編譯：羅露；審校：張軍，繆長虹    近幾十年，區(qū)域麻醉取得了令人興奮的進(jìn)步。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)因其療效好、操作簡便和安全性，已成為區(qū)域麻醉金標(biāo)準(zhǔn)。超聲的使用大大提高了區(qū)域麻醉在圍術(shù)期的安全性和有效率，且越來越多的證據(jù)表明，區(qū)域麻醉技術(shù)可使患者顯著獲益，包括腫瘤復(fù)發(fā)率和持續(xù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。此外，超聲引導(dǎo)也為改進(jìn)現(xiàn)有區(qū)域阻滯的技術(shù)和開發(fā)新的區(qū)域麻醉技術(shù)提供了保障。特別是筋膜平面阻滯的出現(xiàn)，進(jìn)一步拓寬了區(qū)域麻醉在胸腹部疼痛治療中的應(yīng)用。如何最好地延長區(qū)域麻醉的療效，以最大限度地增加其益處，同時(shí)避免不必要的傷害，仍然是目前面臨的挑戰(zhàn)。為避免圍術(shù)期阿片類藥物的不必要使用，人們越來越認(rèn)識(shí)到區(qū)域麻醉在多模式麻醉鎮(zhèn)痛策略中的關(guān)鍵作用。2020年，E.Albrecht等人在《Anaesthesia》雜志上發(fā)表了一篇名為《Advances in regional anaesthesia and acute pain management: a narrative review》的綜述，系統(tǒng)總結(jié)了區(qū)域阻滯在圍術(shù)期的應(yīng)用優(yōu)勢?，F(xiàn)簡單介紹如下：  

1. 急性疼痛之外的適應(yīng)癥  圍術(shù)期區(qū)域麻醉的潛在益處不僅是緩解急性疼痛?；仡櫺匝芯勘砻?，區(qū)域麻醉可減少全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的死亡率、主要并發(fā)癥(如肺部并發(fā)癥)和住院時(shí)間等。區(qū)域麻醉已被提倡用于腫瘤外科手術(shù)，可通過抑制腫瘤細(xì)胞種植和生長、抑制圍術(shù)期炎癥反應(yīng)、保護(hù)機(jī)體免疫功能來降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，局部麻醉劑可直接導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡，并通過減少阿片類藥物的使用間接降低腫瘤轉(zhuǎn)移概率。盡管在大型前瞻性隨機(jī)研究完成之前，臨床上的有益證據(jù)尚不明確，但考慮到增強(qiáng)患者舒適性和促進(jìn)康復(fù)的優(yōu)勢以及尚無導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)證據(jù)，區(qū)域麻醉仍值得臨床大力推廣。區(qū)域麻醉還可降低持續(xù)性術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前而非術(shù)后區(qū)域麻醉，并與其它圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛策略相結(jié)合，可獲得治療急性疼痛和術(shù)后慢性疼痛的最佳療效。