膳食營養(yǎng)是影響心血管疾病的主要環(huán)境因素之一?，F(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示從膳食中攝入的能量、飽和脂肪過多,以及蔬菜水果攝入不足等,會增加心血管病發(fā)生的風險,而合理科學(xué)膳食可降低心血管疾病風險。健康的生活方式、行為包括合理的膳食是預(yù)防和治療心血管疾病的基石。合理膳食可減少低密度脂蛋白、膽固醇和其他心血管疾病危險因素;作為心血管疾病二級預(yù)防的措施之一,能降低冠心病發(fā)病率和死亡率,且經(jīng)濟、簡單、有效、無副作用。因此,膳食營養(yǎng)干預(yù)是心血管疾病一級、二級預(yù)防和康復(fù)的主要內(nèi)容之一。

心功能不全的患者,由于入量受限,會出現(xiàn)體重下降、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。因此,營養(yǎng)不良在心臟重癥患者中是非常常見的,其發(fā)生率最高可達40%,且與發(fā)病率和死亡率的增加密切相關(guān)。而營養(yǎng)有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護胃腸功能與結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)、改善患者生存率等作用。因此,心功能不全的患者需要醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。

一、處方制定原則

1.適當?shù)哪芰?/strong>

既要控制體重增長,又要防止心臟疾病相關(guān)營養(yǎng)不良發(fā)生。心衰患者的能量需求取決于目前的干重(無水腫情況下的體重)活動受限程度以及心衰的程度,理想體重一般給予25~30kcal/kg?；顒邮芟薜某睾头逝只颊?必須減重以達到一個適當體重,以免增加心肌負荷。因此,對于肥胖患者,低能量平衡膳食(1000-1200 kcal/d)可以減少心臟負荷,有利于體重減輕,并確?；颊邲]有營養(yǎng)不良。嚴重的心衰患者,應(yīng)按照臨床實際情況需要進行相應(yīng)的營養(yǎng)治療。

2.防止心臟疾病惡病質(zhì)發(fā)生

由于心力衰竭患者增加能量消耗10%20%,且面臨疾病原因?qū)е逻M食受限,約40%的患者面臨營養(yǎng)不良的風險。根據(jù)營養(yǎng)風險評估評分,確定進行積極的腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持。

3.注意水、電解質(zhì)平衡

根據(jù)水鈉潴留和血鈉水平,適當限鈉,給予不超過3g鹽的限鈉膳食。若使用利尿劑者,則適當放寬。由于攝入不足、丟失增加或利尿劑治療等可能出現(xiàn)的低鉀血癥,應(yīng)攝入含鉀高的食物。同時應(yīng)監(jiān)測使用利尿劑者鎂的缺乏問題,并給予治療。如因腎功能減退,出現(xiàn)高鉀、高鎂血癥,則應(yīng)選擇含鉀、鎂低的食物。另外,給予適量的鈣補充在心力衰竭的治療中有積極的意義。

心力衰竭時水潴留繼發(fā)于鈉潴留,在限鈉的同時多數(shù)無需嚴格限制液體量。但考慮過多液體量可加重循環(huán)負擔,故主張成人液體量為1000-1500ml/d,包括飲食攝入量和輸液量。產(chǎn)能營養(yǎng)物質(zhì)的體積越小越好,腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的液體配方應(yīng)達到1.5~2.0 kcal/ ml的高能量密度。

4.低脂膳食

給予n-3多不飽和脂肪酸,優(yōu)化脂肪酸構(gòu)成。食用富含n-3脂肪酸的魚類和魚油可以降低高甘油三酯水平,預(yù)防房顫,甚至有可能降低心衰死亡率。建議每天從海魚或者魚油補充劑中攝入1g n-3脂肪酸

5.充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)

應(yīng)占總蛋白的23以上。對于合并某些慢性病的心衰患者,可以選擇低油高蛋白膳食,即以瘦肉或低脂脫脂奶制品或含大豆蛋白25gd高植物蛋白的膳食提供高動物蛋白。

6.適當補充B族維生素

由于飲食攝入受限、使用強效利尿劑以及年齡增長,心力衰竭患者存在維生素B1缺乏的風險。攝入較多的膳食葉酸和維生素B。與心衰及腦卒中死亡風險降低有關(guān),同時有可能降低高同型半胱氨酸血癥。

7.少食多餐

食物應(yīng)以軟、爛、細為主，易于消化

8.戒煙戒酒

二、案例

病例:張先生,70歲,身高170cm,體重80kg,慢性心衰病史2年,高血壓病史20年,冠心病病史20年。目前退休在家,生活規(guī)律。既往體檢未發(fā)現(xiàn)其他嚴重疾病。

1.了解基本病情

測量心率、血壓,檢查心衰相關(guān)的癥狀體征,評估心功能(NYHA分級);詢問病史,了解其心血管疾病的發(fā)展進程、治療情況以及控制效果;詢問有無與心血管疾病相關(guān)的其他病變,如腦梗死、腦岀血、腎功能異常,或糖脂代謝異常等;了解與營養(yǎng)相關(guān)的慢性心衰危險因素(如肥胖、精神壓力、飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、睡眠等)。

