公衛(wèi)接診記錄表 1 接診記錄表 姓名 編號 □□□ - □□□□□ 就診者的主觀資料： 高血壓病史，服用卡托普利片 25mg/ 次 3 次/ 日，無特殊不適，一般情況好，睡眼佳， 二便正常，堅持每天戶外活動 30 分鐘，監(jiān)測血壓，了解血壓控制情況。年度健康體檢。 就診者的客觀資料： 查體 T36.2 ℃ P68 次/ 分 R18 次/ 分 BP131/75mmHg 身高 144cm 體重 48Kg BMI23.15Kg/m2 神清語利，心肺（ - ）腹部（- ）四肢（ - ） 輔助檢查：血、尿常規(guī)、肝功、 腎功未見明顯異常，空腹血糖 5.8mmol/l, 總膽固醇 6.22mmol/l, 心電圖未見異常。 評估： 1、血壓控制滿意 2 、血脂偏高 3 、中醫(yī)體質(zhì)辨識：血瘀質(zhì) 處置計劃： 1 、診斷計劃：定期復(fù)查血脂 2 、治療計劃：鍛煉、服藥降壓、中醫(yī)保健 3 、健康指導(dǎo)： 血壓控制滿意，繼續(xù)按原治療方案服藥，遵醫(yī)囑，按時服藥，不要突然停藥或自行減量。 切忌吃吃停停，用藥過程中，要經(jīng)常測量血壓，并記錄。 低鹽低脂低膽固醇飲食，少吃動物油及內(nèi)臟，少吃肥肉，多吃新鮮蔬菜水果。 適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，防骨質(zhì)疏松，防意外傷害，如防跌倒，如遇到意外傷害及時拔打 120 急 救。 ④建議冬春季節(jié)接種肺炎、流感疫苗 ⑤中醫(yī)保?。哼x用具有調(diào)暢氣血作用的食物，如生山楂、黑豆等，保持樂觀心態(tài)，避免情 緒激動；按摩穴位保健，選穴：期門、血海。 ⑥定期隨訪，預(yù)約下次體檢時間： 2016 年 5 月 醫(yī)生簽字： 接診日期： 2015 年 5 月 5 日 接診記錄表 姓名 編號 □□□ - □□□□□ 就診者的主觀資料： 高血壓病 6 年，2015 年 3 月 10 日來衛(wèi)生院門診就診醫(yī)生給予牛黃降壓片口服 1 次/ 日 2 片/ 次，自行停藥一周，今早出頭暈眼花，睡眠欠佳，二便正常，堅持每天戶外活動 30 分鐘， 監(jiān)測血壓，了解血壓情況。年度健康體檢。 就診者的客觀資料： 查體 T36.7 ℃ P65 次/ 分 R18 次/ 分 BP169/100mmHg 身高 140cm 體重 44Kg BMI22.45Kg/m2 神清語利，心肺（ - ）腹部（ - ）四肢（ - ） 輔助檢查：血、肝功、腎功未 見明顯異常，尿常規(guī)示：白細(xì)胞 +1 隱血 +- 空腹血糖 6.13mmol/l; 心電圖示：左心室肥大、 ST-T 改變。中醫(yī)體質(zhì)辨識：氣虛、陰虛 評估： 1 、血壓控制不滿意 ; 2 、尿常規(guī)異常 ; 白細(xì)胞+1. 隱血 +- 3 、心電圖異常 ;左心室肥大、 ST-T 改變 4 、中醫(yī)體質(zhì)辨識：氣虛、陰虛 處置計劃： 1 、診斷計劃：定期復(fù)查心電圖、 一周后復(fù)查尿常規(guī)、監(jiān)測血壓 2 、治療計劃：鍛煉、服藥降壓、中醫(yī)保健 3 、健康指導(dǎo)： 1 血壓控制不滿意，遵醫(yī)囑，按時服藥，不要突然停藥或自行減量。切忌吃吃停停， 用藥過程中，要經(jīng)常測量血壓，并記錄，血壓控制≦ 140/90mmHg 以下，兩周后隨診，血壓 控制滿意后每周自行測血壓一次，如有不適及時到醫(yī)院就診。

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