雖然很多精神科醫(yī)師遵循習(xí)慣使用藥物治療人格障礙，但是這種操作實(shí)際上是缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，Soloff等提出，藥物治療可以控制患者的焦慮、沖動(dòng)、精神病性等癥狀，但是尚無(wú)藥物治療可以改善人格整體功能的證據(jù)。（Soloff,2005）

另外，邊緣人格障礙對(duì)于藥物治療的依從性差和脫落率高是精神科醫(yī)師面臨的重要問(wèn)題，一個(gè)持續(xù)六年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)人格障礙患者的不合理用藥廣泛存在，40%的患者使用三種以上的精神科主要用藥，20%使用四種以上主要用藥，而10%的患者甚至使用到五種以上的精神科藥物，研究者認(rèn)為，精神科醫(yī)生為了防止患者脫落而不合理用藥，并且由于害怕復(fù)發(fā)勸說(shuō)患者長(zhǎng)期服藥是主要原因。這個(gè)問(wèn)題Bateman認(rèn)為在于醫(yī)生陷入了反移情中，通過(guò)開藥把拯救患者的反移情付諸行動(dòng)。這個(gè)問(wèn)題也許也可以通過(guò)動(dòng)力學(xué)治療幫助患者解決不安全感，提高服藥依從性，而且解決醫(yī)生自身的反移情。（Bateman,2004;Zanarini,2004） [1]

心理動(dòng)力心理學(xué)是二十世紀(jì)二十年代出現(xiàn)的，側(cè)重研究行為的動(dòng)力和動(dòng)機(jī)的心理學(xué)觀點(diǎn)。

德國(guó)心理學(xué)家馮特因受18、19世紀(jì)的生理學(xué)的影響，側(cè)重感知覺(jué)方面的研究，不注重心理學(xué)的動(dòng)力方面。但由于進(jìn)化論強(qiáng)調(diào)有機(jī)體對(duì)環(huán)境的適應(yīng)和行為的驅(qū)動(dòng)力，以及弗洛伊德重視人的行為的動(dòng)機(jī)作用，人們逐漸對(duì)動(dòng)機(jī)這一領(lǐng)域產(chǎn)生了興趣。

歷史上，動(dòng)力心理學(xué)一般是指伍德沃思的心理學(xué)。他是一個(gè)廣義的機(jī)能心理學(xué)家，對(duì)行為的驅(qū)動(dòng)力特別感興趣。他在1896年就說(shuō)過(guò)要發(fā)展一種“動(dòng)機(jī)學(xué)”。1918年他出版了《動(dòng)力心理學(xué)》—書，并于1925和1930年寫了兩篇論文，對(duì)動(dòng)力心理學(xué)作了明白的闡述。1958年又發(fā)表《行為動(dòng)力學(xué)》一書。

伍德沃思反對(duì)鐵欽納、華生和麥獨(dú)孤的偏頗，力求理解人的意識(shí)和行為的因果機(jī)制以及決定驅(qū)動(dòng)力的動(dòng)力刺激或情境。他提出機(jī)制和驅(qū)力兩個(gè)概念，企圖以此解釋人的一切活動(dòng)。他認(rèn)為機(jī)制是使驅(qū)力得以滿足的外部行為方式，驅(qū)力則是機(jī)制的內(nèi)部條件。

對(duì)行為而言，機(jī)制是回答“怎樣”的問(wèn)題；驅(qū)力是回答“為什么”的問(wèn)題。二者可以互相轉(zhuǎn)化。機(jī)制原由外在的刺激激發(fā)起來(lái)，持續(xù)活動(dòng)下去，不再需要?jiǎng)恿Φ难a(bǔ)充，本身就可變成驅(qū)力。如求食的機(jī)制可以直接轉(zhuǎn)化為求食的動(dòng)力。類此，習(xí)慣也可轉(zhuǎn)化為興趣。

波林在其《實(shí)驗(yàn)心理學(xué)史》修訂版中為動(dòng)力心理學(xué)專辟一章。他認(rèn)為動(dòng)力心理學(xué)雖非一個(gè)學(xué)派，但卻包括了許多學(xué)派。他列舉了弗洛伊德的精神分析學(xué)派，麥獨(dú)孤的目的心理學(xué)或策動(dòng)心理學(xué)，霍爾特的所謂弗洛伊德的愿望，托爾曼的目的性行為主義，勒溫的拓?fù)湫睦韺W(xué)，以及默里的哈佛心理診療所集體和以赫爾為首的耶魯體系。他也承認(rèn)伍德沃思應(yīng)為動(dòng)力心理學(xué)的首創(chuàng)者。

波林還指出凡關(guān)心人性和人格的心理學(xué)都可包括在動(dòng)力心理學(xué)之內(nèi)。這樣看來(lái)，現(xiàn)代的新精神分析，以及后來(lái)在美國(guó)興起的人本主義心理學(xué)都應(yīng)包括在內(nèi)，動(dòng)力心理學(xué)的范圍確實(shí)非常廣泛。