這表明整合區(qū)域麻醉和全身麻醉的重要性，而不是將其視為“非此即彼”的選擇。  2. 安全性和技術(shù)性能的進(jìn)步  采用超聲引導(dǎo)作為金標(biāo)準(zhǔn)有助于保障區(qū)域麻醉的安全性，顯著降低了周圍神經(jīng)阻滯后發(fā)生局麻藥全身毒性的風(fēng)險(xiǎn)。  超聲引導(dǎo)對(duì)區(qū)域麻醉后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響尚無定論；然而考慮到多因素病因和圍術(shù)期周圍神經(jīng)損傷的發(fā)生率相對(duì)較低，這一點(diǎn)不足為奇。超聲引導(dǎo)增加了對(duì)神經(jīng)及其周圍組織的微結(jié)構(gòu)的了解以及對(duì)針尖位置和相對(duì)于神經(jīng)注射的選擇性。  由于起效快、持續(xù)時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)，近年來一些研究者主張“叢內(nèi)”注射，特別是鎖骨上臂叢神經(jīng)的注射。理論上講，神經(jīng)叢內(nèi)局麻藥注射可能比神經(jīng)旁注射起效時(shí)間更快和阻滯強(qiáng)度更強(qiáng)（圖1）。然而，準(zhǔn)確的針尖定位、足夠的超聲圖像質(zhì)量和聲納解剖學(xué)的挑戰(zhàn)使得難以確保操作過程中不會(huì)損傷神經(jīng)。且“叢內(nèi)”僅是鎖骨上臂叢神經(jīng)超聲成像解剖結(jié)構(gòu)的模糊術(shù)語（圖2），超聲下通常難以分辨神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)外膜或單個(gè)神經(jīng)束之間的界限。一項(xiàng)超過250名患者的病例報(bào)道顯示，盡管使用超聲引導(dǎo)，接受斜角肌間或鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的患者中超過六分之一的患者發(fā)生了意外的神經(jīng)損傷。還應(yīng)注意的是，雖然神經(jīng)內(nèi)注射（臨床定義為超聲可見的神經(jīng)注射）在單一的周圍神經(jīng)如坐骨神經(jīng)和正中神經(jīng)，神經(jīng)束內(nèi)破裂的風(fēng)險(xiǎn)較低，但此研究結(jié)論不能推廣至結(jié)構(gòu)復(fù)雜的神經(jīng)，如臂叢。究其原因，可能是結(jié)構(gòu)復(fù)雜的神經(jīng)周圍的結(jié)締組織與神經(jīng)組織相似，顯像率較低。   因此，意外小劑量神經(jīng)內(nèi)注射，很少導(dǎo)致顯著的神經(jīng)功能損傷。但無論術(shù)后神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)多么小，為追求神經(jīng)內(nèi)注射的益處，尚不值得冒術(shù)后長期神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。相反，人們一直在尋求更安全的區(qū)域麻醉技術(shù)（將針頭或?qū)Ч芗舛酥糜谶h(yuǎn)離靶神經(jīng)的地方，或者減少穿針次數(shù)），且不影響臨床阻滯效果。  

