四川大學(xué)華西醫(yī)院基于慢病管理發(fā)展及智慧醫(yī)院建設(shè)的需求，堅持以人民健康為中心，搭建線上線下協(xié)同的“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧化慢病管理服務(wù)模式。努力探索打造慢病連續(xù)性健康管理服務(wù)平臺（以下簡稱慢病管理平臺），用“互聯(lián)網(wǎng)+”的模式實(shí)現(xiàn)集診療、康復(fù)、診后隨訪、健康教育等連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)信息化建設(shè)，健全“預(yù)防—治療—康復(fù)—長期護(hù)理”服務(wù)鏈，從而達(dá)到提高患者的依從性、降低醫(yī)療開支、改善就醫(yī)體驗(yàn)、提升患者滿意度的目的。該平臺也將為提升臨床專病醫(yī)療水平、學(xué)科發(fā)展提供有效的科研數(shù)據(jù)支持，進(jìn)而提升醫(yī)院口碑和綜合服務(wù)能力。努力打造為醫(yī)院創(chuàng)新服務(wù)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院特色，為業(yè)界建立一個可復(fù)制的健康管理服務(wù)體系。

該平臺上線后得到全院各臨床慢病項目組一致好評，截至2022年6月，目前已上線23個臨床科室，134個服務(wù)包，超450名醫(yī)護(hù)，服務(wù)人次5400余次。根據(jù)我院大數(shù)據(jù)中心BI系統(tǒng)統(tǒng)計，截至2022年5月，2022年累計簽約入組3374人，比2021年增長74.73%。從醫(yī)院官方App后臺數(shù)據(jù)統(tǒng)計，互聯(lián)網(wǎng)+慢病連續(xù)性健康管理服務(wù)模式下借助該平臺已完成612人次互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診，累計推送在線評估量表6337次，在線健康宣教22570次。

一、信息化平臺框架構(gòu)建設(shè)計

1 接入層，主要集成醫(yī)患移動端、可穿戴設(shè)備等數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)交互及應(yīng)用層面；

2 門戶層，分為公眾門戶、管理門戶及臨床業(yè)務(wù)門戶；

3 業(yè)務(wù)展現(xiàn)層，集成了慢病管理平臺數(shù)據(jù)大屏（慢病管理中心智慧數(shù)據(jù)駕駛艙）、圖形分析、業(yè)務(wù)報表、數(shù)據(jù)下載及消息推送，在門戶層將詳細(xì)展現(xiàn)各個功能點(diǎn)，功能設(shè)計詳見圖1；

4 應(yīng)用服務(wù)層，臨床業(yè)務(wù)應(yīng)用層面包含建立電子健康檔案、在線問診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、隨訪管理、質(zhì)量控制、科研支持；

5 應(yīng)用支撐層，以ESB數(shù)據(jù)總線為鏈接中樞，包含注冊、存儲、檔案服務(wù)、數(shù)據(jù)分析服務(wù)等，對接數(shù)據(jù)資源層進(jìn)行數(shù)據(jù)管理、交換，見表1；

6 數(shù)據(jù)資源層（數(shù)據(jù)中心），連接醫(yī)院大數(shù)據(jù)中心，實(shí)時存儲HIS、LIS、PACS等患者信息數(shù)據(jù)，同時整合人口學(xué)信息、醫(yī)療信息、電子檔案等數(shù)據(jù)信息，為后期提供強(qiáng)大的科研數(shù)據(jù)支撐；

7 基礎(chǔ)層，基礎(chǔ)層則與大部分信息系統(tǒng)平臺類似，包含主機(jī)系統(tǒng)、存儲系統(tǒng)、通信系統(tǒng)、安全系統(tǒng)等，如醫(yī)院要求本地化部署配置見表2。慢病管理平臺應(yīng)用框架設(shè)計見圖2。