動(dòng)機(jī)可能是人類最重要的功能之一。盡管它引起西方心理學(xué)家的普遍注意，但始終缺乏系統(tǒng)的研究。

現(xiàn)代許多研究學(xué)習(xí)、知覺(jué)和人格的心理學(xué)家已認(rèn)識(shí)到應(yīng)當(dāng)重視動(dòng)機(jī)的決定性作用，但仍限于從事個(gè)別動(dòng)機(jī)或小動(dòng)機(jī)的理論探討。關(guān)于動(dòng)機(jī)的神經(jīng)機(jī)制的研究也取得了一些進(jìn)展。總的說(shuō)來(lái)，由于未能深入探究有關(guān)動(dòng)機(jī)的社會(huì)歷史的本質(zhì)，因而難于建立有關(guān)動(dòng)機(jī)的科學(xué)的一般性理論。 [1]

心理治療對(duì)人格障礙的療效

已經(jīng)有薈萃分析的結(jié)果支持心理治療對(duì)人格障礙的療效。Perry等回顧了15項(xiàng)對(duì)人格障礙的療效研究，發(fā)現(xiàn)根據(jù)自我報(bào)告測(cè)量的平均效應(yīng)量(mean effect sizes)為1.11,觀察測(cè)量的平均效應(yīng)量為1.29. (Perry,1999)

Leichsenring等對(duì)14項(xiàng)心理動(dòng)力學(xué)和11項(xiàng)認(rèn)知行為治療的療效研究進(jìn)行了薈萃分析，這些研究設(shè)計(jì)質(zhì)量較高，使用了標(biāo)準(zhǔn)的診斷工具，有可靠信效度療效測(cè)量工具，他們發(fā)現(xiàn)動(dòng)力學(xué)治療的總體效應(yīng)量（overall effect size）是 1.46, 自我報(bào)告測(cè)量的平均效應(yīng)量(mean effect sizes)為1.08,觀察測(cè)量的平均效應(yīng)量為1.79. 認(rèn)知行為療法治療的總體效應(yīng)量（overall effect size）是 1.00, 自我報(bào)告測(cè)量的平均效應(yīng)量(mean effect sizes)為1.20,觀察測(cè)量的平均效應(yīng)量為0.87。但是這兩種療法的效度無(wú)法直接比較，因?yàn)闃颖?、患者?lái)源以及研究方法的不一致性。而且，在所有研究中，只有兩項(xiàng)動(dòng)力學(xué)研究和三項(xiàng)認(rèn)知行為治療研究是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，也影響了做出結(jié)論。但是，Leichsenring等人認(rèn)為，根據(jù)（2003年）的結(jié)果來(lái)看，可以確定動(dòng)力學(xué)療法和認(rèn)知行為治療對(duì)人格障礙治療的有效性（Leichsenring, Leibing 2003)。 [1]

心理治療效果已經(jīng)比較確定

心理治療的方法對(duì)人格障礙的治療效果已經(jīng)是比較確定的?？偨Y(jié)這些心理治療的方法及其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于臨床預(yù)防疾病造成傷殘結(jié)果有實(shí)踐的意義。對(duì)于邊緣人格障礙有效的心理治療方法種類繁多，本文限于篇幅，僅僅總結(jié)心理動(dòng)力學(xué)流派中有較多證據(jù)支持的治療方法。 [1]

心理動(dòng)力學(xué)領(lǐng)域中，有較強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)）支持的療法有兩個(gè)，心理化基礎(chǔ)療法（mentalization-based treatment ，MBT） 和移情焦點(diǎn)治療（transference-focused psychotherapy,TFP)，它們都進(jìn)行了療法的手冊(cè)化工作和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。MBT已經(jīng)完成了隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)并且研究結(jié)果已經(jīng)發(fā)表，TFP發(fā)表的研究報(bào)告只有病例對(duì)照研究，隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果正在審稿中，但是根據(jù)私人通訊得到的訊息是其結(jié)果支持TFP對(duì)邊緣人格障礙的有效性。（Bateman et al ,1999,2001, Clarkin et al,2001）

移情焦點(diǎn)治療

移情焦點(diǎn)治療（transference focused therapy）是主要用Kernberg在發(fā)明的治療人格障礙的動(dòng)力學(xué)療法，一開始的名字叫做表達(dá)性心理治療。后來(lái)在1990年代Clarkin等人把這種療法系統(tǒng)化，手冊(cè)化，便于臨床操作，并且改名為移情焦點(diǎn)治療，并作了療效研究。從臨床應(yīng)用的角度上來(lái)看它分為四個(gè)部分：基礎(chǔ)理論，治療總策略，治療戰(zhàn)術(shù)和治療技術(shù)?；A(chǔ)理論主要是Kernberg等人有關(guān)邊緣人格結(jié)構(gòu)（Borderline personality organization,BPO）的精神分析理論以及相關(guān)的精神病學(xué)的理論。治療策略（strategies of treatment）是有關(guān)整個(gè)治療療程構(gòu)架的策略。治療戰(zhàn)術(shù)（tactics of treatment）是有關(guān)每一次會(huì)面時(shí)間的治療策略，治療技術(shù)（techniques of treatment）是在治療師和患者對(duì)話過(guò)程中使用的技術(shù)。

人格結(jié)構(gòu)分為根據(jù)身份認(rèn)同彌散，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?，以及原始防御機(jī)制存在的程度分為三種類型：

