2023年12月，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association， ADA）基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新了2024年“糖尿病診治指南”［1-2］，并發(fā)表在Diabetes Care雜志上。本文針對(duì)其中妊娠期高血糖更新的內(nèi)容介紹和解讀如下，以期為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

更新點(diǎn)匯總表

01 備孕期篩查

2024年ADA指南推薦對(duì)所有計(jì)劃妊娠的育齡期女性備孕期進(jìn)行高危因素篩查（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）和糖尿病前期/糖尿病篩查（證據(jù)等級(jí)E級(jí)）。孕15周前應(yīng)針對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行篩查（證據(jù)等級(jí)B級(jí)），針對(duì)孕前未篩查糖尿病的女性應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)篩查（證據(jù)等級(jí)E級(jí)）。孕15周前應(yīng)篩查糖代謝異常，以盡早識(shí)別母兒不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)較高、需要胰島素治療，以及妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus， GDM）風(fēng)險(xiǎn)較高的人群（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。對(duì)糖代謝異常的女性盡早進(jìn)行治療獲益較大（證據(jù)等級(jí)E級(jí)）。孕早期糖代謝異常的篩查標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖（fasting plasma glucose， FPG）6.1～6.9 mmol/L或糖化血紅蛋白（glycated hemoblobin A1c， HbA1c）5.9%～6.4%（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。對(duì)未確診糖尿病的女性或孕早期糖代謝篩查異常的高危孕婦在妊娠24～28周進(jìn)行GDM篩查（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。上述推薦與2023年ADA指南推薦一致。目前，對(duì)于孕早期治療糖代謝異常的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少。2023年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)研究在17個(gè)中心開(kāi)展了多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在孕早期［平均孕（15.6±2.5）周］進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test， OGTT）篩查，對(duì)符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization， WHO）GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象隨機(jī)分組，一組接受早期治療，另一組在孕24～28周重復(fù)進(jìn)行75g OGTT檢測(cè)。該研究的主要研究結(jié)局為不良母兒結(jié)局，包括早產(chǎn)（分娩孕周<37周）、出生體重≥4 500 g、產(chǎn)傷、出生24 h內(nèi)新生兒呼吸窘迫、光療、死胎死產(chǎn)或肩難產(chǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期治療能夠改善妊娠結(jié)局（早期治療組和對(duì)照組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率分別為24.9%和30.5%，RR=0.82，95%CI：0.68～0.98）［3］。因此，雖然孕早期對(duì)糖代謝異常進(jìn)行治療的益處尚不確定，但建議每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)，對(duì)于孕18周前FPG>6.1 mmol/L者應(yīng)每天進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并通過(guò)治療使之獲益。

02 孕前咨詢(xún)

2024年ADA指南推薦對(duì)所有患有糖尿病且計(jì)劃妊娠的育齡期女性常規(guī)進(jìn)行糖尿病相關(guān)的孕前咨詢(xún)（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。應(yīng)做到有計(jì)劃妊娠，在做好妊娠準(zhǔn)備及血糖未控制達(dá)標(biāo)前注意有效避孕（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。孕前咨詢(xún)應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡可能將孕前HbA1c水平控制在6.5%（48 mmol/mol）以下再妊娠，以降低先天畸形、子癇前期、巨大兒、早產(chǎn)和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。上述建議與2023年ADA指南保持一致。多項(xiàng)觀(guān)察性研究顯示，孕前HbA1c水平控制在6.5%以下時(shí)，先天畸形（由于胎兒器官形成主要發(fā)生在孕5～8周）、子癇前期和早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低。一項(xiàng)針對(duì)觀(guān)察性研究的系統(tǒng)綜述和meta分析發(fā)現(xiàn)，孕前患有糖尿病的女性進(jìn)行孕前保健能夠降低HbA1c水平，并降低出生缺陷、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡、小于胎齡兒和新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房入院風(fēng)險(xiǎn)。

