陽強1, 2，王浩洋1，肖強1，羅振宇1，周宗科1 

1. 四川大學華西醫(yī)院骨科 骨科研究所（成都  610041）

2. 井研縣人民醫(yī)院骨科（四川井研  613100）

基金項目：國家自然科學基金青年基金（81702128）；四川省科學技術廳項目（18ZDYF2329）

通信作者：周宗科

關鍵詞：人工全髖關節(jié)置換術；“雞尾酒”療法；局部浸潤鎮(zhèn)痛；得寶松；多模式鎮(zhèn)痛

引用本文： 陽強，王浩洋，肖強，等. 新型“雞尾酒”局部浸潤鎮(zhèn)痛在人工全髖關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛效果觀察——一項前瞻性隨機對照研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(12): 1485-1491. doi: 10.7507/1002-1892.202209003 

摘　要

目的

探討加入得寶松的新型“雞尾酒”局部浸潤鎮(zhèn)痛（local infiltration analgesia，LIA）在人工全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）后的鎮(zhèn)痛效果。 

方法

采用前瞻性隨機對照研究，納入2018年1月—12月四川大學華西醫(yī)院收治的因髖關節(jié)疾病需行單側初次THA 的100例患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。兩組患者年齡、性別構成、手術側別、疾病種類、身體質量指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級以及術前靜息和活動疼痛視覺模擬評分（VAS）、髖關節(jié)Harris評分（HHS）、生活質量評定量表（SF-12）評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組患者在縫合切口前于髖關節(jié)周圍使用新型“雞尾酒”LIA，藥物配方為羅哌卡因200 mg、得寶松1 mL、嗎啡10 mg，加生理鹽水至80 mL；對照組不做任何處理。記錄兩組患者手術時間、術后住院時間、住院期間嗎啡用量以及出院時術側髖關節(jié)活動度，并統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況；記錄手術前后患者靜息和活動狀態(tài)下術側髖關節(jié)VAS評分、HHS評分和SF-12評分 ［包括生理評分（PCS）和心理評分（MCS）］，并對術后鎮(zhèn)痛效果和髖關節(jié)功能恢復情況進行患者滿意度調查。 

結果

兩組患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組術后住院時間明顯短于對照組（P<0.05）。觀察組術后嗎啡用量明顯少于對照組（P<0.05），住院期間嗎啡總用量少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者均隨訪至術后6個月。觀察組術后2、6、12 h及術后第1天上、下午靜息VAS評分明顯低于對照組，術后6、12 h及術后第1天上、午活動VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；出院當天及術后3、6個月兩組靜息和活動VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。出院時觀察組髖關節(jié)屈曲活動度明顯大于對照組（P<0.05），但兩組髖關節(jié)外展活動度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后3、6個月兩組患者HHS評分及SF-12評分PCS、 MCS差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。末次隨訪時兩組患者對鎮(zhèn)痛和髖關節(jié)功能的滿意度比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組均未發(fā)生皮膚瘙癢、切口淺表感染和深部感染、皮膚壞死、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞等并發(fā)癥，兩組惡心嘔吐、尿潴留、切口脂肪液化、局部血腫、血糖水平大幅度波動等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

結論

加入得寶松的新型“雞尾酒”LIA 可有效減輕THA 術后早期疼痛，減少術后阿片類藥物用量，縮短住院時間，有利于患者術后早期功能康復。

正　文

人工全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty， THA）作為終末期髖關節(jié)疾病的有效治療方案已得到廣泛認可[1]。隨著手術技術不斷提高和圍術期患者管理經(jīng)驗不斷積累，特別是近年來圍術期加速康復理念的推廣，THA術后患者住院時間縮短、疼痛程度減輕、并發(fā)癥發(fā)生率下降、患者滿意度提高，為關節(jié)置換手術開啟了一個新的時代[2]。圍術期鎮(zhèn)痛作為關節(jié)置換圍術期加速康復管理中的重要組成部分，一直備受關注。