1）神經(jīng)癥性人格結(jié)構(gòu)（NPO）：身份認(rèn)同穩(wěn)定，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰茫挤烙鶛C(jī)制不占主要地位，主要是防御機(jī)制以壓抑（repression）為核心。多見于癔癥型人格障礙，強(qiáng)迫性人格障礙，和抑郁（受虐）型人格障礙。

2）邊緣性人格結(jié)構(gòu)（BPO）：身份認(rèn)同彌散，能夠保持一定現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?，但是在?yīng)激條件下可出現(xiàn)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰适?，原始防御機(jī)制為主。包括了邊緣人格障礙，自戀人格障礙，分裂樣和分裂型人格障礙，偏執(zhí)人格障礙，表演型人格障礙，反社會(huì)人格障礙和依賴型人格障礙。

3）精神病性人格結(jié)構(gòu)（PPO）：除現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰适?，其他特點(diǎn)和BPO相同，包括精神分裂癥等重型精神病患者。

TFP有關(guān)BPO患者的心理病理學(xué)原理簡(jiǎn)單總結(jié)起來(lái)有以下幾點(diǎn)：

1）早年的創(chuàng)傷體驗(yàn)造成患者們神經(jīng)生化的改變，主要是神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的失調(diào)。從而使患者們?nèi)菀准せ罟粜院鸵钟羟榫w，以及對(duì)某些刺激過(guò)度敏感。這些生物學(xué)改變鑄造了患者們的氣質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)在此基礎(chǔ)上，患者們與重要養(yǎng)育者的攻擊性客體關(guān)系被內(nèi)化，形成了BPO患者的自體和客體表象。

2）內(nèi)化的攻擊性灌注的客體關(guān)系決定了患者們前俄狄浦斯期的固著，并且主要使用分裂和投射認(rèn)同等原始防御機(jī)制來(lái)保護(hù)好自體-客體不受到攻擊性的損害，這樣在心理發(fā)育過(guò)程中，逐漸形成了身份認(rèn)同彌散的癥狀。

3）在此時(shí)此地的情景中，患者重復(fù)內(nèi)化的病理性客體關(guān)系，從而造成了人際關(guān)系的困難。特別是在和治療師的移情關(guān)系中表現(xiàn)出來(lái)，通過(guò)治療師對(duì)移情的處理，患者能夠整合那些分裂或投射出去的心理成分，從而獲得康復(fù)。

治療策略

TFP治療的總目標(biāo)是聚焦于身份認(rèn)同彌散和原始性防御機(jī)制的解決和整合。這主要是通過(guò)識(shí)別和修通移情情景中原始成分，讓患者逐漸整合，形成正常的身份認(rèn)同。

這個(gè)目標(biāo)在整個(gè)治療流程中通過(guò)4個(gè)策略來(lái)保證實(shí)現(xiàn)：

1）策略1：定義主要的客體關(guān)系

此策略又包括4個(gè)步驟：

第一步，體驗(yàn)并且忍耐移情中呈現(xiàn)出來(lái)的患者內(nèi)心世界的混亂；

第二步，識(shí)別主要的客體關(guān)系。

在TFP的操作手冊(cè)中總結(jié)了十個(gè)典型的患者-治療師移情配對(duì)，分別是——

破壞性的壞小孩——懲罰性的，施虐父母；被控制，被激怒的小孩——控制性的父母；沒(méi)人要的小孩——不關(guān)心的、自我為中心的父母；有缺陷的、沒(méi)價(jià)值的小孩——看不起人的父母；受虐待者——施虐的攻擊者；被性侵害者——攻擊者，強(qiáng)奸者；被剝奪的小孩——自私的父母；失控的、憤怒的小孩——無(wú)能的父母；調(diào)皮的、性興奮的小孩——閹割性的父母；依賴的、滿足的小孩——溺愛的、贊賞的父母。

第三步，命名客體關(guān)系中角色的扮演者。

第四步，注意患者的反應(yīng)

2）策略2：觀察和解釋患者角色的逆轉(zhuǎn)

3）策略3：觀察和解釋那些相互對(duì)立的客體關(guān)系配對(duì)的聯(lián)系。如患者有時(shí)候和治療師的關(guān)系是“依賴的、滿足的小孩——溺愛的、贊賞的父母”，有時(shí)候又是“受虐待者——施虐的攻擊者”關(guān)系，這就需要解釋這兩種配對(duì)模式的關(guān)系。

4）策略4：整合分裂出去的部分客體

整個(gè)策略是通過(guò)不斷重復(fù)治療干預(yù)達(dá)到其目標(biāo)。

有六個(gè)指標(biāo)說(shuō)明患者出現(xiàn)了整合：（1）患者的陳述是對(duì)治療師的解釋工作的擴(kuò)展或進(jìn)一步的探索；（2）意識(shí)到憎恨的時(shí)候能夠包容或忍受；（3）能夠忍受幻想，并且開放過(guò)度性空間。這一點(diǎn)主要體現(xiàn)為自由聯(lián)想的流暢性；（4）能夠忍受和整合對(duì)原始防御機(jī)制尤其是投射認(rèn)同的解釋；（5）修通移情中的病理性夸大自身；（6）主要移情范式的轉(zhuǎn)移。