圖1 神經(jīng)基本結(jié)構(gòu)。  

圖2 臂叢的組織學(xué)橫切面。  3. 筋膜平面阻滯  區(qū)域麻醉技術(shù)逐漸流行，其方法擴(kuò)大到將局麻藥注射到筋膜平面，而不是直接注射到分散的神經(jīng)周圍。作為胸段硬膜外和椎旁阻滯更簡單安全的替代方案，目前發(fā)現(xiàn)筋膜平面阻滯特別適用于軀干鎮(zhèn)痛。腹橫肌平面（TAP）是最早進(jìn)入主流實(shí)踐的，最初是一種表面標(biāo)志性引導(dǎo)技術(shù)，后來發(fā)展成現(xiàn)在所知的側(cè)位超聲引導(dǎo)TAP阻滯。隨著對(duì)腹壁解剖和神經(jīng)支配了解不斷深入，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯逐漸發(fā)展，包括肋下和后位TAP阻滯。TAP的實(shí)際注射部位決定了腹壁覆蓋面積，因此TAP阻滯的臨床適應(yīng)癥和預(yù)期療效將取決于所采用的具體的手術(shù)治療方式。雖然TAP阻滯難以取代胸段硬膜外麻醉對(duì)于腹部大手術(shù)的鎮(zhèn)痛作用，但證據(jù)表明TAP阻滯仍具有一定的鎮(zhèn)痛療效，副作用少，尤其適用低血壓患者。然而，TAP阻滯可能很快就會(huì)被其他超聲引導(dǎo)下筋膜平面技術(shù)所取代，如腹直肌鞘、豎脊肌平面（ESP）和腰方?。≦L）阻滯。   QL阻滯是由椎旁阻滯演變而來，包括側(cè)路、后路、前、肋下和髂上入路。TAP阻滯的靶點(diǎn)是腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的胸腹神經(jīng)分支，QL阻滯則通過注射物擴(kuò)散到胸椎旁間隙來起作用。目前尚不清楚不同QL阻滯入路之間是否存在實(shí)質(zhì)性臨床差異，但尸檢表明腰方肌周圍不同的注射部位確實(shí)會(huì)導(dǎo)致不同的注射擴(kuò)散模式。早期研究表明，QL阻滯在下腹部手術(shù)如剖腹產(chǎn)或泌尿外科中提供了有效的鎮(zhèn)痛。  用于胸部鎮(zhèn)痛的幾種筋膜平面阻滯技術(shù)包括胸神經(jīng)（Pecs）1和2、前鋸肌平面和胸骨旁阻滯。Pecs-2和前鋸肌平面阻滯在乳腺手術(shù)中提供了有效的鎮(zhèn)痛作用，最近的研究進(jìn)展顯示椎旁筋膜平面阻滯，如ESP、椎板阻滯和正中橫突至胸膜（MTP）阻滯。通過將局麻藥注射到鄰近椎骨的肌筋膜平面（分別是ESP阻滯和椎板后橫突或椎板阻滯），而不是直接注入椎旁間隙。然而，它們的鎮(zhèn)痛機(jī)理至少有一部分是由于擴(kuò)散到椎體旁或硬膜外間隙，因此被定義為“近椎旁”。雖然椎旁阻滯最初用于胸椎鎮(zhèn)痛，但幾乎在任何椎體水平上都可對(duì)相關(guān)的脊神經(jīng)進(jìn)行靶向阻滯。特別是ESP阻滯已被用于通過在T8–10水平注射來提供腹部鎮(zhèn)痛，且也有報(bào)告表明它用于治療胸椎或腰椎高位的肩痛和髖關(guān)節(jié)或大腿疼痛。  這些阻滯引發(fā)了胸腹部區(qū)域麻醉研究的新熱潮。其優(yōu)勢不僅在于明顯的臨床療效，還在于操作相對(duì)簡單和安全，特別是針尖離胸膜和脊髓較遠(yuǎn)。這使得區(qū)域麻醉的應(yīng)用于心臟手術(shù)和肝移植手術(shù)，但由于此類手術(shù)對(duì)凝血異常的關(guān)注導(dǎo)致應(yīng)用受限。椎旁阻滯，如ESP阻滯或胸腰椎間平面阻滯，也能有效地阻斷脊神經(jīng)背支，使其在胸腰椎手術(shù)中得到應(yīng)用。未來仍需要更多的研究來充分確定椎旁和筋膜平面阻滯在臨床實(shí)踐中的作用，目前證據(jù)表明，筋膜平面阻滯的作用僅為鎮(zhèn)痛，不能滿足外科手術(shù)的麻醉需求。  4. 持續(xù)時(shí)間：急性疼痛管理對(duì)區(qū)域麻醉的挑戰(zhàn)   區(qū)域麻醉在急性疼痛治療中最大的局限性在于單次注射持續(xù)時(shí)間有限。有效鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間取決于局部麻醉劑的類型、體積、濃度以及患者因素；但一般很少持續(xù)超過16小時(shí)。在預(yù)計(jì)會(huì)產(chǎn)生中重度術(shù)后疼痛的手術(shù)中，會(huì)導(dǎo)致疼痛反彈。術(shù)后劇烈疼痛的延遲發(fā)作在門診手術(shù)中尤為突出，并且會(huì)顯著增加出院后醫(yī)療護(hù)理的需要。目前患者通常傾向選擇進(jìn)行區(qū)域麻醉，以在術(shù)后即刻恢復(fù)和減少阿片類藥物使用，但如何優(yōu)化鎮(zhèn)痛體驗(yàn)仍然是一個(gè)有待解決的挑戰(zhàn)。目前解決方案是通過在單次注射技術(shù)中使用輔助物或緩釋局麻藥，或通過使用連續(xù)導(dǎo)管技術(shù)來延長區(qū)域麻醉的持續(xù)時(shí)間（表1）。   