據(jù)文獻報道，關節(jié)置換手術后有近20%患者存在中至重度疼痛，主要集中在術后早期，若無法得到有效控制，將影響患者術后恢復速度和對手術的滿意度，并可能導致術后慢性疼痛，進一步影響手術效果[3]。多模式鎮(zhèn)痛為關節(jié)置換圍術期鎮(zhèn)痛提供了有效方案并取得了良好鎮(zhèn)痛效果。局部浸潤鎮(zhèn)痛（local infiltration analgesia，LIA）作為關節(jié)置換圍術期多模式鎮(zhèn)痛中的重要組成部分，將一種或多種具有鎮(zhèn)痛效果的藥物在手術區(qū)域進行多點注射，利用藥物的局部麻醉或抗炎、鎮(zhèn)痛作用達到減輕傷口疼痛的目的[4]。

對于LIA的藥物配方，不同研究者報道各不相同，常用藥物有羅哌卡因、嗎啡等。有研究者認為在LIA的藥物配方中加入具有抗炎作用的糖皮質激素能提高鎮(zhèn)痛效果，但藥物持續(xù)時間偏短[5]；也有研究者持相反觀點，認為激素加入與否并不影響LIA的實際效果，這可能與地塞米松等糖皮質激素在局部吸收過快有關[6]。糖皮質激素參與的LIA能否提高鎮(zhèn)痛效果尚存爭議，因此我們設計了一項前瞻性隨機對照研究，將文獻報道中常用的地塞米松更換為得寶松（由可被快速吸收起效的倍他米松磷酸二鈉和緩慢吸收延遲起效的二丙酸倍他米松混合而成），觀察加入得寶松的新型“雞尾酒”LIA在THA術后的鎮(zhèn)痛效果，以及對患者術  后早期康復的影響。報告如下。

1、臨 床 資 料

1.1    患者選擇標準

納入標準：① 年齡18～80歲；② 診斷為髖關節(jié)骨關節(jié)炎、股骨頭壞死，具備THA治療指征者。排除標準：① 既往或近期有阿片類藥物服用史者；② 對研究涉及的鎮(zhèn)痛藥物過敏者；③ 不能耐受麻醉、手術者；④ 重度肝、腎功能不全者；⑤ 精神疾病及不能完成疼痛視覺模擬評分（VAS）評價者；⑥ 糖尿病患者；⑦ 既往有髖關節(jié)手術史或肢體短縮超過4 cm者；⑧ 因各種原因不能配合完成研究或不同意參加本研究者；⑨ 為方便進行疼痛評分記錄和統(tǒng)計，排除下午5 點以后結束手術者。

2018年1 月—12月，四川大學華西醫(yī)院骨科收治的因髖關節(jié)疾病需行單側初次THA患者中， 100例符合選擇標準納入研究。采用隨機數(shù)字表法  分為觀察組和對照組，每組50例。

1.2    一般資料

兩組患者年齡、性別構成、手術側別、疾病種類、身體質量指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級以及術前靜息和活動VAS 評分、髖關節(jié)Harris評分（HHS）、生活質量評定量表（SF-12）評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比  性。見表1、2，圖1、2。

圖 1     兩組患者手術前后VAS評分變化趨勢     a. 靜息VAS評分；b. 活動VAS評分

圖 2     兩組患者手術前后HHS評分及SF-12評分比較     a. HHS評分；b. SF-12 評分PCS；c. SF-12評分MCS

1.3    手術方法

所有手術由同一組有經(jīng)驗的骨科醫(yī)師實施，所有患者均使用美國強生公司的非骨水泥型全髖關節(jié)假體?；颊哂谌砺樽砗笕〗扰P位，后外側入路，逐層切開，髖關節(jié)脫位后暴露股骨頭，擺鋸切下股骨頭后使用髖臼銼磨銼髖臼，安放髖臼假體和內襯，氨甲環(huán)酸濕紗布保護關節(jié)面；暴露股骨近端，髓腔開槽后使用髓腔銼擴髓，擴髓滿意并安放試模復位髖關節(jié)，檢查髖關節(jié)穩(wěn)定性及肢體長度后安放股骨柄假體、股骨頭假體，復位髖關節(jié)。觀察組患者在THA術中假體安放完成后、縫合切口前，于髖關節(jié)關節(jié)囊、髖關節(jié)周圍肌肉、深淺筋膜等部位，采用細針多點穿刺注射方法進行局部浸潤麻醉；藥物配方：羅哌卡因200 mg、得寶松1 mL （含5 mg二丙酸倍他米松和2 mg倍他米松磷酸二鈉）、嗎啡10 mg，加生理鹽水配成80 mL。對照組不做任何處理。所有患者均不安放引流管。