單次會(huì)面中治療策略

即治療戰(zhàn)術(shù)。包括7個(gè)策略。

1）選擇優(yōu)先主題。

每次談話都需要注意危機(jī)的優(yōu)先性?？梢愿鶕?jù)手冊(cè)中主題優(yōu)先性列表來(lái)篩選。（見表1）對(duì)這些主題進(jìn)行解釋的時(shí)候，堅(jiān)持三條解釋的原則，分別是——

第一，經(jīng)濟(jì)原則。治療的注意力和解釋要針對(duì)占主要地位的情緒。

第二，動(dòng)力原則?？紤]精神系統(tǒng)中沖突的力量和它們是如何表現(xiàn)在客體關(guān)系配對(duì)中的。決定解釋的次序，從淺入深，從防御解釋到動(dòng)機(jī)解釋再到?jīng)_動(dòng)的解釋。

第三，結(jié)構(gòu)原則。全面回顧患者精神系統(tǒng)中主要客體關(guān)系配對(duì)中的關(guān)系模式；聚焦于解釋卷入防御和沖動(dòng)的結(jié)構(gòu)。對(duì)于神經(jīng)癥者來(lái)說(shuō)，這些結(jié)構(gòu)是自我、本我和超我；對(duì)于邊緣者來(lái)說(shuō)，這些結(jié)構(gòu)是形式?jīng)]有神經(jīng)癥者那么清楚的客體關(guān)系配對(duì)。

2）保護(hù)治療的框架：消除次級(jí)獲益及設(shè)定限制

治療師要注意不要讓治療框架強(qiáng)化患者的次級(jí)獲益，這主要通過(guò)在治療初期的治療合約來(lái)完成?；颊叱霈F(xiàn)輔助行動(dòng)時(shí)，治療師首先進(jìn)行解釋，解釋無(wú)效則設(shè)定限制。

3）技術(shù)性中立及其有限性

治療師作為中立的觀察者存在，接近于患者的觀察性自我。但是在危機(jī)和輔助行動(dòng)的情況下不能保持中立性，需要采取限制性措施，然后再回到技術(shù)性中立。

4）在詳細(xì)闡述歪曲的觀點(diǎn)后，再開始對(duì)共享的現(xiàn)實(shí)事件的共同要素進(jìn)行干預(yù)。

5）分析正性移情和負(fù)性移情。

6）分析原始性防御機(jī)制。

7）利用反移情。

在TFP的單次會(huì)面中，治療師還需要遵循兩條基本原則：1）由患者來(lái)決定談話的內(nèi)容是什么，治療師自己不設(shè)定日程；2）治療師注意傾聽指涉到治療師本人的內(nèi)容。

主題優(yōu)先性等級(jí)表：

1．阻礙移情探索的主題

a．自殺或謀殺威脅

b．明顯干擾治療持續(xù)性事件（如經(jīng)濟(jì)困難，準(zhǔn)備離開居住地，要求減少治療頻率）

c．不真誠(chéng)或有意地說(shuō)話有所保留。（如對(duì)治療師撒謊，拒絕討論某些主題，治療中大部分時(shí)間沉默）

d．破壞治療合約。（如同意會(huì)見輔助治療師又不去，不服用藥物）

e．會(huì)面中的輔助行動(dòng)。（如破壞治療室設(shè)備，拒絕在治療結(jié)束離開治療室，吼叫）

f．兩次會(huì)面間的輔助行動(dòng)

g．非情感性的主題或微不足道的瑣事

2．明顯的移情表現(xiàn)

a．口頭討論涉及治療師

b．內(nèi)心的輔助行動(dòng)（如擺出明顯的誘惑性姿勢(shì)）

c．暗指治療師（如提到其他醫(yī)生）

3．非移情性，無(wú)很多情緒的主題

會(huì)談過(guò)程中的治療技術(shù)

治療過(guò)程中要注意患者主要三個(gè)渠道和治療師溝通：1）口頭交流；2）非口頭溝通；3）治療師反移情。BPO患者主要通過(guò)后兩個(gè)渠道溝通。

基本分析技術(shù)仍然是澄清、質(zhì)對(duì)和解釋三個(gè)步驟。解釋要注意在澄清的背景下進(jìn)行，并且遵循前述的經(jīng)濟(jì)原則、動(dòng)力原則和結(jié)構(gòu)原則保證解釋的針對(duì)性。解釋的深度分為三個(gè)層次——

第一層，解釋付諸行動(dòng)和原始防御如何被患者用來(lái)避免覺(jué)知到內(nèi)在體驗(yàn)；第二層，解釋當(dāng)下的、激活的客體關(guān)系。描述配對(duì)中的自體和客體表象以及角色的反轉(zhuǎn)；第三層，解釋當(dāng)下激活的客體關(guān)系用來(lái)防御對(duì)抗什么樣的客體關(guān)系。

解釋過(guò)程中還需要注意以下幾個(gè)方面：1）早期解釋移情；2）解釋患者覺(jué)知的缺乏；3）描述沖突；4）質(zhì)對(duì)和解釋各個(gè)溝通渠道間的矛盾性；5）檢查治療師給與解釋對(duì)于患者的意義；6）評(píng)價(jià)解釋的效果。

