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來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月26日 13:38

原創(chuàng) 作者解讀 BMJ醫(yī)學(xué) 收錄于合集 #英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志 12個(gè)

關(guān)鍵信息

五分之一的女性會(huì)經(jīng)歷圍產(chǎn)期心理健康問(wèn)題，但相關(guān)醫(yī)療服務(wù)提供和研究的投入有限

一種得到了廣泛認(rèn)可的解決方法是通過(guò)任務(wù)共享的模式，將圍產(chǎn)期心理健康服務(wù)整合至母嬰醫(yī)療服務(wù)中

醫(yī)務(wù)人員的短缺和工作負(fù)荷過(guò)大、關(guān)于心理健康服務(wù)可接受性、可行性和可持續(xù)性的研究較少、以及當(dāng)?shù)匚幕邮艿偷纫蛩貢?huì)阻礙服務(wù)的整合

針對(duì)圍產(chǎn)期心理健康服務(wù)的全面分級(jí)護(hù)理模型，對(duì)于實(shí)現(xiàn)服務(wù)整合有所幫助

原文獻(xiàn)信息：

Integrating perinatal mental healthcare into maternal and perinatal services in low and middle income countries.

Manolova G, Waqas A, Chowdhary N, Salisbury T T, Dua T.

BMJ 2023; 381:e073343

doi:10.1136/bmj-2022-073343

母嬰健康和心理健康是歷史上被忽視的公共衛(wèi)生領(lǐng)域，直到最近的20至30年才得到適當(dāng)關(guān)注。隨著對(duì)心理健康負(fù)面影響的認(rèn)識(shí)加深，尤其是其對(duì)于婦女生活能力和照顧嬰兒能力的影響，圍產(chǎn)期心理健康現(xiàn)在被逐漸納入全球關(guān)注母嬰健康政策和臨床實(shí)踐中。

圍產(chǎn)期包括懷孕期間和分娩后的一年，是女性心理健康狀況易受損害的時(shí)期。多達(dá)五分之一的女性在這個(gè)時(shí)期會(huì)遭受心理健康問(wèn)題的困擾，在低收入和中等收入國(guó)家中這一比例增至超過(guò)三分之一。全球數(shù)據(jù)顯示，十分之一的女性會(huì)出現(xiàn)自殺意念，并在產(chǎn)后期具有更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)。某些群體中心理健康問(wèn)題的發(fā)生率更高，例如女性移民、難民以及遭受家庭或性別暴力的女性、生活在貧困環(huán)境中的女性以及青春期女孩。

現(xiàn)有母嬰醫(yī)療服務(wù)主要聚焦于身體健康層面，特別是新生兒健康。然而，圍產(chǎn)期心理健康狀況也會(huì)對(duì)母嬰間建立聯(lián)系的過(guò)程構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)，使得女性無(wú)法提供最佳的照護(hù)和激勵(lì)以支持孩子的認(rèn)知發(fā)育、心理社會(huì)性發(fā)展和運(yùn)動(dòng)發(fā)育。2020年的一項(xiàng)對(duì)中等收入國(guó)家研究的系統(tǒng)綜述表明，存在圍產(chǎn)期心理健康問(wèn)題的女性生育早產(chǎn)兒的可能性是正常人的兩倍多，低體重兒的風(fēng)險(xiǎn)也增加了60%。來(lái)自低收入和中等收入國(guó)家的研究表明，影響孩子的不良結(jié)果可能會(huì)持續(xù)到童年期，并會(huì)增加發(fā)生認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、社會(huì)情感和整體發(fā)育問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)。

盡管有充分的公共衛(wèi)生證據(jù)，但針對(duì)圍產(chǎn)期心理健康問(wèn)題的醫(yī)療服務(wù)提供和研究投資仍然有限。到目前為止，對(duì)這一領(lǐng)域的投入還沒(méi)能改善女性的健康結(jié)局。

圍產(chǎn)期心理健康服務(wù)中的任務(wù)共享

低收入和中等收入國(guó)家經(jīng)常面臨心理健康專業(yè)人士短缺，中低收入國(guó)家平均每10萬(wàn)人口只有不到15名心理健康從業(yè)人員，而在低收入國(guó)家，每10萬(wàn)人口只有少于1名心理健康人員。心理健康問(wèn)題的負(fù)擔(dān)與衛(wèi)生工作者的供應(yīng)之間存在巨大的鴻溝。目前沒(méi)有足夠的接受過(guò)孕產(chǎn)婦、新生兒和兒童健康相關(guān)培訓(xùn)的從業(yè)人員，這影響了醫(yī)療服務(wù)中識(shí)別心理健康問(wèn)題、提供用于預(yù)防和管理的心理社會(huì)干預(yù)以及做出轉(zhuǎn)診決定的能力。

