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引言：5月17日是第19個世界高血壓日，今年的主題是“精準(zhǔn)測量，有效控制，健康長壽（Measure your blood pressure，Control it，Live Longer）”。

高血壓通常被認(rèn)為是原發(fā)性疾病，病因不明，需長期甚至終身服藥，但有一部分高血壓是繼發(fā)于其他疾病引起的，其中就包括內(nèi)分泌原因。那么，哪些內(nèi)分泌疾病可能引發(fā)高血壓呢？

高血壓患者人數(shù)將近3億！

2018年的調(diào)查結(jié)果顯示，我國18歲以上成年人高血壓的患病率為23.2%，達(dá)到了2.45億。預(yù)計(jì)到2025年，我國高血壓患病人數(shù)將達(dá)到3億。每年全世界約有940萬人死于高血壓，約70%的腦卒中和50%的心臟病與血壓升高相關(guān)。

圖1 中國成年人群高血壓患病率

哪些內(nèi)分泌疾病可引發(fā)高血壓？

2017年4月，刊登于Endocrine Reviews期刊的「美國內(nèi)分泌學(xué)會內(nèi)分泌性高血壓篩查科學(xué)聲明」指出：至少有15種內(nèi)分泌疾病可能是以高血壓起病，需通過手術(shù)和藥物治療治愈。

內(nèi)分泌相關(guān)高血壓原因見下表，其中主要原因包括腎上腺源性（原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等）、垂體源性（Cushing病、肢端肥大癥）、睡眠呼吸暫停綜合征、甲狀腺旁腺源性（甲旁亢）、甲狀腺源性（甲亢、甲減）等病因。

表1 可能導(dǎo)致高血壓的內(nèi)分泌原因

1.嗜鉻細(xì)胞瘤及副交感神經(jīng)節(jié)瘤（PPGLs）

嗜鉻細(xì)胞瘤和副交感神經(jīng)節(jié)瘤統(tǒng)稱為PPGLs，嗜鉻細(xì)胞瘤是一種少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，常由嗜鉻細(xì)胞釋放過多兒茶酚胺所致，特點(diǎn)包括：

?起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織；

?持續(xù)或間斷釋放大量兒茶酚胺，引起持續(xù)或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能和代謝紊亂；

?10%為惡性腫瘤。

臨床表現(xiàn)：可能無癥狀、癥狀輕微或危及生命，經(jīng)典的三聯(lián)癥狀包括頭痛、大汗和心悸，個別病人合并體位性低血壓。通常發(fā)生在幾分鐘到1小時內(nèi)，頻率可從每天幾次到每月幾次，可自發(fā)，也可因其他各種原因引發(fā)。約35%的患者出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓，有些患者甚至可能演變?yōu)楦哐獕何Ｏ?，?dǎo)致心腦血管急癥如心肌梗死、中風(fēng)或心力衰竭。

重點(diǎn)篩查人群：

?陣發(fā)性癥狀（典型的三聯(lián)征為頭痛、出汗、心悸）；

?Von Hippel-Lindau綜合征（VHLS）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN-2）家族史；

?腎上腺意外瘤；

?不穩(wěn)定性或難治性高血壓；

?體位性低血壓。

2.原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）

PA是指腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉、排鉀、血容量增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑。臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀，高血壓可能輕度或重度，但很少惡性。PA是最常見（占高血壓人群5%-10%）、可治愈的內(nèi)分泌性高血壓，在頑固性高血壓人群中，PA的患病率近20%。

原醛癥主要分為5型，即醛固酮瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、家族性醛固酮增多癥、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌、異位醛固酮分泌瘤或癌。研究發(fā)現(xiàn)，醛固酮過多是導(dǎo)致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險(xiǎn)因素。與原發(fā)性高血壓患者相比，原醛癥患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重。因此，早期診斷、早期治療就顯得至關(guān)重要。

重點(diǎn)篩查人群：

?血壓持續(xù)性升高（≥150mmHg和/100mmHg）；使用3種抗高血壓藥物仍不能控制（BP＞140/90mmHg）；

?高血壓伴自發(fā)性或利尿劑誘導(dǎo)的低血鉀；

?高血壓伴腎上腺偶發(fā)瘤；

?早發(fā)高血壓（＜20歲）或腦卒中（＜40歲）家族史；

?一級親屬中患有PA的高血壓患者。

篩查方法：

?血鉀：由于少數(shù)PA會出現(xiàn)低鉀血癥，檢測血鉀作為篩查手段缺乏敏感性。當(dāng)出現(xiàn)低鉀血癥時，血鉀水平對診斷PA是一條有價值的線索。