在解釋過(guò)程中，治療師承擔(dān)起主動(dòng)解釋的角色，主動(dòng)澄清、質(zhì)對(duì)和解釋，同時(shí)注意保持中立性避免角色偏移。TFP的治療師角色還有一個(gè)特點(diǎn)便是不對(duì)患者進(jìn)行支持性治療技術(shù)。因?yàn)檎J(rèn)為此類技術(shù)破壞了對(duì)移情-反移情工作的效果，而且導(dǎo)致反移情輔助行動(dòng)。

治療階段及總結(jié)

整個(gè)治療過(guò)程分為以下幾個(gè)階段：評(píng)估患者，簽訂治療合同，治療初期，治療中期，治療后期。

評(píng)估患者從癥狀和人格結(jié)構(gòu)兩個(gè)層面評(píng)估。要進(jìn)行一個(gè)精神分析性的結(jié)構(gòu)性訪談。簽訂治療合同有兩個(gè)成分，一個(gè)是普遍的對(duì)所有患者適用的成分，一個(gè)是針對(duì)某些特殊行為的成分。TFP的治療頻率是一周兩次會(huì)面。治療初期主要是治療師包容和處理患者的沖動(dòng)性行為。治療中期往往集中于對(duì)愛和性的解釋和處理。治療后期修通分裂的部分客體。治療結(jié)束主要是對(duì)分離焦慮的處理。在這一點(diǎn)上，TFP的治療師在治療早期就開始診斷和處理分離焦慮。同時(shí)TFP的一個(gè)特色是并不通過(guò)降低治療頻率來(lái)讓患者對(duì)治療結(jié)束脫敏，而是在保持原有頻率的情況下直到治療結(jié)束。 [1]

心理化基礎(chǔ)療法（mentalization-based therapy）由Fonagy等人于1990年代后期發(fā)明，曾經(jīng)以“精神分析式部分住院治療”，完成其治療手冊(cè)化和隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)后，改名為心理化基礎(chǔ)療法。

MBT的治療目標(biāo)在于提高患者的心理化功能（mentalization）。心理化功能是指人具有考慮自己和別人的心理狀態(tài)的能力，能夠意識(shí)到自己和別人的心理狀態(tài)是相互獨(dú)立而又互相影響的。治療包括了提升心理化功能，包容患者的缺陷，利用移情，保持心理的親近感，處理當(dāng)前心理狀態(tài)等成分。

基礎(chǔ)理論

MBT的基礎(chǔ)理論有三個(gè)基本概念：精神相等（psychic equivalence），偽裝模式（pretend mode），心理化（mentalization）.這三個(gè)概念分別代表了嬰兒心理發(fā)育過(guò)程中依次出現(xiàn)的三種心理模式。

在精神相等模式中，人類會(huì)把外在事物和內(nèi)在體驗(yàn)對(duì)等起來(lái)，體驗(yàn)不到它們的區(qū)別。在偽裝模式中，人們會(huì)把外在事物和心理狀態(tài)完全拆開，而體驗(yàn)不到它們的連續(xù)性，某些心理狀態(tài)會(huì)和其他心理部分分離開。在精神相等模式中，體驗(yàn)變得太具有真實(shí)性，把人淹沒(méi)。而在偽裝模式中，體驗(yàn)又變得太不真實(shí)，是分離和孤立的。在前者，人被情緒淹沒(méi)，體驗(yàn)太多，患者體驗(yàn)到自身（self）的碎片感；而在后者，又體驗(yàn)得太少，自身變的僵化，固著于幻覺(jué)性的穩(wěn)定性中，缺乏意義、聯(lián)系、對(duì)話和靈活性。

對(duì)這兩種模式的整合產(chǎn)生了心理化模式，這種模式中思維和感受能夠被體驗(yàn)為表象，內(nèi)在和外在的現(xiàn)實(shí)能夠被看作是既相互聯(lián)系又相互有所分離的，而不是要么把它們兩者完全對(duì)等，要么把它們兩者完全分離。心理化功能要求人們能夠理解自己和他人的欲望、行為、情緒等各種心理狀態(tài)的意義，能夠區(qū)分心理事件，反思自己和他人的心理狀態(tài)。這種能力在嬰兒生活的頭幾年獲得，需要在安全的照養(yǎng)關(guān)系的背景下獲得。心理化模式的出現(xiàn)要求嬰兒的父母能夠提供完全的依附關(guān)系，以及交互性的過(guò)渡空間。（Fonagy, Target, Gergely, & jurist, 2002)