解決資源缺口的一種方法是任務(wù)共享，即對(duì)非?？频尼t(yī)療從業(yè)者進(jìn)行培訓(xùn)，以讓他們提供特定的醫(yī)療服務(wù)。在圍產(chǎn)期心理健康服務(wù)中，這樣的實(shí)踐模式也是適用的。在這種模式下，社區(qū)衛(wèi)生工作者和母嬰醫(yī)療服務(wù)提供者可以通過(guò)接受心理健康專科醫(yī)生的培訓(xùn)，在專科醫(yī)生的監(jiān)督下于初級(jí)醫(yī)療保健和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中提供心理社會(huì)干預(yù)。世界衛(wèi)生組織（WHO）為將心理健康服務(wù)整合到初級(jí)醫(yī)療保健中而開(kāi)發(fā)的“心理健康缺口行動(dòng)計(jì)劃”已經(jīng)被用于培訓(xùn)非心理?？频尼t(yī)療服務(wù)提供者，以增加不同環(huán)境中圍產(chǎn)期心理健康服務(wù)的可獲得性。

Raviola等人在其研究中提出了多種任務(wù)共享的實(shí)施方法，包括均衡照護(hù)（由?？漆t(yī)療工作者組成的合作網(wǎng)絡(luò)共享照護(hù)責(zé)任）、協(xié)同護(hù)理（鼓勵(lì)患者自我管理，并利用好社區(qū)資源）、數(shù)字創(chuàng)新以支持篩查、診斷和治療、以及分期干預(yù)（跳出“病例與非病例”的二元觀念）。

在任務(wù)共享的實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，需要考慮對(duì)醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃和工作量增加的系統(tǒng)性影響。母嬰醫(yī)療服務(wù)提供者更重的工作負(fù)荷或缺乏時(shí)間一再被認(rèn)定為于圍產(chǎn)期提供心理健康服務(wù)的難點(diǎn)。

提供一體化服務(wù)

缺乏有效的研究證據(jù)和實(shí)施經(jīng)驗(yàn)阻礙了相關(guān)政策的頒布，導(dǎo)致無(wú)法真正地將圍產(chǎn)期心理健康干預(yù)納入孕產(chǎn)婦、新生兒和兒童健康服務(wù)。

高收入國(guó)家的經(jīng)濟(jì)建模研究大都支持整合醫(yī)療模式在圍產(chǎn)期心理健康方面的經(jīng)濟(jì)效益，該模式由助產(chǎn)士和健康訪問(wèn)員與初級(jí)精神衛(wèi)生服務(wù)共同提供針對(duì)圍產(chǎn)期心理健康問(wèn)題的篩查和低強(qiáng)度治療。然而，來(lái)自低收入和中等收入國(guó)家的相關(guān)證據(jù)不足，因此迫切需要在這些環(huán)境中開(kāi)展相關(guān)研究以提供證據(jù)支持，從而找到用于實(shí)現(xiàn)這種整合的最佳解決方案并確定政策需求。

為提供整合醫(yī)療服務(wù)解決方案，可以采取以下幾步：對(duì)所有處于圍產(chǎn)期保健和產(chǎn)后保健階段的婦女進(jìn)行評(píng)估并提供基本支持，可有助于減少女性由于感到羞恥而不愿接受醫(yī)療服務(wù)的情況。最近的一項(xiàng)綜述表明，在社區(qū)或醫(yī)療場(chǎng)所接受圍產(chǎn)期抑郁癥篩查的婦女比未接受篩查的婦女更有可能尋求治療（比值比3.74，置信區(qū)間為2.14至6.52，n = 1,082），這種針對(duì)圍產(chǎn)期抑郁癥的篩查本身就能夠“帶來(lái)療效”。重要的是，開(kāi)展心理健康問(wèn)題篩查的人員需要接受有關(guān)積極傾聽(tīng)和移情技巧的培訓(xùn)，并表現(xiàn)出對(duì)情感問(wèn)題的開(kāi)放性和認(rèn)同婦女感受的能力。