表1 不同方法延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的方法總結(jié)  4.1延長局麻藥效果的輔助藥物  許多不同的藥物與局麻藥相結(jié)合可延長局麻藥的作用時(shí)間（表2）。腎上腺素作為常見的添加劑，可減少局麻藥入血，減少局麻藥全身吸收，但只延長約1小時(shí)的鎮(zhèn)痛時(shí)間。丁丙諾啡在神經(jīng)周圍的劑量為100-300 μg時(shí)，鎮(zhèn)痛時(shí)間延長8.6小時(shí)，但術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率增加5倍。α-2受體激動(dòng)劑，如可樂定150 μg和右美托咪定50-60 μg，延長平均鎮(zhèn)痛時(shí)間分別為2小時(shí)和6小時(shí)，但可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜、低血壓和心動(dòng)過緩。   地塞米松已得到廣泛研究，其劑量范圍為1至8 mg，大于4 mg時(shí)存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，在此范圍內(nèi)平均鎮(zhèn)痛時(shí)間延長8小時(shí)。值得注意的是，由于地塞米松導(dǎo)致局部pH值升高與羅哌卡因的堿性溶液不相容，兩者配伍15分鐘后會(huì)導(dǎo)致結(jié)晶；而選用布比卡因則能避免該現(xiàn)象。因此，盡管現(xiàn)有文獻(xiàn)支持地塞米松用于周圍神經(jīng)阻滯的安全性，但上述藥物（腎上腺素除外）的神經(jīng)周圍注射依舊是超出適應(yīng)癥的給藥途徑。靜脈注射地塞米松0.1mg/kg是神經(jīng)周圍給藥的替代選擇；但靜脈注射延長鎮(zhèn)痛時(shí)間的效果稍差，且會(huì)使糖尿病和非糖尿病患者的血糖水平平均升高1.5 mmol/l，峰值效應(yīng)出現(xiàn)在給藥后4小時(shí)。最近一項(xiàng)研究顯示，靜脈注射地塞米松0.1mg/kg和右美托咪定1ug/kg用于肩胛間臂叢神經(jīng)阻滯后，肩關(guān)節(jié)鏡檢查后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間從10.9小時(shí)顯著增加到66.3小時(shí)。然而還需要進(jìn)一步的研究來確定靜脈注射和神經(jīng)周圍輔劑的其它組合是否可以延長局部麻醉的阻滯效果，同時(shí)避免藥物的不良反應(yīng)。  

表2 不同神經(jīng)周圍輔劑的特點(diǎn)  4.2 局部麻醉藥緩釋制劑  布比卡因脂質(zhì)體是目前唯一一種商用的局部麻醉藥緩釋制劑。FDA已批準(zhǔn)其臨床應(yīng)用的范圍僅限于手術(shù)部位的局部浸潤、TAP和肌間溝的臂叢神經(jīng)阻滯。關(guān)于其在手術(shù)部位浸潤中的應(yīng)用，與安慰劑相比，布比卡因脂質(zhì)體具有更好的鎮(zhèn)痛效果，但沒有足夠的證據(jù)證明其優(yōu)于普通布比卡因制劑或其它區(qū)域的浸潤麻醉技術(shù)。布比卡因脂質(zhì)體在周圍神經(jīng)阻滯中的作用尚不明確。此外，與安慰劑溶液相比，給予布比卡因脂質(zhì)體的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在接受股神經(jīng)阻滯后，靜息疼痛評(píng)分降低時(shí)間僅維持至術(shù)后24小時(shí)。然而布比卡因脂質(zhì)體的價(jià)格是普通布比卡因的200倍，因此，在推薦使用之前，還需要進(jìn)一步的藥物對(duì)照試驗(yàn)，包括使用上述輔助藥物作為對(duì)照研究。   4.3 連續(xù)導(dǎo)管技術(shù)  與單次區(qū)域麻醉相同，連續(xù)導(dǎo)管技術(shù)同樣可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行置管，并且在阻滯持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛強(qiáng)度方面更靈活可控。連續(xù)導(dǎo)管技術(shù)可提供更佳的鎮(zhèn)痛體驗(yàn)和避免疼痛反跳，但該技術(shù)決并非完美的解決方案。連續(xù)導(dǎo)管技術(shù)操作更復(fù)雜，護(hù)理要求也更高?；颊呖赡軙?huì)因長時(shí)間神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯而出現(xiàn)不良反應(yīng)，且有感染和導(dǎo)管夾閉等風(fēng)險(xiǎn)。目前程序間歇給藥是否優(yōu)于連續(xù)輸注方案的研究尚無定論，可能任何優(yōu)勢僅只適用于某一區(qū)域麻醉技術(shù)。應(yīng)根據(jù)患者因素、手術(shù)部位和手術(shù)類型、預(yù)期術(shù)后疼痛以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源來決定是否植入神經(jīng)周圍導(dǎo)管。在許多情況下，特別是日間手術(shù)中，更簡單的策略可能是使用輔助藥物和多模式鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行單次區(qū)域麻醉技術(shù)。  