心理化能力及其依附背景是自身結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)，只有在和父母的鏡像化的、交互主體性的互動(dòng)中，嬰兒才有機(jī)會(huì)“觀察”到自己，從而形成并認(rèn)識(shí)到內(nèi)在狀態(tài)，開始符號(hào)表象化過(guò)程。（Gergely & Watson, 1999)嬰兒會(huì)把照養(yǎng)者內(nèi)化形成自身表象，如果照養(yǎng)者充滿了憤怒、仇恨和恐懼，嬰兒內(nèi)化了照養(yǎng)者這些部分后形成的就是一個(gè)“異化自身”（alien self）。(Fonagy & Target, 2000)異化自身會(huì)遭到自身結(jié)構(gòu)的排斥，因?yàn)樗瞧群π缘模诖伺懦?、外化異化自身的過(guò)程中，對(duì)嬰兒來(lái)說(shuō)，會(huì)體驗(yàn)到外在世界是迫害性的，因?yàn)楫惢陨硎潜惑w驗(yàn)為在外的。異化自身的存在，讓自我結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，加上童年創(chuàng)傷等因素的影響，造成了成年后的邊緣人格障礙。

邊緣人格障礙的核心問(wèn)題在于心理化功能的缺損，從而導(dǎo)致認(rèn)知和情緒功能的缺乏。邊緣人格障礙者需要通過(guò)行動(dòng)來(lái)修補(bǔ)心理化功能，創(chuàng)造幻覺(jué)性的自我凝聚感。行動(dòng)是保護(hù)脆弱的自身免于遭受內(nèi)在的持續(xù)攻擊和迫害的方法?；颊弑仨毎堰@種羞辱感和威脅外化，從而形成對(duì)外在客體的攻擊性，否則自殺就是他所能選擇的拯救自身的方式。異化自身被投射向外，認(rèn)為是別人的一部分。對(duì)別人的攻擊表達(dá)了患者對(duì)重新組織自身結(jié)構(gòu)的希望。當(dāng)外在人際關(guān)系發(fā)生變動(dòng)尤其是分離情境發(fā)生時(shí)，異化自身回轉(zhuǎn)到自身結(jié)構(gòu)中，再次威脅到自身結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。（Bateman et al, 2004）

治療方法

MBT的心理治療設(shè)置是每周兩次，一次50分鐘的個(gè)體治療，一次90分鐘的集體治療。

在MBT的治療模式中，要求治療師保持更多的開放性和合作性。治療師必須變成患者需要他變成的樣子，即成為異化自身的運(yùn)載工具，同時(shí)，治療師必須保持自身的清晰性和穩(wěn)定性，在此兩者之間保持平衡，F(xiàn)onagy和Bateman稱之為治療師的心理化姿態(tài)。(Bateman & Fonagy, 2003)治療師通過(guò)自問(wèn)心理化指向的問(wèn)題保持治療的焦點(diǎn)在心理化功能，這些問(wèn)題往往是，“為什么現(xiàn)在患者說(shuō)這件事情？”，“為什么患者如此行事？”，“我做了什么事情，可以用來(lái)解釋患者現(xiàn)在的狀態(tài)？”，“為什么我現(xiàn)在會(huì)有這樣的感受？”，“最近治療關(guān)系中發(fā)生了什么事情可以來(lái)解釋現(xiàn)在的狀態(tài)？”等。這種技術(shù)貫穿整個(gè)治療過(guò)程。在集體治療中，治療師鼓勵(lì)患者們考慮自己和其他人的心理狀態(tài)及動(dòng)機(jī)。治療師不是要和患者去追尋復(fù)雜的無(wú)意識(shí)動(dòng)機(jī)，而是運(yùn)用“百姓心理學(xué)”（folk psychology），幫助患者們來(lái)理解日常生活中的人際溝通。研究者們相信，即便對(duì)專業(yè)臨床心理學(xué)家來(lái)說(shuō)，治療中也是主要在運(yùn)用百姓心理學(xué)而不是科學(xué)心理學(xué)。(Allen & Fonagy, 2002)MBT注重的是當(dāng)下的心理過(guò)程，而不是現(xiàn)在和過(guò)去的心理內(nèi)容。當(dāng)下的情緒在人際關(guān)系的情境中被標(biāo)定、識(shí)別和探索。治療師需要及時(shí)對(duì)自己的反移情進(jìn)行同樣的心理化過(guò)程，而不是把反移情付諸行動(dòng)。治療師不能預(yù)先假設(shè)邊緣人格障礙的患者具有處理沖突，通過(guò)口頭語(yǔ)言表達(dá)情緒，使用比喻，克制行動(dòng)以及反思的能力，但是治療師往往會(huì)被邊緣人格障礙者的智力迷惑，在沒(méi)有建立依附關(guān)系前對(duì)他們的能力作出錯(cuò)誤的評(píng)估。一旦依附系統(tǒng)被激活，患者的心理化能力就表現(xiàn)出惡化的特質(zhì)。所以在治療過(guò)程中治療師要注意留心患者的心理缺陷。

和TFP把移情解釋作為治療焦點(diǎn)不同的是，MBT并不一開始就集中力量解釋移情，其理念是認(rèn)為患者必須先和治療師建立起安全的依附關(guān)系，然后才會(huì)出現(xiàn)異化自身的投射, Fonagy等認(rèn)為，對(duì)移情的解釋相當(dāng)于讓患者能夠理解另外一個(gè)人的觀點(diǎn)，移情的解釋是根據(jù)患者的焦慮程度逐步進(jìn)行的，過(guò)早的、直接的移情解釋會(huì)讓患者退回到偽裝模式中。這和TFP一開始就對(duì)正、負(fù)移情進(jìn)行解釋的風(fēng)格不同。