1.4    圍術期管理

1.4.1    氨甲環(huán)酸的使用

所有患者均于手術開始前10 min靜脈輸注氨甲環(huán)酸（20 mg/kg）。術后3、6 h 分別再次靜脈輸注1 g 氨甲環(huán)酸。

1.4.2    下肢深靜脈血栓形成（deep vein throm-bosis，DVT）預防

所有患者術前常規(guī)檢查雙下肢靜脈彩色多普勒超聲排除DVT，入院后即向患者及家屬詳細解釋DVT的危害及防治方法，并從入院起指導患者床上及下地活動和日常DVT預防訓練。術后8 h 開始給予低分子肝素皮下注射直至出院，出院后改為口服利伐沙班。所有患者于麻醉清醒后開始進行深吸氣咳嗽訓練，10 次/h；床上踝泵運動及股四頭肌等長收縮訓練，20 次/h。如患者術后復查X線片無異常，雙下肢肌力>3 級且無明顯貧血、頭暈等不適，可扶助行器下床活動，每天下床活動3～4 次。所有患者于術后2周拆線時常規(guī)行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)腘靜脈及其近端的知名靜脈血栓形成，需延長抗凝治療3～6 個月；肌間靜脈或腘靜脈以遠淺表靜脈血  栓形成則無需特殊治療。

1.4.3    多模式鎮(zhèn)痛方案

按照《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期疼痛與睡眠管理專家共識》[7]、《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[8]中涉及的多模式鎮(zhèn)痛方案對患者實施圍術期疼痛管理。術前對患者予以疼痛宣教，術前2 d開始口服塞來昔布（200 mg，每天2次），術中輕柔操作，減少組織損傷，患者按分組進行術中LIA。術后所有患者均不使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，回病房后立即給予切口周圍冰敷，患者可飲水后繼續(xù)按照術前方案口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。

患者VAS 評分為4～6 分時口服羥考酮10 mg，VAS評分超過7分時皮下注射嗎啡5 mg。所有患者阿片類藥物用量均換算成口服嗎啡劑量進行統(tǒng)計[9-10]：10 mg嗎啡皮下注射相當于30 mg 嗎啡口服，10 mg  羥考酮口服相當于20 mg 嗎啡口服。

1.5    療效評價指標

記錄兩組患者手術時間、術后住院時間、住院期間嗎啡用量（術后用量和總用量）以及出院時術側髖關節(jié)屈曲、外展活動度，并統(tǒng)計與阿片類藥物、糖皮質激素使用和LIA相關的術后并發(fā)癥及其他常見并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術前，術后6、12 h，術后第1天上、下午，術后第2天上、下午，出院當天及術后3、6個月觀察并記錄患者靜息和活動狀態(tài)下術側髖關節(jié)VAS 評分，術后2 h單獨記錄1次靜息狀態(tài)下術側髖關節(jié)VAS 評分。術前及術后3、6 個月記錄患者HHS評分和SF-12評分 ［包括生理評分（PCS）和心理評分（MCS）］。末次隨訪時，對患者本次手術后鎮(zhèn)痛效果和髖關節(jié)功能恢復情況進行滿意度調查。

1.7    統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗均符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；兩組間多個時間點各評分比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比  較采用秩和檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。

2、結　果

兩組患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術后住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后嗎啡用量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；住院期間嗎啡總用量少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者均隨訪至術后6 個月。觀察組術后2、6、12 h及術后第1 天上、下午靜息VAS評分明顯低于對照組，術后6、12 h 及術后第1天上午活動VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其余各時間點兩組靜息和活動VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。出院時觀察組髖關節(jié)屈曲活動度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但兩組髖關節(jié)外展活動度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后3、 6個月兩組患者HHS評分及SF-12評分PCS、 MCS差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組患者對鎮(zhèn)痛和髖關節(jié)功能的滿意度比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組均未發(fā)生皮膚

