上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健

程控硬膜外間歇脈沖輸注技術(shù)（PIEB）對分娩疼痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于持續(xù)硬膜外輸注。系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究的結(jié)果表明：分娩鎮(zhèn)痛時，PIEB比常規(guī)連續(xù)硬膜外泵注（CEI）明顯減少了麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量、縮短了第二產(chǎn)程、產(chǎn)婦滿意度增加、潛在降低了器械助產(chǎn)率并減少了對麻醉干預(yù)的需求。為優(yōu)化硬膜外給藥方案，提高產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛滿意度，目前有大量研究探討了有關(guān)PIEB的參數(shù)設(shè)置，例如脈沖給藥劑量、脈沖給藥時間間隔、以及脈沖輸注與持續(xù)輸注的聯(lián)合給藥方式等，但是有關(guān)于脈沖給藥速度缺鮮少報道。我們知道在硬膜外麻醉中，給藥速度是影響藥物在硬膜外腔擴散的重要影響因素，從而影響神經(jīng)阻滯水平的高低。那么在使用PIEB泵注給藥時，其給藥速度是否也會影響最終的感覺阻滯平面，以及由此產(chǎn)生相關(guān)臨床癥狀呢？ 

研究背景：

PIEB是一種硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)，其基于以固定時間間隔自動將局部麻醉藥推注到硬膜外腔中。先前的研究表明，與持續(xù)硬膜外輸注相比，PIEB可以減少爆發(fā)痛和運動神經(jīng)阻滯，提高產(chǎn)婦滿意度，并減少局麻藥用量。但很少有人關(guān)注PIEB給藥時藥物在硬膜外腔擴散的實際模式。從我們之前的研究來看，PIEB技術(shù)似乎與高感覺阻滯平面有關(guān)。盡管與PIEB相關(guān)的高感覺阻滯平面與臨床上顯著的不良事件無關(guān)，但T10以上的感覺阻滯平面對于分娩鎮(zhèn)痛來說是不必要的。因此，優(yōu)化PIEB方案并在風(fēng)險和收益之間取得平衡至關(guān)重要。

局麻藥在硬膜外腔的分布和擴散受多種因素影響，例如個體特征、患者體位、局麻藥容量和濃度、穿刺間隙、注藥速度和硬膜外腔順應(yīng)性等。體內(nèi)和體外研究均支持更快的給藥速度和更高的給藥壓力可能導(dǎo)致局麻藥更廣泛地在硬膜外腔擴散。蘭格等人比較了100mL/hr和300mL/hr的給藥速度，未能發(fā)現(xiàn)顯著的臨床差異，但沒有具體解釋感覺阻滯平面的差異。由于我們之前的所有研究都是以250mL/hr的注射速度進(jìn)行的，因此我們考慮調(diào)整PIEB的推注速度以試圖將硬膜外藥物擴散限制在適當(dāng)?shù)乃絻?nèi)。 

研究方法：

該研究是一項三盲隨機對照試驗，我們在2017年8月1日至2020年1月22日之間招募了單臺妊娠、胎齡≥37周、ASA評級為II-III級的產(chǎn)婦，她們已進(jìn)入第一產(chǎn)程（有規(guī)律宮縮，至少5分鐘一次，宮頸逐漸擴張），宮頸擴張在2-5cm之間，并且在要求分娩鎮(zhèn)痛時疼痛評分≥5分，疼痛評分采用口頭數(shù)字評分量表（VNRS）。排除標(biāo)準(zhǔn)是硬膜外鎮(zhèn)痛的任何禁忌；意外的硬脊膜穿破；對利多卡因、布比卡因或芬太尼過敏；拒絕參加研究。

硬膜外穿刺置管完成后，給予3mL實驗劑量（含0.125%布比卡因和3.3ug/mL芬太尼），觀察三分鐘后，繼續(xù)給予12mL相同藥液的負(fù)荷劑量。

在完成負(fù)荷劑量給藥后20分鐘內(nèi)達(dá)到VNRS評分≤1/10的產(chǎn)婦才可以納入研究中。PIEB泵的推注速度設(shè)置為125或250mL/hr（即10mL藥液在4.8分鐘或2.4分鐘內(nèi)推注完成）。產(chǎn)婦被隨機分配到兩組：125組（G125）的推注速度為125mL/hr和250組（G250）的推注速度250mL/hr。鎮(zhèn)痛藥液配方為：0.0625%布比卡因和2ug/mL芬太尼。PIEB泵的設(shè)置如下：脈沖給藥劑量為10mL，給藥時間間隔為40分鐘，PCA為5ml，鎖定時間為10分鐘，每小時極量為30ml。在完成負(fù)荷劑量給藥后60分鐘開始第一次脈沖推注。