03 孕前保健

2024年ADA指南推薦，對(duì)于計(jì)劃妊娠且既往患有糖尿病的育齡期女性，應(yīng)從孕前開(kāi)始由包括內(nèi)分泌保健專(zhuān)業(yè)人員、母胎醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病健康教育專(zhuān)家等在內(nèi)的多學(xué)科專(zhuān)家診療管理（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。孕前除了注重達(dá)到血糖控制目標(biāo)外（證據(jù)等級(jí)A級(jí)），還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、糖尿病自我保健教育以及篩查糖尿病并發(fā)癥和合并癥的孕前保?。ㄗC據(jù)等級(jí)B級(jí)）。對(duì)計(jì)劃妊娠或已經(jīng)妊娠的既往患有1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus， T1DM）或2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus， T2DM）的女性，應(yīng)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)提供咨詢(xún)，應(yīng)在孕前或孕早期進(jìn)行一次全面的眼科檢查，以評(píng)估視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，并根據(jù)其視網(wǎng)膜病變程度，在整個(gè)孕期和產(chǎn)后1年內(nèi)進(jìn)行密切隨訪(fǎng)管理與治療（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。與2023年ADA指南相比，2024年ADA指南對(duì)于孕前保健的多學(xué)科專(zhuān)家診療管理包含人員，其中內(nèi)分泌學(xué)家更新為內(nèi)分泌保健專(zhuān)業(yè)人員，并且對(duì)于孕前保健，增加了加強(qiáng)對(duì)身體活動(dòng)和糖尿病自我保健教育的內(nèi)容。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists， ACOG）第762號(hào)對(duì)孕前咨詢(xún)的意見(jiàn)同樣強(qiáng)調(diào)了對(duì)所有孕婦進(jìn)行孕前保健的重要性，指出應(yīng)將育齡期女性的計(jì)劃妊娠納入常規(guī)初級(jí)和婦女保健中，對(duì)有妊娠計(jì)劃且患有糖尿病的女性還應(yīng)將篩查納入常規(guī)孕前保健。應(yīng)就孕前和孕期肥胖的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行咨詢(xún)，并通過(guò)生活方式干預(yù)預(yù)防和治療肥胖。對(duì)于糖尿病患者特定的孕前咨詢(xún)還包括告知其糖尿病對(duì)于母親和胎兒可能造成的風(fēng)險(xiǎn)以及降低風(fēng)險(xiǎn)的策略和措施，如制定血糖控制目標(biāo)、生活方式管理及醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。

04 孕前血糖控制目標(biāo)

2024年ADA指南推薦，妊娠期高血糖孕婦都應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹、餐前和餐后血糖，以達(dá)到最佳血糖水平。孕期血糖控制目標(biāo)建議為空腹血糖<5.3 mmol/L（95 ml/dl）、餐后1 h血糖<7.8 mmol/L（140 ml/dl）或餐后2 h血糖<6.7 mmol/L（120 ml/dl）（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。與2023年ADA指南相比，2024年ADA指南對(duì)妊娠期高血糖孕婦孕期血糖監(jiān)測(cè)增加了餐前血糖的監(jiān)測(cè)。正常妊娠狀態(tài)，HbA1c水平略低于正常未孕狀態(tài)，如果沒(méi)有明顯的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期HbA1c水平建議控制在6%（42 mmol/mol）以?xún)?nèi)最佳，但如果有低血糖傾向，HbA1c控制水平可放寬至7%（53 mmol/mol）以?xún)?nèi)（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。既往研究顯示，對(duì)于無(wú)糖尿病的孕婦，即使HbA1c水平在正常范圍內(nèi)的升高也會(huì)使不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)升高。高血糖與不良妊娠結(jié)局（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO）研究發(fā)現(xiàn)，血糖水平升高與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，孕早期HbA1c水平控制在6%～6.5%（42～48 mmol/mol），不良妊娠結(jié)局發(fā)生的比例最低；孕中晚期，HbA1c<6%（42 mmol/mol）時(shí)，大于胎齡兒、早產(chǎn)和子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低。因此，綜合考慮上述因素和低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，ADA指南對(duì)孕期HbA1c控制目標(biāo)分別建議為<6%（42 mmol/mol）（無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)）和<7%（53 mmol/mol）（有低血糖風(fēng)險(xiǎn)）。

持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring， CGM）作為餐前和餐后血糖監(jiān)測(cè)的輔助方法，有助于達(dá)到糖尿病和孕期的HbA1c控制目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。CGM推薦用于T1DM合并妊娠（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。CGM輔助血糖監(jiān)測(cè)還有助于降低合并T1DM的孕婦分娩大于胎齡兒和新生兒低血糖的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。為實(shí)現(xiàn)最佳的餐前和餐后血糖目標(biāo)，CGM可作為血糖監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充，但不能代替血糖監(jiān)測(cè)（證據(jù)等級(jí)E級(jí)）。與2023年ADA指南相比，2024年ADA指南增加了CGM推薦用于T1DM合并妊娠（證據(jù)等級(jí)A級(jí)），并且對(duì)于CGM輔助合并T1DM孕婦進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的證據(jù)等級(jí)由B級(jí)提升至A級(jí)。一項(xiàng)針對(duì)T1DM孕婦CGM的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Continuous Glucose Monitoring in Pregnant Women With Type 1 Diabetes Trial， CONCEPTT）結(jié)果顯示，在傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上增加CGM后，HbA1c水平和新生兒結(jié)局得到改善，大于胎齡兒和新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，住院時(shí)間縮短，證明了CGM在合并T1DM孕婦中的應(yīng)用價(jià)值。