分級(jí)護(hù)理方法可以幫助資源有限的孕產(chǎn)婦、新生兒和兒童健康服務(wù)提供圍產(chǎn)期心理健康服務(wù)。在分級(jí)護(hù)理模型中，大多數(shù)人接受所需資源更少、基于證據(jù)的干預(yù)措施，更為復(fù)雜的病例則在必要時(shí)轉(zhuǎn)診至?？品?wù)中。對(duì)于需要更多資源的干預(yù)措施（例如長(zhǎng)期診療和開(kāi)具藥物），將由經(jīng)歷過(guò)更多培訓(xùn)且責(zé)任更大的醫(yī)務(wù)工作者提供給那些心理健康服務(wù)需求更高的人群。需要注意的是，恰當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和?？漆t(yī)生的監(jiān)督對(duì)于分級(jí)護(hù)理模型的成功至關(guān)重要。通過(guò)分級(jí)護(hù)理途徑提供的圍產(chǎn)期心理健康服務(wù)組合包包括促進(jìn)心理健康和預(yù)防圍產(chǎn)期心理健康問(wèn)題，并對(duì)心理健康問(wèn)題進(jìn)行了識(shí)別和治療。

一個(gè)針對(duì)圍產(chǎn)期心理健康的多組分干預(yù)例子是“思維健康計(jì)劃”（Thinking Healthy Programme），這是一種由社區(qū)衛(wèi)生工作者為患有抑郁癥的婦女提供心理干預(yù)措施的計(jì)劃。這類計(jì)劃分別考量了女性的健康狀況、女性與新生兒的關(guān)系以及與周圍其他人的關(guān)系。思維健康計(jì)劃強(qiáng)調(diào)通過(guò)移情、溝通技巧和認(rèn)知行為療法的原則來(lái)進(jìn)行心理社會(huì)干預(yù)。這類計(jì)劃已有充分的證據(jù)支持，其成功實(shí)施取決于以下8個(gè)要素（見(jiàn)圖1）。確保持續(xù)投入資金、有效的政策制定和立法，以及相關(guān)方共同參與是這類計(jì)劃奏效的關(guān)鍵。

圖1 整合圍產(chǎn)期心理健康服務(wù)的要素

WHO在其有關(guān)兒童早期發(fā)育的指南中強(qiáng)調(diào)了整合圍產(chǎn)期心理健康服務(wù)與兒童健康服務(wù)的需求，同時(shí)推薦將支持母親心理健康的心理社會(huì)干預(yù)融入兒童早期健康和發(fā)育相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。一項(xiàng)納入了17項(xiàng)有關(guān)母親焦慮和抑郁癥結(jié)局的研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，心理教育、認(rèn)知行為療法、人際治療等干預(yù)可顯著改善抑郁癥狀，其中多組分干預(yù)的效果更好。該綜述還指出，有關(guān)這類心理社會(huì)干預(yù)的實(shí)施、障礙和資源的信息不足，基于社區(qū)的干預(yù)措施也不足。

如何解決被忽視的圍產(chǎn)期心理健康問(wèn)題？

著眼于低收入和中等收入國(guó)家

現(xiàn)有證據(jù)，特別是與整合心理健康服務(wù)的障礙相關(guān)的證據(jù)，仍然主要基于在高收入國(guó)家開(kāi)展的研究。需要更多來(lái)自低收入和中等收入國(guó)家的研究和更好的數(shù)據(jù)，以了解圍產(chǎn)期心理健康問(wèn)題的各個(gè)方面。需要進(jìn)行定量研究，以更好地了解不同環(huán)境下圍產(chǎn)期心理健康問(wèn)題的流行情況，以設(shè)計(jì)出適當(dāng)?shù)墓残l(wèi)生應(yīng)對(duì)措施。同時(shí)，需要使用定性研究方法了解具體的風(fēng)險(xiǎn)路徑，調(diào)查干預(yù)措施對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者和婦女的可行性和可接受性，并探索圍產(chǎn)期心理社會(huì)疾病在不同文化背景下的表現(xiàn)形式。

