“醫(yī)生，我?guī)滋觳拍艹鲈喊?？?br>

“你今天就可以出院了！”

這場景似乎與多數(shù)患者和家屬熟悉的手術(shù)后場景不同，患者術(shù)后總要在醫(yī)院住上幾天，接受眾多親友輪番探視和照顧后才可以出院。為何術(shù)后早早出院了？是病房床位不夠？或是手術(shù)做的不夠大？

其實(shí)都不是，現(xiàn)在患者術(shù)后之所以能及早達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，全倚靠外科加速術(shù)后康復(fù)技術(shù)的實(shí)施。加速術(shù)后康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)，也稱為快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)，是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，最大程度減少手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷，減少患者術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)進(jìn)程及提高患者就醫(yī)滿意度?？焖倏祻?fù)外科的概念最初由丹麥醫(yī)生H.Kehlet于1997年提出，隨著研究的不斷進(jìn)展，已推廣至多科領(lǐng)域，并被證實(shí)在促進(jìn)各外科?？苹颊咝g(shù)后康復(fù)和良好轉(zhuǎn)歸方面發(fā)揮積極作用。自2007年被引入我國后，ERAS已被中國醫(yī)護(hù)廣泛應(yīng)用于各科手術(shù)和麻醉管理。

ERAS的開展需手術(shù)科室、麻醉科、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科通力協(xié)作，麻醉科作為圍術(shù)期管理科室，在術(shù)前評估、術(shù)中管理以及術(shù)后疼痛處理等過程中發(fā)揮著核心作用，在強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作的ERAS管理處于重要核心位置。

ERAS的目的

減少術(shù)后并發(fā)癥

促進(jìn)病人康復(fù)

縮短住院時間

節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用

麻醉醫(yī)生在ERAS中可以做些什么呢？

精準(zhǔn)的麻醉管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)

術(shù)前

1.術(shù)前病人宣教可緩解患者緊張、焦慮情緒，也可使患者了解自己在整個醫(yī)療計(jì)劃中發(fā)揮的作用，有利于增加患者對醫(yī)療行為的理解與配合：觀看ERAS宣教視頻，幫助患者和家屬了解快速康復(fù)外科的概念，詳細(xì)地告知康復(fù)各階段可能的時間；對促進(jìn)康復(fù)的各種建議：如戒煙戒酒、早期進(jìn)食、早期下床活；了解麻醉和手術(shù)方案及相關(guān)并發(fā)癥處理預(yù)案。

2.縮短術(shù)前禁食時間：術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感。

3.術(shù)前優(yōu)化患者情況：戒煙戒酒，改善貧血、感染、凝血功能異常等。

4.預(yù)防性鎮(zhèn)痛

術(shù)中

1. 優(yōu)化麻醉方式：不同麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）：有利于保護(hù)肺功能；減少心血管負(fù)擔(dān)；減少術(shù)后腸麻痹；更有效地止痛；減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能。

2.術(shù)中保溫

3.減少術(shù)中應(yīng)激—適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?/p>

4.減少術(shù)中輸血，限制性輸液

5.維持術(shù)中血糖平穩(wěn)

術(shù)后

1.完善術(shù)后鎮(zhèn)痛：可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。個體化鎮(zhèn)痛，做到：預(yù)防性鎮(zhèn)痛+整體性鎮(zhèn)痛+多模式鎮(zhèn)痛。

2.為患者提供鎮(zhèn)痛教育，學(xué)會自我疼痛評分，輔助術(shù)后疼痛管理，以減少術(shù)后阿片類藥物的用量和減輕術(shù)后疼痛。

3.更多的采用非藥物鎮(zhèn)痛方式，如硬膜外鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯、局部浸潤等。

4.控制術(shù)后惡心嘔吐：采用多模式預(yù)防模式，包括非藥物預(yù)防與藥物預(yù)防。非藥物預(yù)防可通過采用合適的麻醉方式、避免易吐麻醉藥、最小化量使用阿片類藥物、縮短術(shù)前禁飲時間等。同時采用聯(lián)合干預(yù)治療措施和多模式治療。

5.圍手術(shù)期心理干預(yù)、完善術(shù)后鎮(zhèn)痛還可以改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，減少術(shù)后譫妄和圍手術(shù)期心血管事件，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

6.減少術(shù)后腸麻痹，鼓勵術(shù)后早期口服進(jìn)食及下床活動。

未來發(fā)展

當(dāng)然，ERAS需要多學(xué)科的協(xié)作，麻醉醫(yī)生可以參加術(shù)后患者的查房，建立對病人可能發(fā)生的器官損傷的早期預(yù)計(jì)。麻醉醫(yī)生的作用能延伸到患者出院后，進(jìn)行院外有效的疼痛控制。

所以，隨著麻醉醫(yī)生主導(dǎo)下ERAS的普及應(yīng)用，手術(shù)當(dāng)日出院會逐漸成為患者和家屬熟悉的術(shù)后場景！

作者：復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院麻醉科

馬瑞華  碩士

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