?醛固酮/腎素比值：

·當(dāng)PRA被抑制（＜1.0ng/ml/h），PAC增高（＞10ng/dl），陽性；

·當(dāng)PRA被抑制（＜1.0ng/ml/h），PAC增高（＞15ng/dl）+ ARR≥20為陽性。

注意事項(xiàng)：

檢測ARRs時需停用利尿劑4周及其他有影響的藥物2周以上，可選用其他影響較小的抗高血壓藥物（如異博定緩釋劑、哌唑嗪），若無法停藥，需將藥物的影響考慮在內(nèi)（見下表）。

表2 藥物對檢查結(jié)果的影響

3.繼發(fā)性醛固酮增多癥

臨床上腎血管性高血壓，是指由于各種原因引起的腎動脈或其主要分支閉塞，造成腎血流量減少或腎缺血所致的高血壓。該病是由于腎動脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致腎臟缺血或灌注不足，引起腎臟內(nèi)血壓下降，便刺激腎臟球旁細(xì)胞分泌出大量的腎素，造成血管緊張素II生成增多引起血壓升高及醛固酮分泌增多，當(dāng)然這種繼發(fā)的醛固酮分泌增多同樣造成人體內(nèi)鈉水潴留，是導(dǎo)致血壓升高的因素之一。

該病的臨床表現(xiàn)主要有：患者血壓持續(xù)升高，尤其是舒張壓增高明顯，同時還可出現(xiàn)頭暈、頭痛、胸悶、心悸、惡心、嘔吐及視力減退等癥狀。此外，該病還能導(dǎo)致惡性高血壓、心功能損害、循環(huán)阻塞如肺水腫，最終造成腎功能的不可逆損傷。

需要篩查的高危人群包括一般的腎血管性高血壓、動脈粥樣硬化、大動脈炎和纖維肌性不良，特別是年齡都小于30歲，有進(jìn)行性加重、頑固、惡性高血壓，以及在ACEI或ARB類治療后腎功能會惡化者。

篩查的主要手段為測定血漿腎素和醛固酮的濃度及影像學(xué)檢查，如血管造影、CTA等。

4.脫氧皮質(zhì)酮激發(fā)的腫瘤

脫氧皮質(zhì)酮激發(fā)的腫瘤非常罕見，腫瘤體積大，惡性程度高，少數(shù)腫瘤呈良性。這些腎上腺腫瘤除了分泌DOC外，還能分泌雄激素和雌激素，可能導(dǎo)致女性的男性化或男性的女性化。

臨床表現(xiàn)：迅速、顯著的血壓升高、低鉀血癥、醛固酮和腎素的低水平。尿四氫脫氧皮質(zhì)酮和血漿 DOC 水平的升高、CT掃描顯示巨大腎上腺腫瘤有助于證實(shí)診斷。該類患者的醛固酮分泌通常被抑制。

5.原發(fā)性皮質(zhì)醇抵抗

原發(fā)性皮質(zhì)醇抵抗是一種罕見的家族性綜合征，從而使皮質(zhì)醇分泌增加，血漿皮質(zhì)醇濃度升高，發(fā)病機(jī)制可能是糖皮質(zhì)激素受體和皮質(zhì)醇受體復(fù)合物缺陷所致。但無庫欣綜合征的依據(jù)。

該病的臨床表現(xiàn)為高血壓、低鉀性堿中毒、雄激素濃度升高，當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓、自發(fā)性低鉀血癥、醛固酮和腎素低水平則應(yīng)考慮該病的可能，尤其是兒童患者。

篩查試驗(yàn)包括：檢測血漿皮質(zhì)醇、DOC、11- 脫氧皮質(zhì)醇、雄烯二酮、睪酮和脫氫雄二醇硫酸鹽（DHEA-S）水平高于其各自參考范圍上限；還包括24小時尿皮質(zhì)醇排出量高于參考范圍上限；血清ACTH 未被抑制。確診試驗(yàn)則為基因突變位點(diǎn)的檢測。

6.表觀鹽皮質(zhì)激素過多綜合征

先天性表觀鹽皮質(zhì)激素過多癥。這是一種常染色體隱性遺傳性疾病，又稱為先天性11β-羥類固醇脫氫酶缺陷，是由于11β- 羥化類固醇脫氫酶2（11β-HSD2）缺陷導(dǎo)致皮質(zhì)醇大量蓄積，激活鹽皮質(zhì)類固醇激素受體，從而導(dǎo)致水鈉儲溜，引起嚴(yán)重低腎素型高血壓。