實(shí)施性研究

需要在低收入和中等收入國(guó)家開(kāi)展有關(guān)實(shí)施心理健康服務(wù)整合的科學(xué)研究，探索創(chuàng)新的方法來(lái)應(yīng)對(duì)圍產(chǎn)期心理健康疾病負(fù)擔(dān)，評(píng)估現(xiàn)有服務(wù)，并評(píng)估擴(kuò)大服務(wù)規(guī)模的可持續(xù)性。在真實(shí)世界的實(shí)施過(guò)程中，有多種因素可能會(huì)降低試驗(yàn)中所描述的干預(yù)措施的有效性。Maselko等人在他們對(duì)巴基斯坦母親抑郁癥的同儕干預(yù)研究中提到了“電壓降低”（干預(yù)措施從理論過(guò)渡到實(shí)踐時(shí)失去一定程度的效力）和“計(jì)劃漂移”（干預(yù)措施偏離原定實(shí)施方案）這兩個(gè)問(wèn)題。從有關(guān)“如何在保證干預(yù)有效性的前提下利用好醫(yī)療干預(yù)并確保最大化其靈活性”的調(diào)整和實(shí)施工作中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并進(jìn)行分享傳播，將有助于加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的提供并提高效率。

婦女及其家庭的接受程度

對(duì)于婦女及其家庭來(lái)說(shuō)，干預(yù)措施的可接受性同樣重要，應(yīng)在特定文化環(huán)境中采取適當(dāng)?shù)暮Y查方法和治療。需要讓女性就診者積極參與，使用共同決策和參與式設(shè)計(jì)來(lái)開(kāi)發(fā)和調(diào)整相關(guān)方法和干預(yù)措施。無(wú)論是在低收入還是高收入國(guó)家開(kāi)展干預(yù)措施，對(duì)特定群體的文化特征保持敏感都是很有價(jià)值的。Taylor Salisbury等人在莫桑比克與青少年女孩、年輕女性及其家人以及其他關(guān)鍵利益相關(guān)者合作，共同設(shè)計(jì)了一種支持女孩和年輕女性圍產(chǎn)期心理健康的干預(yù)措施。在這個(gè)過(guò)程中，年輕女性及其家庭確定了她們最關(guān)心的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，討論了解決這些問(wèn)題的方法，最終初步得出了一種被認(rèn)為更具可接受性、可行性和可持續(xù)性的干預(yù)措施。這種注重細(xì)節(jié)的設(shè)計(jì)方法將會(huì)帶來(lái)豐富多樣的干預(yù)模式，包括由同齡人進(jìn)行干預(yù)、自助小組、針對(duì)不同文化背景的活動(dòng)等等。

目前我們?nèi)栽谔接懭绾翁峁┱戏?wù)。相關(guān)研究還可以著眼于特定中低收入國(guó)家環(huán)境下擴(kuò)大干預(yù)措施規(guī)模的障礙和促進(jìn)因素，關(guān)于文化、環(huán)境、現(xiàn)有政策、系統(tǒng)、資源、當(dāng)?shù)匦枨蠛蛧a(chǎn)期心理健康服務(wù)需求的信息，以及現(xiàn)有哪些條件有助于滿足這些需求。這類研究將確保干預(yù)措施能夠根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r量身定制，與政府指導(dǎo)方針保持一致，建立在可用資源（機(jī)構(gòu)、文化和社區(qū)層面）的基礎(chǔ)上，最終滿足特定需求。這種規(guī)劃可以確保社區(qū)參與和可持續(xù)性。WHO有關(guān)將圍產(chǎn)期心理健康服務(wù)整合至母嬰醫(yī)療服務(wù)的指南也提供了有關(guān)如何規(guī)劃這種整合并評(píng)估其效果的詳細(xì)步驟。

結(jié)論

在針對(duì)孕產(chǎn)婦、新生兒和兒童健康服務(wù)的全民健康覆蓋項(xiàng)目中加入適配特定文化和環(huán)境的心理健康支持、篩查和低強(qiáng)度干預(yù)措施，可以減少圍產(chǎn)期心理健康問(wèn)題發(fā)病率，改善新生兒和兒童健康結(jié)局。有許多策略可用于應(yīng)對(duì)這種醫(yī)療服務(wù)整合帶來(lái)的挑戰(zhàn)。圍產(chǎn)期心理健康問(wèn)題帶來(lái)的嚴(yán)重疾病負(fù)擔(dān)提示我們迫切需要將這些策略付諸實(shí)踐。

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2022年影響因子：105.7

期刊主頁(yè)：bmj.com

原標(biāo)題：《The BMJ | 將圍產(chǎn)期心理健康服務(wù)整合至中低收入國(guó)家的母嬰醫(yī)療體系》

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