減肥問卷調(diào)查 篇一：減肥調(diào)查問卷 您好! 減肥似乎已成為時下女性們的熱門話題，無論年輕女孩還是中年女性，都越來越重視自己的體型，美好的體型讓女性更加健康自信。關(guān)于您的個人隱私，我們絕對保密，請您給予支持和配合，依據(jù)您填寫的這份健康信息表，我們將對您目前的健康狀況進(jìn)行一次全面、系統(tǒng)地評估，我們還將對您的身體狀況進(jìn)行分析和指導(dǎo)，以達(dá)到健康美容、瘦身的目的； 姓名 性別 口男 口女 出生日期 _____ 年 月 日 聯(lián)系電話 （只需在你所選的答案前“√”） 一、個人資料： 您從事的職業(yè)： A．公司職工 B．辦公室人員C．教師 D．個體 E．全職主婦 其他_________ 3、文化程度： A．大學(xué)或大學(xué)以上 B．中專/高中 C．初中 D．初中以下 您的月收入： A．1500以下 B．1500—2500 C．2500—3500D．3500以上 二、調(diào)查內(nèi)容： 1、請問您會刻意去減肥嗎？ A．會 B．偶爾 C．不會 2、為什么您會有減肥這樣的想法呢？ A．為了身體健康 B．為了體型完美 C．飲食習(xí)慣 D．受別人影響 3、您認(rèn)為造成您身體肥胖的原因？ A．飯量大 B．多零食 C．不運動D．容易肥胖體質(zhì) 4、您一般減肥的部位是？ A．臉部B．腰部 C．腿部 D．全身 其他__________ 5、 您是否減肥成功過？ A．是 B．否 6、 您認(rèn)為您減肥失敗的原因是：(可多選) A．減肥計劃僅停留在口上 B．沒有外力的支使 C.減肥方式不恰當(dāng)D.太累 E．過程太長 其他__________ 7、 為了減肥你平時運動情況怎么樣？ A．經(jīng)常B．偶爾 C．每星期五次以內(nèi) D．不運動 8、您通常在什么環(huán)境下進(jìn)行減肥？ A．健身房 B．美容院 C．家 D．運動場 其他__________ 9、您比較贊成以下哪種減肥方法？（可多選） A．做運動 B.藥物 C.食療D.抽脂手術(shù) E.精油（同類減肥產(chǎn)品）F.減肥茶 10、您嘗過最有效的減肥方式？(可多選) A．做運動 B.藥物C.食療 D．器材其他__________ 11、您能接受的減肥消費范圍是多少？ A．2000以下 B．2000~5000C．5000~8000 D．8000以上 12、有沒有想過利用什么產(chǎn)品來進(jìn)行減肥？ A．機械產(chǎn)品 B．減肥藥 C．運動 E．體積大小 其他_________ 一、目前健康狀況 1. 總體來講，您的健康狀況是： 口非常好口好口一般 口差 2. 您過去一段時間感到疲勞的程度： 口無疲勞口稍微疲勞口很疲勞口非常疲勞 3. 同一年前相比，您的體重是： 口增加 口基本不變口下降 口不清楚 4. 在近一年內(nèi)，您曾試圖減過體重嗎？ 口否 口是 5. 您近半年內(nèi)測過血壓嗎？ 口未測 口測過 6. 您近半年內(nèi)測過血脂嗎？ 口未測 口測過 7. 是否經(jīng)常有頸部、腰部、骨關(guān)節(jié)疼痛： □否 □是 8. 是否有慢性腹瀉、便秘、大便不正常:□否 □是 9. 慢性生活方式疾病史 口高血壓口冠心病 口糖尿病 口高脂血癥口腦卒中 口脂肪肝 口肥胖 口痛風(fēng)口下肢動脈閉塞口多囊卵巢綜合征 10. 家族史 糖尿病 高血壓 高脂血癥 冠心病 腦卒中 肥胖 下肢動脈閉塞 代謝綜合征 父 親 口口 口 口口 口 口 口 母 親 口口 口 口口 口 口 口 二、膳食與運動 1. 膳食結(jié)構(gòu) 1.1 您常吃早餐嗎？ 口每天吃 口經(jīng)常吃 口偶爾吃 口不吃 1.2您通常每日吃幾餐？口兩餐口三餐 口四餐 口五餐以上 2. 體力活動及鍛煉 2.1 工作或日常生活中(8小時)坐著的時間： 口幾乎全部口多于4小時口少于4小時口幾乎沒有 2.2 近距離(3公里以內(nèi))外出辦事,您主要的出行方式是: 口步行口騎自行車口乘車或開車口很少外出辦事 2.3 一般情況下，外出辦事您往返所用的時間大概是多少分鐘？ 口≤10 口11-30口31-60 口＞60 2.4 日常生活中的拖地、擦窗等家務(wù)勞動： 口經(jīng)常 口有時 口很少 口沒有 2.5 您參加體育鍛煉嗎?如果參加，您最常用的鍛煉方式是(只選一個最常用的)： 口散步 口跑步 口自行車 口舞蹈或太極拳 口上下樓梯 口球類 口游泳 口其他口無 2.6 您平均每周鍛煉的次數(shù)？口≤2次口3-4次 口≥5次 2.7 平均每次鍛煉時間是多少分鐘？ 口≤20 口21-40口41-60口＞60 三、行為習(xí)慣 1. 吸煙情況 1.1 有無被動吸煙？ 口經(jīng)常 口偶爾口很少口從無 1.2 您是否吸煙： 口否 口是 口偶吸口已戒 1.3

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