2.飲食習(xí)慣和習(xí)慣評估

半定量食物頻率問卷是快速了解患者飲食模式的適宜工具也可采用詢問法。了解身體活動水平時應(yīng)包括活動地點(室內(nèi)或戶外)活動類型(久坐、日?；顒踊蚪∩礤憻?活動強度、活動持續(xù)時間等細節(jié),以及患者的睡眠習(xí)慣和睡眠質(zhì)量。必要時需要進行體格測量和適當?shù)纳笜藱z測。慢性心衰患者宜使用身體成分檢測儀測量體重及其構(gòu)成比例,以避免水腫對體重帶來的影響。

通過膳食調(diào)查,計算、評估患者每日攝入的能量、蛋白質(zhì)、總脂肪、飽和脂肪、碳水化合物、鈉鹽、膳食纖維等營養(yǎng)素的攝入水平、飲食模式和行為方式,以及身體活動水平和運動功能狀態(tài)。

3.制定膳食處方

(1)計算標準體重:標準體重(kg)=身高(cm)-105=170-105=65kg，患者實際體重為80kg,超出標準體重23%,體型評價為肥胖。

如果按照標準體重評價標準來計算,該患超重體重與肥胖體重的界值分別為71.5kg、78kg,即其適宜的逐級減重目標應(yīng)分別為78kg、71kg。

如果按BMI評價標準來計算,該患超重體重與肥胖體重的界值分別為694kg、80.9kg,即其適宜的逐級減重目標應(yīng)分別為80kg、69kg。

結(jié)合該患者的實際體重,建議其逐級減重目標分別為78kg、75kg、70kg。

該患者為老年男性,體型肥胖,有久坐習(xí)慣,身體活動水平為低。

(2)計算每天能量攝入量:按每千克標準體重需要25kcal能量計算,該患每日總能量65×25=1625kcal,取整為1600kcal。考慮患者目前實際體重及飲食習(xí)慣,能量攝入量可按照1950kca1(78kg×25)、1875kcl(75kg×25)、1750(70kg×25)的梯度遞減。為計算方便,可分別按照1900kcal、1800kcal、1700kcal計算,直至減至按標準體重計算的能量攝入量1600kcal。根據(jù)減重情況與病情變化決定是否需要繼續(xù)減少能量攝入量。

(3)膳食處方:按照食物交換份法粗略計算每日各類食物的攝入量(表1)

表1：不同能量水平每日各類食物參考攝入量

慢性心衰患者一般無需嚴格限制液體量,成人液體量1000~1500ml/d時通常不會增加心臟負荷。對于需要限制液體入量者,宜食用能量密度與營養(yǎng)素密度相對高的食物,少用含水量高的食物,或補充高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

每日食鹽攝入量不超過3g,使用利尿劑(或含利尿劑成分的藥物)者可適當放寬,但不宜超過6g。由于攝入不足、丟失增加或利尿劑治療等可出現(xiàn)低鉀血癥者,應(yīng)攝入含鉀高的食物。使用利尿劑者還應(yīng)監(jiān)測鎂,如鎂缺乏應(yīng)增加富鎂食物的攝入量。如因腎功能減退出現(xiàn)高鉀血癥、高鎂血癥,則應(yīng)選擇含鉀、鎂低的食物。另外,給予適量的鈣補充在心力衰竭的治療中有積極的意義。

如進食導(dǎo)致心衰癥狀加重,宜采用少食多餐的餐制。食物應(yīng)以軟、爛、細為主,易于消化。

4.膳食指導(dǎo)

宜用食物:動物性食物以魚蝦、雞鴨、蛋奶為優(yōu)(必要時選用低脂或脫脂奶),畜肉宜選用瘦肉;適量增加大豆及其制品、粗雜糧的攝入;每日進食新鮮蔬菜、水果;烹、調(diào)油以富含油酸的茶油、玉米油、橄欖油、米糠油等為佳,可與大豆油調(diào)配或交替食用。

不宜用食物:肥肉,豬油、奶油、黃油等動物油脂,植物油中盡量不用椰子油、棕櫚油;富含膽固醇的肥肉、動物內(nèi)臟、魚籽、魷魚、墨魚、蛋黃等食物;含有反式脂肪酸的糕點、餅干等市售食品;食鹽以及所有鹽制食品,包括鹽漬(咸肉)腌制(咸菜)熏醬(紅腸)、鹵水(鹵肉)含鹽發(fā)酵食品(腐乳)等,以及雞精、掛面、罐頭等隱性含鹽食物。

5.營養(yǎng)教育

營養(yǎng)教育時患者及其共同生活的家屬最好同時在場。營養(yǎng)教育內(nèi)容如下：

(1)食物選擇:宜用食物與不宜用食物。

(2)行為選擇:健康行為與不良行為。

(3)學(xué)習(xí)食物標簽,同時了解常見食物的營養(yǎng)特點。

(4)學(xué)習(xí)估重的技能,學(xué)會記錄并評估自己的飲食。

(5)學(xué)習(xí)用食物交換份法調(diào)整、安排自己的飲食,包括日常飲食、節(jié)假日飲食以及外出就餐飲食,學(xué)會估算能量、脂肪攝入量的方法。

(6)學(xué)習(xí)記錄并調(diào)整體力活動。

(7)掌握必要的監(jiān)測技能,如體重、血壓、心率的測量與記錄。

本文來源：胡大一.康復(fù)醫(yī)學(xué)系列叢書—心臟康復(fù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.129-134.

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