圖1 慢病管理平臺功能框架

表1數(shù)據(jù)資源層數(shù)據(jù)來源

表2平臺運(yùn)行基礎(chǔ)配置

圖2慢病管理平臺應(yīng)用框架

二、慢病管理平臺功能實(shí)現(xiàn)方法

1.醫(yī)院綜合管理平臺

開發(fā)慢病管理平臺用于慢病管理后臺配置及數(shù)據(jù)展示。通過醫(yī)院綜合管理平臺可實(shí)現(xiàn)科室配置、用戶配置、項目配置、表單管理及授權(quán)管理。通過慢病管理平臺數(shù)據(jù)大屏，直觀查看各個項目組的動態(tài)運(yùn)行情況，包括項目總數(shù)、簽約總數(shù)、科室項目排名等，質(zhì)控管理數(shù)據(jù)、整體服務(wù)開展情況一目了然，見圖3。臨床科室系統(tǒng)總覽頁面可提供當(dāng)前項目中的患者總數(shù)、醫(yī)護(hù)總數(shù)、本月新增患者等基礎(chǔ)運(yùn)行數(shù)據(jù)，支持查看醫(yī)護(hù)工作量數(shù)據(jù)，包括各醫(yī)護(hù)的責(zé)任患者數(shù)據(jù)和各醫(yī)護(hù)的新增患者數(shù)據(jù)。未來將對接醫(yī)院官方App（華醫(yī)通），獲取包含在線隨訪、在線咨詢、在線宣教等患者活躍度數(shù)據(jù)，展示出各科室患者活躍度排名情況。

圖3慢病管理平臺數(shù)據(jù)大屏

2.患者移動應(yīng)用平臺

患者移動應(yīng)用平臺主要包含消息推送、隨訪服務(wù)、線上評估、居家監(jiān)測及健康檔案管理等功能，利用移動應(yīng)用平臺的交互式個性化臨床隨訪評估表單功能可完整地完成隨訪評估事務(wù)，將?？祁愲S訪表單及評估表單通過醫(yī)院綜合管理平臺配置，實(shí)時同步表單內(nèi)容，通過臨床醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)平臺，推送至患者移動端App或微信公眾號，即可線上自主完成患者居家隨訪評估。醫(yī)護(hù)人員可查看患者實(shí)時上傳的隨訪評估結(jié)果，出現(xiàn)危急值或其他緊急情況由醫(yī)護(hù)人員主動聯(lián)系患者進(jìn)行緊急處置。對于移動端設(shè)備使用有困難的患者也可在線下隨訪時，利用臨床業(yè)務(wù)平臺現(xiàn)場隨訪評估，實(shí)時得出隨訪評估結(jié)果，讓患者真正享受到連續(xù)性的、主動的慢病管理服務(wù)。

通過患者移動應(yīng)用平臺的居家記錄模塊，收集患者居家記錄，及時跟進(jìn)患者院外信息。通過打通院內(nèi)外數(shù)據(jù)壁壘：對接院內(nèi)HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)，同時預(yù)留平臺數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)各信息系統(tǒng)的有效管理和數(shù)據(jù)整合。一旦有患者指標(biāo)超過設(shè)置預(yù)設(shè)值，自動篩查出患者列表，由醫(yī)護(hù)人員及時跟進(jìn)處理，消除隱患，同時針對個別患者調(diào)整預(yù)設(shè)值，做到差異化和精準(zhǔn)化管理。

增加醫(yī)患間黏合度也是慢病連續(xù)性健康管理服務(wù)的重要組成部分，平臺提供完備的宣教素材庫，可建立慢病科普知識專區(qū)，積極宣教科普知識，支持院方自有宣教素材上傳宣教材料，宣教媒體類型支持文字、圖片、視頻、PPT及網(wǎng)頁鏈接，通過宣教計劃可自動推送至患者，讓臨床宣教更智能，通過智慧宣教使醫(yī)患黏合度、患者依從性都有所提高，見圖4。

圖4患者移動應(yīng)用平臺

3.臨床醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)平臺

通過臨床醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)平臺配合患者移動端打造“智能專病隨訪”功能。醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)平臺可建立?？茖２〉碾S訪模板，患者入組時指定專病模板制定自動生成隨訪計劃，可根據(jù)患者情況手動調(diào)整，生成患者個性化的隨訪計劃。預(yù)約管理功能可展示整體隨訪計劃表（也稱患者排班表），用列表、明細(xì)等不同方式展示患者隨訪預(yù)約情況。在“隨訪管理”模塊查看我的責(zé)任患者、今日隨訪患者、逾期或無隨訪計劃等各類患者。點(diǎn)擊患者詳情查看患者的服務(wù)內(nèi)容信息、隨訪計劃、患者電子病歷及隨訪檔案等。