“論腫道麻”點(diǎn)評(píng)

超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉技術(shù)被引入臨床已近20年，不僅已得到廣泛普及應(yīng)用，而且對(duì)周圍神經(jīng)阻滯核心技術(shù)的理解得以鞏固。目前我們正處于一個(gè)改進(jìn)和創(chuàng)新的時(shí)代，有望擴(kuò)大區(qū)域麻醉的應(yīng)用范圍。挑戰(zhàn)之一是確保新技術(shù)來保證區(qū)域麻醉的不斷創(chuàng)新，并在急性疼痛治療的有效性和安全性方面發(fā)揮具體優(yōu)勢。

長期以來，術(shù)中阿片類藥物的使用一直是“平衡麻醉”的一部分，用以減輕術(shù)中及術(shù)后疼痛。人們逐漸認(rèn)識(shí)到，阿片類藥物并非在所有情況下都必不可少。最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，與傳統(tǒng)的阿片類藥物治療方案相比，無阿片類藥物麻醉后第一個(gè)24小時(shí)疼痛評(píng)分相似，但術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率下降20%。圍術(shù)期阿片類藥物還與呼吸抑制、蘇醒恢復(fù)質(zhì)量下降、PACU和住院時(shí)間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加有關(guān)。當(dāng)然，我們還需注意到醫(yī)療行為在兩極之間搖擺的傾向。不惜一切代價(jià)過度追求無阿片類麻醉策略可能是不合理的，術(shù)中麻醉管理應(yīng)在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌松下結(jié)合抗傷害作用，以求最大的臨床獲益。隨著臨床技術(shù)發(fā)展和藥理學(xué)的進(jìn)步，區(qū)域麻醉的有效性和安全性得到了顯著提高。將超聲引導(dǎo)作為金標(biāo)準(zhǔn)是區(qū)域麻醉的關(guān)鍵；然而，它仍然是一項(xiàng)必須通過培訓(xùn)和臨床實(shí)踐獲得的技能。筋膜平面阻滯的發(fā)展拓展了區(qū)域麻醉的應(yīng)用范圍，但仍需要更多的研究來闡明其在圍術(shù)期疼痛管理中的作用。為延長區(qū)域麻醉的持續(xù)時(shí)間而不斷增加的輔助劑使用，為臨床醫(yī)生提供了一種替代連續(xù)導(dǎo)管技術(shù)以改善術(shù)后疼痛體驗(yàn)的簡易方法。區(qū)域麻醉在圍術(shù)期護(hù)理和急性疼痛管理中的作用越來越重要，仍需進(jìn)一步充分發(fā)掘其潛在優(yōu)勢，以更好地造?；颊?。

編譯：羅露

審校：張軍，繆長虹

原始文獻(xiàn)：Advances in regional anaesthesia and acute pain management: a narrative review. Albrecht E, Chin KJ. Anaesthesia. 2020 Jan;75 Suppl 1:e101-e110. doi: 10.1111/anae.14868.

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