MBT工作的焦點(diǎn)和主要工具不是移情關(guān)系，而是保持心理親近性（retaining mental closeness）。保持心理親近性通過(guò)準(zhǔn)確的呈現(xiàn)患者的情緒和內(nèi)在表象，而避免談?wù)摵突颊叩男拍?、期望、情感無(wú)關(guān)的事件來(lái)完成。MBT治療開始的主要任務(wù)是穩(wěn)定情緒的表達(dá)，通過(guò)識(shí)別和表達(dá)情緒達(dá)到控制情緒和沖動(dòng)性的目的。治療師要能夠區(qū)分自己和他人的情緒，并且能夠把這種區(qū)別向患者說(shuō)明。屬于治療師自己的情緒不能歸結(jié)給患者，并作如此解釋。這會(huì)重復(fù)患者的創(chuàng)傷過(guò)程，即把照養(yǎng)者的體驗(yàn)內(nèi)化為異己自身。

MBT反對(duì)把治療聚焦于過(guò)去，認(rèn)為這會(huì)讓患者進(jìn)入精神相等或偽裝模式中，混淆過(guò)去和現(xiàn)在的區(qū)別，沒(méi)有帶來(lái)治療的益處相反有很大的風(fēng)險(xiǎn)，故治療的對(duì)話是強(qiáng)調(diào)當(dāng)下此時(shí)此地的事件，而僅僅是關(guān)注過(guò)去對(duì)現(xiàn)在的影響。如果患者不斷的回憶過(guò)去，治療師要把患者從過(guò)去拉回現(xiàn)在。

MBT認(rèn)為解釋的過(guò)程才是治療的核心，而解釋的內(nèi)容是什么或者支持的風(fēng)格都不是治療的核心所在，對(duì)于邊緣人格障礙者來(lái)說(shuō)，治療師過(guò)早的、賣弄聰明的解釋會(huì)誘發(fā)其偽裝模式，從而開始“假治療”。外在的解釋的內(nèi)容只不過(guò)是工具而已，而內(nèi)在的解釋的過(guò)程才是治療真正的價(jià)值所在。

心理化，按照Fonagy的說(shuō)法，綜合了其他術(shù)語(yǔ)如共情，領(lǐng)悟，觀察自我，內(nèi)視（introspection）所描述的生理-心理過(guò)程。研究者們認(rèn)為心理化是所有有效心理治療的基礎(chǔ)。 [1]

精神分析學(xué)派內(nèi)有豐富的治療邊緣人格障礙的臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。這些臨床經(jīng)驗(yàn)可以追溯到弗洛伊德當(dāng)年對(duì)當(dāng)時(shí)所謂“癔癥”患者的研究。其作品《癔癥研究》中某些患者可能是邊緣人格障礙者。從1960年代起，有關(guān)邊緣人格的治療經(jīng)驗(yàn)的作品就一直出現(xiàn)于精神分析文獻(xiàn)中。到1980-1990年代的時(shí)候關(guān)于邊緣人格障礙的動(dòng)力學(xué)流派已經(jīng)呈現(xiàn)出4種模型。。

Kernberg的模型

Kerngberg的模型如前所述，發(fā)展成后來(lái)的移情焦點(diǎn)治療，這種模型整合了弗洛伊德派和客體關(guān)系學(xué)派的觀點(diǎn)和技術(shù)。

表象缺損/自身缺損模型 [2]

主要是Buie and Adler, Kohut, Stolorow等人的模式。表象缺損模型的幾位代表人物都是來(lái)自于自身心理學(xué)派，Stolorow后來(lái)又創(chuàng)建了主體間學(xué)派，他們的觀點(diǎn)對(duì)于Fonagy有一定的影響，在MBT中有一定的體現(xiàn)，同時(shí)MBT療法的主要影響者還有Winnicott為代表的英國(guó)的客體關(guān)系學(xué)派，而Bowlby為代表的依附理論是MBT的基礎(chǔ)理論的支柱，F(xiàn)onagy本人便是當(dāng)代依附理論的積極推動(dòng)者。

自我缺損模型

主要是 Blanck and Blanck的模式。

經(jīng)典精神分析技術(shù)的調(diào)整模型

主要是Abend, Porder, and Willick的模式。

后兩個(gè)模型已經(jīng)不是邊緣人格障礙的動(dòng)力學(xué)治療的主流。雖然這些作者的理論在精神分析其他領(lǐng)域仍然有較大的影響力。 [1] [3]

心理結(jié)構(gòu)有三個(gè)進(jìn)化的步驟

一些獨(dú)立的學(xué)者也提出了自己的治療的方法。如Salman Akhtar提出了一種新的對(duì)邊緣人格障礙的動(dòng)力學(xué)方法，他認(rèn)為邊緣人格障礙者的心理結(jié)構(gòu)有三個(gè)進(jìn)化的步驟，首先是患者呈現(xiàn)或體驗(yàn)到完全相反的精神狀態(tài)，但是患者自己沒(méi)有意識(shí)到其中的矛盾性；然后是觀察、識(shí)別、修補(bǔ)這些分裂的成分；最后是發(fā)展出感受和接受矛盾性的能力。

