窄或閉塞。若內(nèi)鏡下室間孔成形術(shù)較困難，可行透明隔造瘺術(shù)，以緩解腦積水。

　?。ㄋ模?dǎo)水管成形術(shù)（可同時(shí)進(jìn)行支架置入）

　　導(dǎo)水管局部狹窄或膜性閉塞所致的梗阻性腦積水及孤立性第四腦室，可行內(nèi)鏡下導(dǎo)水管成形術(shù)。若導(dǎo)水管節(jié)段性閉塞，不宜行導(dǎo)水管成形術(shù)，因其可能損傷中央灰質(zhì)。

　　（五）第四腦室流出道造瘺術(shù)

　　適用于第四腦室流出道膜性閉塞。

　?。┟}絡(luò)叢燒灼術(shù)

　　通過(guò)減少腦脊液分泌治療腦積水，一般作為其他術(shù)式的輔助方式，可在一定程度上提高手術(shù)的療效。

　?。ㄆ撸﹥?nèi)鏡下腦室灌洗術(shù)

　　用于出血后腦積水或感染后腦積水，術(shù)中沖洗腦室，同時(shí)清除血腫或炎性物質(zhì)，打通分隔。

　?。ò耍┠X積水的病因治療

　　四疊體池蛛網(wǎng)膜囊腫可因壓迫導(dǎo)水管導(dǎo)致梗阻性腦積水，內(nèi)鏡下四疊體池蛛網(wǎng)膜囊腫造瘺術(shù)能重新開(kāi)放導(dǎo)水管，對(duì)腦積水達(dá)到病因治療效果。腦室內(nèi)囊蟲(chóng)導(dǎo)致的腦積水，可通過(guò)內(nèi)鏡下囊蟲(chóng)摘除術(shù)進(jìn)行病因治療。后顱窩囊腫也可能堵塞第四腦室出口而致腦積水，適合內(nèi)鏡治療。

　?。ň牛﹥?nèi)鏡輔助分流管置入術(shù)和分流管調(diào)整術(shù)

　　內(nèi)鏡輔助下分流管置入術(shù)適用于腦室結(jié)構(gòu)復(fù)雜的患者，術(shù)中在分流鏡的導(dǎo)引下，或在腦室鏡下將分流管頭端放置于目標(biāo)位置。分流管位置放置欠佳、需要調(diào)管或需進(jìn)行分流管拔除術(shù)的患者，直接拔出分流管可能會(huì)因分流管頭端粘連的脈絡(luò)叢受牽拉導(dǎo)致出血，內(nèi)鏡下分離粘連，可安全拔出或調(diào)整分流管位置。

　　三、并發(fā)癥

　　ETV的并發(fā)癥較少，致命性并發(fā)癥罕見(jiàn)。術(shù)后部分患者可有不同程度的頭痛和頭暈，變換體位時(shí)更為明顯，可能與腦脊液動(dòng)力學(xué)變化有關(guān)，一般1周左右即可恢復(fù)。其他并發(fā)癥包括：術(shù)后發(fā)熱、顱內(nèi)感染、癲癇、飲食習(xí)慣異常、顱內(nèi)積氣、硬膜下血腫、硬膜下積液、腦脊液漏和皮下積液等；損傷周?chē)Y(jié)構(gòu)導(dǎo)致的功能障礙，如動(dòng)眼或外展神經(jīng)損傷引起眼球活動(dòng)障礙；下丘腦損傷導(dǎo)致抗利尿激素異常分泌綜合征、電解質(zhì)紊亂、心動(dòng)過(guò)緩、心跳驟停、血管并發(fā)癥、間腦發(fā)作等。

　　導(dǎo)水管成形術(shù)后可出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、Parinaud綜合征、動(dòng)眼神經(jīng)或滑車(chē)神經(jīng)損傷、心率和呼吸增快等，一般2～3d可好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷。術(shù)后遠(yuǎn)期可出現(xiàn)導(dǎo)水管再狹窄閉塞、支架梗阻或移位等。

　　來(lái)源：《中國(guó)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療腦室腦池系統(tǒng)疾病專家共識(shí)（2016）》

　　王超醫(yī)生陜西 西安 西安市第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科

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