瘙癢、切口淺表感染和深部感染、皮膚壞死、 DVT及肺栓塞等并發(fā)癥，兩組惡心嘔吐、尿潴留、切口脂肪液化、局部血腫、血糖水平大幅度波動等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。  見表2～4，圖1、2。

3、討　論

LIA是關節(jié)置換圍術期多模式鎮(zhèn)痛中的重要組成部分。其利用局部麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物等組成的“雞尾酒”將疼痛從根源進行阻斷，從而避免了鎮(zhèn)痛相關的系統(tǒng)并發(fā)癥，且不會對關節(jié)周圍肌肉造成影響。Villatte等[11]進行的一項隨機對照研究認為，LIA可以有效減輕THA術后24 h 疼痛；Titman等[12]在一項隨機、安慰劑對照研究中指出， LIA可以有效減輕THA術后早期疼痛；Ma等[13]在一項系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn)，LIA能有效減輕THA術后疼痛，減少圍術期阿片類藥物用量。中國、韓國等國家的鎮(zhèn)痛相關指南中均將LIA作為關節(jié)置換圍術期多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分[7，14]；美國髖膝外科醫(yī)師協(xié)會（AAHKS）進行了一項調查，80%接受調研的關節(jié)外科醫(yī)生選擇使用LIA作為關節(jié)置換圍術期鎮(zhèn)痛手段[15]。雖然有部分研究認為，在實施多模式鎮(zhèn)痛前提下，LIA并未提高整體鎮(zhèn)痛效果，但更多相關研究結果均肯定了LIA的作用[16-17]。我們的研究結果也認為，與對照組相比，LIA可有效減輕THA術后早期疼痛；雖然本研究中兩組患者住院期間阿片類藥物總用量差異無統(tǒng)計學意義，但術中LIA配方中使用嗎啡后，觀察組患者術后阿片類藥物需求量比對照組明顯減少，說明該新配方能減少患者術后對阿片類藥物的需求。

目前，文獻中對關節(jié)置換圍術期使用LIA的鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間報道不一。Kuchálik等[18]研究結果顯示，LIA術后鎮(zhèn)痛優(yōu)勢僅有6 h；Liu等[19]認為LIA的作用效果可持續(xù)至術后約36 h。LIA的有效時間可能受“雞尾酒”配方、注射部位、注射手法、手術技術及多模式鎮(zhèn)痛方案中其他鎮(zhèn)痛方法影響。為延長LIA的持續(xù)效果，部分研究者主張在 “雞尾酒”中加入具有收縮血管效果的腎上腺素以減慢注射部位藥物吸收速度，但在皮下淺筋膜部位注射腎上腺素可能導致皮膚壞死。本研究LIA藥物注射部位涉及皮下，為避免發(fā)生皮膚壞死，本研究“雞尾酒”配方中未使用腎上腺素。結果顯示，雖未使用腎上腺素，加入了得寶松的LIA有效持續(xù)時間仍可達到術后36 h，這一結果優(yōu)于目前大部分的相似研究。

LIA實施過程中“雞尾酒”的配方各研究均有不同，較主流的配方均含有麻醉藥物、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物、阿片類藥物，部分配方中還包括糖皮質激素、腎上腺素等。對于“雞尾酒”中是否需要糖皮質激素目前仍有爭議。有研究認為[6 ，20- 21]， LIA中加入地塞米松并不能提高LIA的鎮(zhèn)痛效果，且糖皮質激素的使用可能會造成患者血糖升高的不良后果；Liu等[19]研究認為，有糖皮質激素參與的LIA能有效減少THA圍術期阿片類藥物用量，有利于疼痛控制和患者術后康復。相關Meta分析結果也支持糖皮質激素的參與能提高LIA鎮(zhèn)痛效果[22]。得寶松是倍他米松的復方制劑，雖然目前已有研究支持LIA中加入倍他米松可提高鎮(zhèn)痛效果[19，23]，但在THA圍術期鎮(zhèn)痛中將得寶松加入“雞尾酒”配方的研究較少。本研究結果顯示，使用加入得寶松的“雞尾酒”進行LIA，在THA術后有較好的鎮(zhèn)痛效果。由于糖皮質激素對胰島素的拮抗作用，可能造成患者圍術期血糖較大幅度波動，不利于術后康復，故本研究排除了糖尿病患者，在非糖尿病患者中使用加入得寶松的“雞尾酒”鎮(zhèn)痛，患者血糖水平大幅度波動發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學意義。但這一配方是否適合糖尿病患者仍需要進一步研究。此外，本研究發(fā)現(xiàn)LIA有利于THA術后早期疼痛控制，加入得寶松的“雞尾酒”LIA鎮(zhèn)痛方案可有效緩解THA術后早期疼痛，縮短術后住院時間，有利于患者術后早期康復，但對術后遠期關節(jié)功能影響不大，與既往相關研究結果一致[3，24]。

