上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院麻醉科

背景：  去阿片類多模式鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是術(shù)后快速康復(fù)（ERAS）關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目的是減少阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腸梗阻、瘙癢等），改善和加速患者術(shù)后康復(fù)。經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）被證實(shí)可以緩解圍手術(shù)期焦慮并減輕疼痛，有人推測(cè)其機(jī)制可能與TEAS對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用有關(guān)。然而，TEAS在現(xiàn)代肺外科包括胸腔鏡手術(shù)（VATS）中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。因此，評(píng)估TEAS在胸腔鏡肺切除術(shù)中的療效非常重要。為了解決這個(gè)問(wèn)題，Jiheng Chen等人設(shè)計(jì)并實(shí)施了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究，評(píng)估了TEAS對(duì)胸腔鏡肺切除術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、阿片類藥物使用量、恢復(fù)情況及并發(fā)癥的影響，旨在探討TEAS對(duì)胸腔鏡肺切除術(shù)后肺癌患者的鎮(zhèn)靜和術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。其研究結(jié)果發(fā)表在2020年的Thoracic Cancer雜志上。

方法：   本研究是一項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～64歲，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，初次行肺部手術(shù)，既往無(wú)針?biāo)帍?fù)合麻醉史。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)III-V級(jí)，近期使用TEAS或針灸，既往有嚴(yán)重的合并癥包括凝血障礙、高血壓（收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg）、心血管疾病和糖尿病，慢性疼痛史，阿片或酒精濫用史。 

研究設(shè)計(jì)：  將所有符合條件的入選患者按1:1的比例隨機(jī)分為針?biāo)帍?fù)合全麻組（TEAS組）和假針?biāo)帍?fù)合全麻組（假TEAS組）。記錄兩組人口學(xué)資料及手術(shù)細(xì)節(jié)。 

TEAS方案：  所有患者在手術(shù)前一天由指定的麻醉師告知TEAS和麻醉方法。術(shù)前禁食水，所有患者入室后均予0.04–0.06 mg/kg咪唑安定的靜脈滴注。韓氏200A TEAS裝置（南京吉盛醫(yī)療科技有限公司，中國(guó)江蘇南京）與雙側(cè)合谷（LI4）、內(nèi)關(guān)（PC6）、后溪（SI3）和支溝（TE6）穴位相連。TEAS的頻率為2/100Hz。然后在每個(gè)穴位上放置電極（50×50 mm），孔直接位于標(biāo)記的穴位上。在干預(yù)期間，放置透氣膠膜將電極固定在受試者皮膚上。 TEAS組患者在麻醉誘導(dǎo)前接受30min的電刺激（10-15mA），在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中接受持續(xù)刺激（30 mA），在術(shù)后6h、24h和48h分別接受30min的間歇刺激（10-15 mA）。對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后均給予4 mA電刺激，手術(shù)過(guò)程中不進(jìn)行電刺激。電刺激的感覺(jué)閾值在5 mA左右。 

麻醉方案：  TEAS或?qū)φ战M接受電刺激30min后，開(kāi)始靜脈誘導(dǎo)，用藥包括0.3-0.5μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg異丙酚和0.6-1 mg/kg羅庫(kù)溴銨?；颊呗樽砩疃葷M足插管需要的情況下置入雙腔氣管導(dǎo)管。聽(tīng)診確定導(dǎo)管位置后開(kāi)始機(jī)械通氣，行纖維支氣管鏡檢查再次確認(rèn)置管位置。在手術(shù)過(guò)程中，維持60%的氧氣，流速為2 L/min，潮氣量為6–8 mL/kg，呼吸頻率為12–15次/min。麻醉維持采用丙泊酚和舒芬太尼持續(xù)靜脈泵注，羅庫(kù)溴銨間斷靜脈注射。術(shù)中使用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)麻醉深度。根據(jù)BIS評(píng)分（40～60分）調(diào)整異丙酚靶控輸注速率。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)整舒芬太尼靶控輸注速率。在手術(shù)結(jié)束前30min，給予10μg舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛過(guò)渡，并連接病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）泵（舒芬太尼1.5μg/mL，初始量0，PCIA劑量3ml，背景劑量2ml/h，間隔15min，持續(xù)時(shí)間2d）。 

主要觀察指標(biāo)：  術(shù)后6h、24h和48h的術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）。 

次要觀察指標(biāo)：  開(kāi)始電刺激至麻醉誘導(dǎo)前的BIS評(píng)分、觀察者的警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)估（OAAS）評(píng)分、術(shù)后PCIA泵的舒芬太尼消耗量、PCIA泵的總泵數(shù)和有效泵數(shù)，術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率和VAS評(píng)分。 

數(shù)據(jù)收集和指標(biāo)檢測(cè)：   術(shù)后6h、24h、48h和1個(gè)月的疼痛水平用視覺(jué)模擬量表（VAS）測(cè)量。麻醉誘導(dǎo)前TEAS期間的腦電雙頻指數(shù)（BIS）評(píng)分、觀察者對(duì)警覺(jué)/鎮(zhèn)靜（OAAS）評(píng)分的評(píng)估、術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）期間舒芬太尼的用量、PCIA泵使用的總有效嘗試次數(shù)，記錄術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。 