使用冰袋從下往上，沿雙側(cè)鎖骨中線評估產(chǎn)婦對冰刺激的感覺阻滯平面。使用手持式Neurotip（OwenMumfordLtd，Oxfordshire，UK）以類似方式評估產(chǎn)婦的針刺感覺阻滯平面。在完成負(fù)荷劑量后20和60分鐘分別評估冰感和針刺的感覺阻滯平面、VNRS疼痛評分、無創(chuàng)血壓和運動阻滯（使用改良的Bromage評分標(biāo)準(zhǔn)），并且每60分鐘評估一次直到研究結(jié)束。在最后一次評估時，詢問患者對此次分娩鎮(zhèn)痛的滿意度（評分從0到10，0=完全不滿意，10=完全滿意）。研究結(jié)點在負(fù)荷劑量后六小時或子宮頸完全擴張，以先發(fā)生者為準(zhǔn)?；A(chǔ)無創(chuàng)血壓記錄為宮縮間隙的三個測量值的平均值。產(chǎn)婦低血壓定義為收縮壓比基礎(chǔ)值降低20%，并由麻醉醫(yī)師酌情使用250mL乳酸鈉林格氏液快速輸注和/或5mg麻黃堿靜推進(jìn)行治療。 

研究結(jié)果：

本研究招募了90名產(chǎn)婦并隨機分配到兩個研究組，產(chǎn)婦的人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)以及麻醉和產(chǎn)科數(shù)據(jù)列于表1。研究中各時間點產(chǎn)婦對冰感刺激的感覺阻滯平面記錄見表2。研究期間任何時間點對冰感刺激的感覺阻滯平面≥T6的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（G125 60.0% VS G250 64.4%；差值，-4.4%；95%置信區(qū)間[CI]，-24.5至15.6；P=0.66，），最高感覺阻滯平面也無統(tǒng)計學(xué)差異（T6[T7-T5] vs T5[T7-T5]，P=0.39）。然而，在一項探索性分析中.對于針刺的感覺阻滯也獲得了類似的結(jié)果（表3）。值得注意的是，每個參與者在研究期間進(jìn)行了14次感覺阻滯平面評估。

研究結(jié)果提示，評估感覺阻滯平面≥T6出現(xiàn)的中位數(shù)在兩組中不同，我們對至少有25%次評估感覺阻滯平面≥T6進(jìn)行了比較。由于評估感覺阻滯平面≥T6出現(xiàn)的中位數(shù)是整個研究過程14次評估中的3次，因此我們在研究中選擇了25%的截止點。差異很小，但我們可以看到G125中的塊始終較低（圖1）。

G125中低血壓的總體發(fā)生率顯著降低（11.1% VS 33.3%；差值，-22.2%；95%CI，-38.8至-5.7；P=0.01），但低血壓需要藥物治療的比例沒有統(tǒng)計學(xué)差異。鎮(zhèn)痛效果、每小時局麻藥用量和患者滿意度沒有統(tǒng)計學(xué)差異（表4）。

表1:產(chǎn)婦的一般情況和圍產(chǎn)期情況

表2:研究中產(chǎn)婦對冰感刺激的感覺阻滯平面情況

表3:研究中產(chǎn)婦對針刺的感覺阻滯平面情況

表4:鎮(zhèn)痛效果、每小時局麻藥用量和患者滿意度統(tǒng)計結(jié)果

圖1:隨著時間推移的感覺阻滯平面變化。a：對冰感刺激的感覺阻滯平面變化；b：對針刺的感覺阻滯平面變化。條形內(nèi)的圓圈和十字代表平均值，條形外的為異常值。               

研究結(jié)論：

與250mL/hr相比，維持PIEB推送速度為125mL/hr的硬膜外鎮(zhèn)痛不會產(chǎn)生較低的感覺阻滯平面。較慢的注藥速度方案與較低的低血壓發(fā)生率相關(guān)，但這一次要發(fā)現(xiàn)需要在未來的試驗中加以證實。      述評                        