該病的臨床表現(xiàn)為高血壓、低鉀血癥、多尿和多飲，以及生長發(fā)育不良。常伴有出生低體重、發(fā)育遲緩，多見于兒童和青年人，實(shí)驗(yàn)室檢查為低醛固酮、低腎素，基因檢測可明確診斷。

獲得性表觀鹽皮質(zhì)激素過多癥。甘草的有效成分甘草皂苷可抑制11β-羥類固醇脫氫酶的活性，該酶受抑制后，未轉(zhuǎn)化的皮質(zhì)醇可激活腎臟的鹽皮質(zhì)激素受體，導(dǎo)致過多的鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生，導(dǎo)致鈉水潴留、腎性失鉀，所以甘草攝入過多，可導(dǎo)致高血壓和低鉀血癥。

篩查對象：長期或過量服用甘草及其制品的人群，通過仔細(xì)詢問病史，不難排除此類原因。

篩查的主要手段為測24小時尿液皮質(zhì)醇/氫化可的松，該比值高于10倍時，即提示鹽皮質(zhì)激素分泌明顯過量。

7.先天性腎上腺增生（CAH）

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）是較常見的常染色體隱性遺傳病，由于皮質(zhì)激素合成過程中所需酶的先天缺陷所致。皮質(zhì)醇合成不足使血中濃度降低，由于負(fù)反饋?zhàn)饔么碳ご贵w分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）增多，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生并分泌過多的皮質(zhì)醇前身物質(zhì)如 DOC（脫氧皮質(zhì)酮）等，從而導(dǎo)致高血壓和低鉀血癥。診斷年齡在青春期以后的非經(jīng)典型男性病例通常表現(xiàn)為痤瘡或不育。但大多數(shù)是在家系篩查中診斷的，沒有任何癥狀。

8.庫欣綜合征

垂體瘤或下丘腦-垂體功能紊亂導(dǎo)致的ACTH分泌過多，刺激雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過量的糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇），產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，是庫欣綜合征最常見的原因，約占60%～70%，又稱為庫欣病。約3/4以上的庫欣綜合征患者會出現(xiàn)高血壓。

該病主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)、向心性肥胖、皮膚紫紋、痤瘡、高血壓和骨質(zhì)疏松等。血壓一般為輕至中度升高，病程長者，血壓升高嚴(yán)重程度也增加。長期高血壓還可引起心、腎、視網(wǎng)膜的病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭和腦血管意外。

篩查對象：本癥可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于20～50歲，女性為男性的5倍。兒童患者腺癌較多，年齡較大的患兒則以增生多見?；颊呷粲袧M月面、向心性肥胖、水牛背、皮膚紫紋、多血質(zhì)、皮膚薄等典型臨床表現(xiàn)，基本確診本病。

診斷庫欣綜合征的首要條件是高皮質(zhì)醇血癥的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，此外還需進(jìn)一步影像學(xué)檢查蝶鞍區(qū)磁共振或CT掃描對垂體大小及是否有腺瘤頗有幫助。磁共振對于垂體病變的診斷優(yōu)于CT，推薦對所有ACTH依賴性庫欣綜合征患者進(jìn)行垂體增強(qiáng)磁共振或垂體動態(tài)增強(qiáng)磁共振檢查。

9.肢端肥大癥

垂體生長激素瘤即肢端肥大癥：是腺垂體分泌生長激素（GH）過多所致的體型和內(nèi)臟器官異常肥大，并伴有相應(yīng)生理功能異常的內(nèi)分泌與代謝性疾病。

臨床表現(xiàn)：生長激素過多主要引起骨骼、軟組織和內(nèi)臟過渡增長，在青春期少年表現(xiàn)為巨人癥（gigantism），在成年人則表現(xiàn)為肢端肥大癥，可出現(xiàn)顱骨增厚、頭顱及面容寬大、顴骨高、下頜突出、牙齒稀疏和咬合不良、手腳粗大、駝背、皮膚粗糙、毛發(fā)增多、色素沉著、鼻唇和舌肥大、聲帶肥厚和音調(diào)低粗等表現(xiàn)。另外伴有頭痛、多汗、視野缺損等癥狀。這類患者中約30%合并高血壓，而且隨著病程的延長，高血壓發(fā)病率也會隨之增加。