通過多終端聯(lián)動方式自動向患者推送隨訪計劃，方式一：利用AI智能電話機(jī)器人技術(shù)對預(yù)約列表中的患者發(fā)起電話，AI智能電機(jī)器人通過患者“人機(jī)交流”將隨訪預(yù)約信息告知患者，并將患者應(yīng)答內(nèi)容自動抓取至慢病管理平臺的預(yù)約反饋中。方式二：通過微信公眾號及App移動端線上推送本次隨訪時間提醒，同樣可將患者反饋信息同步回傳至慢病管理平臺。臨床工作人員通過預(yù)約反饋處理本次隨訪計劃，也可重新預(yù)約隨訪醫(yī)護(hù)或隨訪時間。截至2022年6月，通過智慧化隨訪通知方式，利用AI智能電話代替醫(yī)務(wù)人員手工通知總?cè)舜?373次，平均消耗時間為1min，大大提高了工作效率。

我院利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院打通臨床醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)平臺和患者移動應(yīng)用平臺的醫(yī)患連接樞紐，為患者提供規(guī)律隨訪計劃外的在線復(fù)診。患者可隨時申請在線復(fù)診或團(tuán)隊復(fù)診。醫(yī)生接診后，通過圖文或視頻的方式為患者復(fù)診，實(shí)現(xiàn)患者在家就能完成復(fù)診或續(xù)方，線上繳費(fèi)后由藥師遠(yuǎn)程接收并進(jìn)行處方審核，審核后藥房進(jìn)行配藥，快遞送藥到家，避免患者往返醫(yī)院和排隊等候。醫(yī)師可根據(jù)需要在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為患者開具檢查檢驗(yàn)，患者線上繳費(fèi)后可進(jìn)入線上預(yù)約，預(yù)約完成可直接到院檢查，檢查檢驗(yàn)結(jié)果同步推送至患者移動端，并與院內(nèi)HIS及慢病管理平臺同步，實(shí)現(xiàn)真正的全流程互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診，見圖5。

圖5互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診

4.科研數(shù)據(jù)平臺

根據(jù)臨床病種特點(diǎn)，選取一個或多個有針對性的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)，通過“治療分析功能”形成月/年度匯總統(tǒng)計分析圖表，同時生成趨勢圖，直觀展現(xiàn)患者疾病監(jiān)測重點(diǎn)指標(biāo)達(dá)標(biāo)或不達(dá)標(biāo)情況。用藥情況、干預(yù)情況可提供雙趨勢分析，為臨床醫(yī)護(hù)提供直觀的數(shù)據(jù)，有效地分析治療質(zhì)量、藥品效果，見圖6?；颊咭?guī)律隨訪評估后，患者的病情康復(fù)情況、隨訪評估結(jié)果、用藥記錄等數(shù)據(jù)自動上傳至管理平臺做出趨勢分析圖，為醫(yī)護(hù)人員總結(jié)病情或梳理下一步慢病管理方案提供有效的數(shù)據(jù)支持。

圖6質(zhì)控分析

三、平臺創(chuàng)新優(yōu)勢

1.依托互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院，通過線上診療、AI智能隨訪、在線咨詢等智慧醫(yī)療工具，為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)；

2.該平臺部署在院內(nèi)內(nèi)網(wǎng)，在內(nèi)網(wǎng)環(huán)境下，醫(yī)護(hù)可利用PAD設(shè)備在零散時間隨時關(guān)注患者病情動態(tài)，有助于提高醫(yī)患溝通效率和醫(yī)護(hù)人員碎片化時間利用率；

3.對醫(yī)院慢病管理的發(fā)展而言，利用慢病管理平臺科研數(shù)據(jù)，能直觀有效地分析治療質(zhì)量、藥品效果，配合我院大數(shù)據(jù)中心的醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)預(yù)處理、集成涉及數(shù)據(jù)ETL（extract、transform、load）、多數(shù)據(jù)源集成，建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)模型，從而指導(dǎo)臨床提升慢病管理質(zhì)量。

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