綜上述，加入得寶松的“雞尾酒”LIA可有效減輕THA術后早期疼痛，減少術后患者阿片類藥物用量，縮短住院時間，有利于患者術后早期功能康復。但本研究仍有不足之處，首先，雖然本研究在患者選擇標準中已盡可能控制各組之間除干預措施外的其他相關因素，但對各組患者的合并疾病、骨關節(jié)炎類型等因素未嚴格控制，因此需要設計選擇標準更嚴格的隨機對照研究，以避免可能存在的混雜因素和偏倚；第二，雖然負責數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計分析的工作人員與患者并不知曉具體分組，但手術醫(yī)生無法做到盲法，研究結果仍可能出現(xiàn)一定偏倚，因此需要進一步設計有安慰劑的隨機對照研究驗證上述結論。

通信作者

周宗科，教授，博士研究生導師，四川大學華西醫(yī)院骨科主任。四川省學術與技術帶頭人，國家衛(wèi)生健康委員會大骨節(jié)病及氟骨癥治療專家組副組長。擅長髖、膝關節(jié)置換及翻修手術。撰寫“中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識”等系列專家共識。擔任中華醫(yī)學會組織修復與再生分會骨再生專業(yè)學組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會第五屆委員會骨科康復學組組長，中國研究型醫(yī)院學會關節(jié)外科學專委會副主任委員及膝關節(jié)置換術加速康復學組組長，中國醫(yī)師協(xié)會外固定與肢體重建工作委員會副主任委員等學術任職，擔任《中華解剖與臨床雜志》等多個期刊編委。

作為項目第一負責人獲2017年四川省科技進步獎一等獎。主持國家自然科學基金4項、國家衛(wèi)生行業(yè)科研專項基金任務單元1項、國家 “863”項目子課題1項、國家科技支撐計劃子課題1項、中國博士后科學基金一等基金1項、教育部博士點基金1項及四川省科技支撐計劃項目3項，共負責12項國家和省級課題，發(fā)表論文200余篇，參編7本骨科及關節(jié)外科專著。

第一作者

陽強，醫(yī)學學士，主治醫(yī)師，四川大學華西醫(yī)院骨科進修學員，井研縣人民醫(yī)院骨科醫(yī)療組長。專業(yè)特長：四肢干、關節(jié)內骨折診斷治療，髖膝關節(jié)置換，軟組織損傷的診斷和治療。

參考文獻：略  

中國修復重建外科雜志簡介

《中國修復重建外科雜志》是由中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會主管，中國康復醫(yī)學會、四川大學主辦的國家級醫(yī)學專業(yè)學術期刊。于1987年創(chuàng)刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修復缺損、重建功能、改善外形，促進結構、功能、形態(tài)的完美結合”為辦刊宗旨；學科領域覆蓋骨科、手外科、顯微外科、整形外科、口腔頜面外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、康復醫(yī)學、再生醫(yī)學等。期刊自1997年持續(xù)被國際權威醫(yī)學數(shù)據(jù)庫MEDLINE收錄，2021年被美國國立醫(yī)學圖書館PubMed Central (PMC)全文數(shù)據(jù)庫收錄，也是國內三大核心期刊數(shù)據(jù)庫（中文核心期刊要目總覽、中國科學引文數(shù)據(jù)庫、中國科技核心期刊）來源期刊，是目前能夠綜合反映我國修復重建外科領域最高發(fā)展水平的學術期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年連續(xù)入選第2屆、第3屆、第4屆以及第5屆中國精品科技期刊。

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