營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)時(shí)應(yīng)建議孕婦平衡膳食，攝入營(yíng)養(yǎng)豐富的水果、蔬菜、豆類(lèi)、全谷物、富含n-3脂肪酸的食物，包括堅(jiān)果和魚(yú)類(lèi)等（證據(jù)等級(jí)E級(jí)）。上述推薦與2023年ADA指南保持一致。糖代謝正常人群孕期空腹血糖水平低于非妊娠狀態(tài)，因此孕期血糖控制目標(biāo)應(yīng)比非孕期更嚴(yán)格。糖尿病孕婦應(yīng)注重碳水化合物的攝入量，避免高血糖或低血糖的發(fā)生。CONCEPTT的結(jié)果顯示，在隨機(jī)分組前研究對(duì)象的膳食模式是高脂肪、低纖維和劣質(zhì)碳水化合物，水果和蔬菜攝入不足，1/4孕婦面臨微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)了孕期營(yíng)養(yǎng)的重要性。孕期推薦平衡膳食，應(yīng)避免限制任何宏量營(yíng)養(yǎng)素的膳食模式，特別是缺乏碳水化合物的生酮飲食、限制奶制品的原始人飲食法，以及以過(guò)量飽和脂肪為特征的膳食模式。推薦攝入營(yíng)養(yǎng)豐富的水果、蔬菜、豆類(lèi)、全谷物、富含n-3脂肪酸的食物，包括堅(jiān)果和魚(yú)類(lèi)等。這些食物不會(huì)使體重增長(zhǎng)過(guò)快。

05 妊娠期糖尿病的管理

2024年ADA指南推薦，改變生活方式是GDM管理的重要組成部分，可以滿(mǎn)足大部分GDM孕婦對(duì)血糖的控制需要，必要時(shí)可通過(guò)增加胰島素治療達(dá)到血糖控制目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。上述推薦與2023年ADA指南推薦一致。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Cochrane綜述提示，從孕早中期開(kāi)始，通過(guò)膳食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和生活方式咨詢(xún)能夠降低GDM的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明，通過(guò)Carpenter-Coustan診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的GDM孕婦中，70%～85%可以?xún)H通過(guò)改變生活方式來(lái)控制GDM血糖水平；如果按照國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups， IADPSG）的GDM診斷界值，該比例將會(huì)更高。由此可見(jiàn)，改變生活方式對(duì)于GDM孕婦的管理具有重要的作用。目前尚缺乏GDM孕婦適宜能量攝入水平的相關(guān)研究。對(duì)GDM孕婦的膳食指導(dǎo)主要依據(jù)膳食參考攝入量（Dietary Reference Intakes，DRI）。對(duì)于所有孕婦，DRI推薦每天至少攝入175 g碳水化合物、71 g蛋白質(zhì)和28 g膳食纖維，限制膳食中飽和脂肪酸的比例。

胰島素是治療GDM的首選藥物。二甲雙胍和格列本脲由于能夠通過(guò)胎盤(pán)到達(dá)胎兒，無(wú)論單獨(dú)用藥還是聯(lián)合用藥都不應(yīng)用作一線(xiàn)藥物（證據(jù)等級(jí)A級(jí)），其他口服和非胰島素注射降糖藥物仍缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)（證據(jù)等級(jí)E級(jí)）。當(dāng)二甲雙胍用于治療多囊卵巢綜合征及促排卵時(shí)，應(yīng)在孕早期停止用藥（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。對(duì)GDM孕婦進(jìn)行遠(yuǎn)程健康管理和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查相結(jié)合可改善妊娠結(jié)局（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。上述推薦與2023年ADA指南一致。

06 妊娠合并糖尿?。ㄔ星癟1DM和T2DM）的管理

2024年ADA指南推薦，對(duì)于孕前T1DM孕婦，孕期應(yīng)使用胰島素治療（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）；對(duì)于孕前T2DM的孕婦，同樣推薦胰島素作為治療的首選藥物（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。對(duì)于T1DM孕婦，每天多次注射胰島素和胰島素泵注射胰島素這2種方式在孕期均可以使用（證據(jù)等級(jí)C級(jí)）。上述推薦與2023年ADA指南一致。

07 子癇前期和阿司匹林

2024年ADA指南推薦，合并T1DM或T2DM女性應(yīng)從孕12～16周開(kāi)始，每日服用小劑量阿司匹林（100～150 mg），以降低子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)E級(jí)）。鑒于美國(guó)的小劑量阿司匹林多為81 mg片劑，每日服用2片（162 mg）是可以接受的（證據(jù)等級(jí)E級(jí)）。該推薦與2023年ADA指南一致。