在這項研究結(jié)果中，與250 mL/hr的推注速度相比，設(shè)置成125 mL/hr推注速度的PIEB方案并未降低感覺阻滯平面≥T6的發(fā)生率。此外，分娩鎮(zhèn)痛的效果和產(chǎn)婦的總體滿意度沒有差異。較慢的硬膜外腔給藥速度其低血壓發(fā)生率較低，然而需要治療的低血壓發(fā)生率在兩組中相似。

將局麻藥液注入硬膜外腔會產(chǎn)生沿著整個硬膜外腔的擴散，被認(rèn)為是最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。但是非周向、不規(guī)則的擴散會產(chǎn)生不對稱、效果較差的鎮(zhèn)痛效果。霍根等人在人類尸體上證明了這一點，并推測硬膜外腔內(nèi)溶液會從高注射壓力區(qū)域（注射點）擴散到更遠(yuǎn)的低壓區(qū)域。Mowat 等人在豬身上觀察到，與連續(xù)硬膜外輸注相比，手動推注與局部麻醉藥沿硬膜外腔的縱向擴散增加有關(guān)。作者在討論他們的結(jié)果時強調(diào)，手動推注產(chǎn)生的注射壓力遠(yuǎn)大于連續(xù)輸注產(chǎn)生的注射壓力，并得出結(jié)論，硬膜外廣泛擴散與高注射壓力呈正相關(guān)。Oliver等人使用多個輸液泵研究了染料在死豬硬膜外腔中的分布。盡管這是一項小型研究，但與500 mL/hr相比125 mL/hr的輸注速率產(chǎn)生的硬膜外擴散更小。值得注意的是，所有這些研究都是在體外或動物模型中進(jìn)行的，結(jié)果不能直接應(yīng)用于臨床。然而，根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，我們只能說硬膜外壓力部分與感覺阻滯平面的擴散有關(guān)，但我們無法確定硬膜外壓力與硬膜外擴散之間的確切關(guān)系。

隨著PIEB在產(chǎn)科麻醉中的普及，一些研究人員在體外研究中調(diào)查了推注速度與硬膜外導(dǎo)管近端產(chǎn)生的壓力之間的相關(guān)性。Klumpner等人發(fā)現(xiàn)，增加推注速度會導(dǎo)致更高的峰值壓力，封閉式多孔導(dǎo)管比開放式單孔導(dǎo)管更是如此。同樣，Krawczyk等人報道說，較小的封閉式多孔導(dǎo)管和較快的推注速度會產(chǎn)生更高的峰值壓力。這兩項研究都監(jiān)測了將三通適配器連接到硬膜外導(dǎo)管、數(shù)字壓力傳感器和 PIEB 系統(tǒng)的壓力。由于導(dǎo)管的遠(yuǎn)端被置于大氣壓下，結(jié)果不能直接轉(zhuǎn)化為臨床實踐。

據(jù)我們所知，這只是第二個調(diào)查PIEB推注速度與臨床結(jié)果的隨機對照試驗。Lange等人使用了一種采用單孔導(dǎo)管的腰硬聯(lián)合技術(shù)。使用0.0625%布比卡因和1.95 ug/mL芬太尼，每60分鐘使用10 mLPIEB和5 mL PCEA維持椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，鎖定時間為10分鐘，最多每小時給藥3次。與我們的結(jié)果相似，他們觀察到100 mL/hr和300 mL/hr的推注速度為分娩婦女提供了類似的鎮(zhèn)痛效果。從Lange的結(jié)果和我們當(dāng)前的研究中，我們可以得出結(jié)論，100-300mL/hr范圍內(nèi)的推注速度不會對分娩期間的疼痛管理產(chǎn)生臨床差異。

在該項研究中還有一個有趣發(fā)現(xiàn)，盡管發(fā)生需要治療的低血壓人數(shù)相似，但G125中低血壓的總體發(fā)生率較低。由于冰感和針刺的整體感覺阻滯平面在兩組之間沒有顯著差異，因此兩組的交感神經(jīng)阻滯平面可能也相似。鑒于低血壓是次要結(jié)果，這一發(fā)現(xiàn)值得在未來的研究中得到證實。

孫元青 編譯

徐子鋒 審校

參考文獻(xiàn)

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