統(tǒng)計(jì)分析：   所有統(tǒng)計(jì)分析均采用Stata/SE 15.0軟件進(jìn)行(斯塔克公司，美國(guó)德克薩斯州大學(xué)站）。連續(xù)變量表示為均值x±s。采用非配對(duì)Student‘s t 檢驗(yàn)。二分法變量以患者數(shù)量表示，并酌情采用2或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的顯著性水平設(shè)定為0.05。 

結(jié)果：   （1）研究對(duì)象為2015年5月5日至2017年3月1日期間，經(jīng)由北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院和研究所胸外一科專門的外科-麻醉團(tuán)隊(duì)（Ke-Neng Chen和Jiheng Chen）進(jìn)行連續(xù)篩選和登記因早期肺癌行胸腔鏡肺切除術(shù)的患者。他們計(jì)算出，假設(shè)雙側(cè)I型誤差（α）為0.05，冪為80%，每組需要37名患者檢測(cè)到兩組之間25%的下降?？紤]到隨訪的潛在損失，并為了使二次分析具有更大的統(tǒng)計(jì)意義，樣本量增加到80名患者（每組40名患者）。 （2）收集所有患者的完整數(shù)據(jù)集，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析（Fig 1）。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、組織學(xué)類型、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、異丙酚、舒芬太尼和羅庫(kù)溴銨的劑量等特征沒(méi)有差異（Table 1）。

（3）VAS的變化（Fig 2）。TEAS組術(shù)后6h、24h和48h的平均VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組。

（4）兩組間電刺激前的基線BIS評(píng)分相似。在誘導(dǎo)前電刺激后10min、20min和30min，TEAS組的BIS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（Fig 3）。

（5）術(shù)后PCIA期間舒芬太尼消耗量的累積變化（Fig 4）。在PCIA期間6h、24h和48h，TEAS組的舒芬太尼消耗量顯著低于對(duì)照組。

（6）TEAS組PCIA泵的總有效自控鎮(zhèn)痛次數(shù)顯著低于對(duì)照組（Fig 5）

（7）術(shù)后6h、24h和48h，各組的OAAS評(píng)分相似（Fig 6）。術(shù)后1個(gè)月，TEAS組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（Fig 2）。

（8）在術(shù)后0、6、24和48h，TEAS組的PONV發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，但在術(shù)后48小時(shí)出現(xiàn)嘔吐的情況除外（Table 2）

結(jié)論：  本項(xiàng)研究證明，在胸腔鏡肺切除術(shù)中，TEAS作為一種無(wú)創(chuàng)的非藥物手段，可減少阿片類藥物使用，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。 局限性：  由于該研究的樣本相對(duì)較少，且只有一個(gè)機(jī)構(gòu)的參與，因此有必要對(duì)TEAS進(jìn)行前瞻性多中心研究。此外，他們只進(jìn)行了術(shù)后第一個(gè)月疼痛評(píng)估和相關(guān)結(jié)果的隨訪。一項(xiàng)對(duì)病人進(jìn)行為期幾個(gè)月的跟蹤研究可能會(huì)對(duì)這一人群的術(shù)后疼痛軌跡產(chǎn)生更準(zhǔn)確的描述。 0                 2

中西合璧述評(píng)

TEAS可以降低拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)麻醉效果，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，產(chǎn)生心臟保護(hù)作用，減少阿片類藥物的消耗和相關(guān)的PONV風(fēng)險(xiǎn)，有助于各種大手術(shù)圍手術(shù)期結(jié)局的改善。胸外科指南強(qiáng)烈推薦通過(guò)減少阿片藥物使用的多模式鎮(zhèn)痛，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率是實(shí)現(xiàn)ERAS的關(guān)鍵，惡心嘔吐的發(fā)生率與阿片類藥物使用量密切相關(guān)，TEAS可以通過(guò)激活內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，減少外源性阿片藥物的攝入，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，繼而降低惡心嘔吐的發(fā)生率。此外，根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，合谷、后溪具有全局性鎮(zhèn)痛作用，本研究選擇合谷、內(nèi)關(guān)、后溪、支溝四穴聯(lián)合刺激，通過(guò)調(diào)節(jié)心氣，也可達(dá)到臟腑平衡的效果。本項(xiàng)研究因?yàn)镋RAS理念的不斷強(qiáng)化變得意義重大，這將啟發(fā)我們繼續(xù)探索更多的無(wú)創(chuàng)、非藥物手段用于快速康復(fù)外科的發(fā)展。

譯稿：魏盼 張嬌嬌

中西合璧述評(píng)：宋建鋼

原始文獻(xiàn)：J. Chen et al., “Efficacy of transcutaneous electrical acupoint stimulation combined with general anesthesia for sedation and postoperative analgesia in minimally invasive lung cancer surgery: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial,” Thorac. Cancer, vol. 11, no. 4, pp. 928–934, 2020, doi: 10.1111/1759-7714.13343

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