08 孕期藥物使用

2024年ADA指南推薦，對(duì)于患有糖尿病和慢性高血壓的孕婦，當(dāng)血壓水平高于140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）開(kāi)始治療與發(fā)展至重度高血壓才治療相比可改善妊娠結(jié)局，且不會(huì)增加小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。有關(guān)治療的最佳血壓下限數(shù)據(jù)有限，但如果血壓低于90/60 mmHg應(yīng)減少降壓治療（證據(jù)等級(jí)E級(jí)）。建議將血壓控制目標(biāo)定為（110～135）/85 mmHg，以降低孕婦高血壓加快進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。上述推薦與2023年ADA指南一致。正常妊娠時(shí)，血壓低于非妊娠狀態(tài)。慢性高血壓和妊娠研究組（Chronic Hypertension and Pregnancy， CHAP）對(duì)妊娠期輕度慢性高血壓的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，血壓達(dá)到140/90 mmHg時(shí)開(kāi)始治療可降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但不會(huì)對(duì)胎兒生長(zhǎng)產(chǎn)生任何影響。基于CHAP研究的結(jié)果，ACOG建議將血壓140/90 mmHg作為開(kāi)始治療妊娠期慢性高血壓的閾值。CHAP研究為妊娠期高血壓的管理提供了科學(xué)依據(jù)。妊娠期高血壓控制研究（Control of Hypertension in Pregnancy Study， CHIPS）的研究結(jié)果顯示（110～135）/85 mmHg的血壓控制目標(biāo)有助于降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

未采取有效避孕措施的性生活活躍的育齡期女性應(yīng)避免使用，且妊娠后應(yīng)停止使用存在潛在危害的藥物（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物）（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。上述推薦與2023年ADA指南一致。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑的使用會(huì)導(dǎo)致胎兒腎發(fā)育異常、羊水過(guò)少、肺發(fā)育不全和胎兒生長(zhǎng)受限，因此孕期應(yīng)禁止使用。孕期安全有效的降壓藥包括甲基多巴、硝苯地平、拉貝洛爾、地爾硫?、可樂(lè)定和哌唑嗪，不推薦使用阿替洛爾，必要時(shí)可使用其他β受體阻滯劑。由于利尿劑會(huì)導(dǎo)致子宮胎盤(pán)血流灌注減少，因此孕期不推薦使用。

09 產(chǎn)后保健

2024年ADA指南推薦，胰島素抵抗水平在產(chǎn)后會(huì)急劇下降，因此需要重新評(píng)估和調(diào)整胰島素用量，通常產(chǎn)后最初幾天的需要量是產(chǎn)前的一半（證據(jù)等級(jí)C級(jí)）。建議指導(dǎo)所有合并糖尿病的育齡期女性有效避孕和計(jì)劃妊娠（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。對(duì)有GDM史的產(chǎn)婦，在產(chǎn)后4～12周行75 g OGTT篩查糖尿病前期和糖尿病，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照非孕期人群（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。如果發(fā)現(xiàn)超重/肥胖及有GDM史的女性處于糖尿病前期，應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)和/或使用二甲雙胍，以預(yù)防糖尿?。ㄗC據(jù)等級(jí)A級(jí)）。推薦所有糖尿病和有GDM史的產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。母乳喂養(yǎng)益處很多（證據(jù)等級(jí)A級(jí)），包括降低產(chǎn)婦遠(yuǎn)期患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)等（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。與2023年ADA指南相比，2024年ADA指南更新推薦所有糖尿病和有GDM史的產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，證據(jù)等級(jí)由B級(jí)提升至A級(jí)，強(qiáng)調(diào)了母乳喂養(yǎng)對(duì)降低產(chǎn)婦患T2DM風(fēng)險(xiǎn)的重要意義。母乳喂養(yǎng)益處很多，對(duì)嬰兒具有營(yíng)養(yǎng)和免疫益處，同時(shí)對(duì)母親和子代還具有遠(yuǎn)期益處，因此包括糖尿病和有GDM史在內(nèi)的所有產(chǎn)婦都應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)還能夠降低有GDM史的產(chǎn)婦患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)，但仍需進(jìn)一步的研究以探討母乳喂養(yǎng)的益處。然而，母乳喂養(yǎng)會(huì)增加夜間低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，需要根據(jù)情況調(diào)整胰島素用量。

對(duì)有GDM史的女性，應(yīng)每1～3年篩查糖尿病前期或T2DM（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。有GDM史的女性應(yīng)在孕前篩查糖尿病和糖尿病前期，并進(jìn)行孕前保健，以識(shí)別和治療高血糖并預(yù)防胎兒先天畸形（證據(jù)等級(jí)E級(jí)）。產(chǎn)后保健應(yīng)包括心理評(píng)估和心理健康保?。ㄗC據(jù)等級(jí)E級(jí)）。上述推薦與2023年ADA指南一致。

參考文獻(xiàn)略

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