根據(jù)上述典型的臨床表現(xiàn)，診斷不難。可進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：蝶鞍區(qū)磁共振或CT掃描、生長激素水平檢測、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、奧曲肽和二乙烯三胺五醋酸鹽（DTPA）結(jié)合111In閃爍成像可幫助確診。

10.睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）引起內(nèi)分泌高血壓

?50%OSA患高血壓，30%-40%高血壓患OSA，醛固酮水平與OSA嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；

?篩查方法：OSA的確診需要通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測進(jìn)行評估。

11.Liddle 綜合征（腎集合管病變）

Liddle 綜合征，亦稱假性醛固酮增多癥，罕見。本病呈常染色體顯性遺傳，本病的病變部位在集合管，對鈉重吸收增加，排鉀泌氫增多，屬全身性遺傳性鈉轉(zhuǎn)運(yùn)異常性疾病。該病的臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、代謝性堿中毒，癥狀像原發(fā)性醛固酮增多癥，但其血漿醛固酮水平很低，且鹽皮質(zhì)激素受體拮抗藥螺內(nèi)酯對其無效。低鉀血癥患者出現(xiàn)低醛固酮和腎素水平，則應(yīng)考慮 Liddle 綜合征。

12.腎血管性高血壓

腎血管性高血壓，是指由于各種原因引起的腎動脈或其主要分支閉塞，造成腎血流量減少或腎缺血所致的高血壓。

該病是由于腎動脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致腎臟缺血或灌注不足，引起腎臟內(nèi)血壓下降，便刺激腎臟球旁細(xì)胞分泌出大量的腎素，造成血管緊張素 II 生成增多和醛固酮分泌增多。其中，血管緊張素II可使全身血管收縮，引起血壓升高；而醛固酮分泌增多造成人體內(nèi)的鈉水潴留，這也是引起血壓升高的原因。

該病的臨床表現(xiàn)主要是：患者血壓持續(xù)升高，尤其是舒張壓增高明顯，同時還可出現(xiàn)頭暈、頭痛、胸悶、心悸、惡心、嘔吐及視力減退等癥狀。此外，該病還能導(dǎo)致惡性高血壓、心功能損害、循環(huán)阻塞如肺水腫，最終造成腎功能的不可逆損傷。

13.甲狀腺功能亢進(jìn)癥

由于甲狀腺本身病變引起的甲狀腺激素增多，其病因包括：彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves ?。⒍嘟Y(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer 病）。當(dāng)過量的甲狀腺激素與外周組織的甲狀腺激素受體相互作用時，導(dǎo)致機(jī)體對兒茶酚胺的敏感性增加、代謝活性增強(qiáng)。

甲狀腺毒癥患者通常有心動過速、心輸出量高、心搏量增加、外周血管阻力降低、收縮壓升高等。臨床上以體重降低、不耐熱、肌肉無力和多汗癥等表現(xiàn)為主。

根據(jù)臨床表現(xiàn)篩查所有懷疑甲亢的高血壓患者。確診試驗(yàn)包括：游離甲狀腺激素和促甲狀腺激素水平的檢測。

14.甲狀腺功能減退癥

甲減是由于甲狀腺激素合成分泌或生物效應(yīng)不足，導(dǎo)致甲狀腺功能減退。甲減的臨床表現(xiàn)主要取決于甲狀腺激素缺乏的程度，患者可能出現(xiàn)昏昏欲睡、反應(yīng)遲緩、言語遲鈍、耐冷、便秘和心動過緩。這些患者通常皮膚干燥、頭發(fā)易脆、舌苔厚、顏面部和眼瞼水腫等。甲減患者的脈搏緩慢、心輸出量減少、舒張期血壓明顯升高，甚至可能發(fā)生感染或呼吸困難。

根據(jù)臨床表現(xiàn)篩查所有懷疑甲減的高血壓患者。確診試驗(yàn)包括：游離甲狀腺激素和促甲狀腺激素水平的檢測。

15.甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致的高血鈣使血管平滑肌收縮，血管鈣化，形成高血壓，長期影響造成心內(nèi)膜及心肌鈣化使心功能減退。

高血壓伴有不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結(jié)石、血尿、尿路感染、高鈣血癥或頑固性消化性潰瘍等情況時，均應(yīng)想到此病，并做相應(yīng)檢查以確診。定性檢查包括血清及尿液鈣、磷、尿cAMP（環(huán)磷酸腺苷）測定及PTH測定鈣負(fù)荷試驗(yàn)、皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)等，影像學(xué)檢查可提示病變部位利于手術(shù)探查。

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