治療中要完成6個(gè)任務(wù)

治療師還治療中要完成6個(gè)任務(wù)：1）提供支持性環(huán)境；2）使用肯定性的干預(yù)；3）幫助患者不再掩飾自己的幻想并且解釋防御；4）對(duì)患者過(guò)分的希望不予關(guān)注；5）重構(gòu)這些過(guò)分希望或需要的早期模式；6）謹(jǐn)慎注意反移情感受。這個(gè)方法其實(shí)整合了TFP和MBT的很多特質(zhì)。但是臨床經(jīng)驗(yàn)沒(méi)有上升到為科研研究的結(jié)果（Akhtar,1998)

治療邊緣人格障礙的幾條原則

Gabbard的治療取向也是整合式的,他提出了治療邊緣人格障礙的幾條原則：1）避免僵化。2）建立起治療的前提條件；3）容許變形為壞客體；4）促進(jìn)反思功能；5）必要時(shí)設(shè)定限制；6）建立并維持治療同盟；7）避免心理治療和藥物治療之間的分裂；8）幫助患者重新?lián)碛斜煌渡涞淖晕也糠?。（Gabbard,2001）

A Ryle 的認(rèn)知分析療法（cognition analysis therapy, CAT），以Jeff Young等人工作為基礎(chǔ)的圖式聚焦療法（schema focused therapy, SFT），Klerman/Weissman等發(fā)明的人際療法（interpersonal therapy, IPT）都是整合和認(rèn)知-行為流派和精神分析的新型療法。也是臨床上使用來(lái)治療邊緣人格障礙的方法。雖然它們?cè)诶碚摶A(chǔ)上很大程度依賴精神分析，但是其技術(shù)操作主體卻是認(rèn)知-行為風(fēng)格的。CAT仍然沒(méi)有見到對(duì)邊緣人格障礙的療效研究結(jié)果。IPT有充足的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的證據(jù)證明其對(duì)抑郁障礙的有效性，但是同樣沒(méi)有完成對(duì)邊緣人格障礙的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，（一個(gè)小樣本的預(yù)實(shí)驗(yàn)中由于對(duì)照組脫落率高達(dá)75%，導(dǎo)致無(wú)法完成隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)），但是預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示IPT很有可能是未來(lái)可供選擇的對(duì)邊緣人格障礙有效的療法。（Markowitz et al , 2006）

圖式聚焦療法

值得一提的是SFT,于2006年發(fā)表了設(shè)計(jì)嚴(yán)密的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，88名患者被分配到SFT組和TFP組，患者們都進(jìn)行了SCID評(píng)定確診邊緣人格障礙，并且追蹤了三年的時(shí)間，研究結(jié)果表明，在脫落率、癥狀改善、生活質(zhì)量等各方面SFT都優(yōu)于TFP，而且此研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)的嚴(yán)密性和復(fù)雜性都超過(guò)很多其他同類研究。這個(gè)研究提示著圖式聚焦療法將成為和辯證行為治療、心理化基礎(chǔ)療法并駕齊驅(qū)的，有較佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的療法。（Josephine et al., 2006）

沙盤療法

國(guó)內(nèi)有少數(shù)案例報(bào)道，和僅有的一項(xiàng)邊緣人格障礙的療效研究，是李江雪等人對(duì)進(jìn)行的小樣本的病例對(duì)照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在4個(gè)月的治療中，沙盤療法對(duì)于邊緣人格障礙患者在PDQ-4+和SCL-90各相關(guān)分量表上減分程度顯然優(yōu)于對(duì)照組。此研究是少數(shù)罕見的支持以榮格心理學(xué)為理論基礎(chǔ)的沙盤療法在邊緣人格障礙的臨床運(yùn)用的證據(jù)。 [1]

未來(lái)的發(fā)展主要會(huì)集中以下幾個(gè)方面的問(wèn)題

播報(bào)

各種療法究竟適用于什么樣的邊緣人格障礙者

這方面的一個(gè)解決辦法也許是通過(guò)對(duì)患者的依附關(guān)系模式，反思功能，原始防御機(jī)制的定量測(cè)評(píng)來(lái)達(dá)到辨證施治的可能性。

每種療法的各種組成技術(shù)中有效成分

通過(guò)手冊(cè)化方式

雖然TFP和MBT在某種程度上解決了困擾精神分析多年的可操作性的問(wèn)題。但是，其可操作性仍然無(wú)法和DBT,SFT媲美。治療師需要較長(zhǎng)時(shí)間才可掌握其技術(shù)，而患者基本上不可能像DBT或SFT那樣回家進(jìn)行自助治療。如何進(jìn)一步提高其技術(shù)的可操作性，降低此類技術(shù)的學(xué)習(xí)成本仍然是心理動(dòng)力學(xué)流派要面對(duì)的問(wèn)題。

如何驗(yàn)證其基礎(chǔ)理論

也是心理動(dòng)力學(xué)療法要面臨的問(wèn)題。雖然從1999年興起的神經(jīng)精神分析開辟了這方面的一條道路，但是這方面的研究成果仍然是十分有限，而且是否能夠成為精神分析界的話語(yǔ)范式也存在著很多爭(zhēng)議和阻力。 [1]

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