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1、血管性截肢患者的健康教育（一）血管性截肢的基礎(chǔ)知識什么是血管性截肢？血管性截肢是指肢體血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致肢體遠端組織缺血性潰瘍、壞疽伴感染，不得不采取截肢手段終止病理發(fā)展過程,解除患者痛苦，挽救患者生命的治療方法。血管性截肢的疾病主要有動脈硬化閉塞癥、糖尿病足、急性動脈栓塞、血管損傷、血管瘤、動靜脈櫻和血管性腫瘤等。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，國民生活水準的提高，城市人口老齡化，高血脂、高血壓、高血糖、肥胖、吸煙等易患因素的增加，動脈粥樣硬化和糖尿病發(fā)生率逐年快速增長，且呈年輕化趨勢。動脈硬化閉塞癥累及外周中、小動脈，呈多節(jié)段、多平面的狹窄和閉塞，導(dǎo)致遠端組織缺血性潰瘍、壞疽，目前尚缺乏有效的藥物治療

2、來改變嚴重缺血肢體的自然過程。臨床上血管外科醫(yī)生面對這類患者的治療感到束手無策，而不得不采取截肢手段來終止病理發(fā)展過程，解除患者的痛苦，挽救患者的生命。據(jù)報道，因外周血管疾病引起的下肢缺血性壞疽是截肢的最常見的原因。外周血管疾病累及下肢動脈和導(dǎo)致下肢慢性缺血的患者，均有間歇性跛行癥狀，病變早期未能引起足夠重視，病情延續(xù)數(shù)年后，常因肢體壞疽、潰瘍伴感染而被迫施行截肢術(shù)，截肢患者的人數(shù)有逐年增長趨勢，截肢率在5%以上，合并糖尿病患者高達20%。截肢雖然達到了挽救生命的目的，但具有非常嚴重的破壞性后果，常導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴重的心理傷害和身體殘疾。因此，截肢同時要注重肢體的重建和殘肢功能的恢復(fù)，要使每個截

3、肢患者都能及時裝配假肢。近年來，隨著假肢技術(shù)在生物工程方面的進步,以及假肢材料的發(fā)展，不斷發(fā)展出了各種新型的假肢，其裝配技術(shù)也得到提高，截肢手術(shù)也相應(yīng)地發(fā)生了一些變化，使截肢患者的假肢裝配更為合適。截肢患者術(shù)前必須嚴格掌握適應(yīng)證，加強自身的心理護理；醫(yī)生手術(shù)時應(yīng)充分遵從術(shù)后安裝假肢的具體要求；護士術(shù)后加強疼痛護理，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，加強殘端護理，創(chuàng)造良好的殘肢條件，指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練。引起血管性截肢的原因有哪些？(1)急性缺血肢體急性缺血的情況有兩種，即急性血栓形成和急性動脈栓塞。FOgarty取栓導(dǎo)管的應(yīng)用，以及動脈轉(zhuǎn)流管和導(dǎo)管溶栓術(shù)的發(fā)展，使肢體急性缺血后的救治率大大提高，而死亡率也

4、有所下降。區(qū)別動脈栓塞和血栓形成有時較困難。動脈栓塞往往有栓子的來源。動脈的栓子絕大部分來自于心臟，常見于房顫、急性心肌梗死、瓣膜病，有時血栓也來自近端動脈的附壁血栓。急性血栓形成的患者，一般都有慢性肢體動脈缺血的病史，如間歇性跛行或者血管重建史等。大多數(shù)患者經(jīng)過仔細的病史詢問和體檢,多能提示急性缺血的原因。栓塞患者的對側(cè)肢體一般動脈搏動是正常的。心律不規(guī)則，提示房顫；心臟聽診有雜音，提示有瓣膜病。血栓形成患者的對側(cè)肢體可出現(xiàn)動脈搏動減弱或消失，而且還可出現(xiàn)慢性缺血體征，如肢體毛發(fā)稀疏、指甲增厚或皮下組織萎縮。食管超聲能反映心臟內(nèi)的血流或心房內(nèi)是否有血栓，有時還能發(fā)現(xiàn)胸主動脈的病變。在急性缺血

5、疾病中，心肌梗死是最重要的危險因素。充血性心臟病也是致死的危險因素。動脈造影有助于區(qū)別栓塞和血栓形成，也是制定手術(shù)方案的依據(jù)。(2)慢性缺血多見于動脈閉塞疾病引起的肢體嚴重缺血,如靜息痛和組織壞死。慢性缺血的原因包括血栓閉塞性脈管炎、動脈粥樣硬化、糖尿病足等。除了嚴重感染或壞疽外，一般血管疾病不會首先考慮截肢。(3)嚴重的創(chuàng)傷累及肢體的主要血管無法重建或重建失敗者。血管性截肢的指征有哪些？(1)各種原因?qū)е轮w的急性或慢性缺血、趾端潰瘍、壞疽，伴嚴重感染。(2)肢體動脈粥樣硬化引起的肢體缺血性壞死，合并糖尿病，伴嚴重感染。(3)廣泛性海綿狀或蔓狀血管瘤，無法切除或存在不能控制的出血和感染。(4

6、)先天性動靜脈痿引起的肢體遠端缺血性壞死或已影響心血管系統(tǒng)功能者。(5)下肢靜脈曲張，象皮腿伴經(jīng)久不愈的小腿大范圍潰瘍或潰瘍惡變者。(6)血管性惡性腫瘤，無遠處轉(zhuǎn)移，有肢體缺血壞死者。(7)肢體嚴重損傷，創(chuàng)面廣泛性滲血而無法控制出血者。(8)血管性疾病截肢后的不良殘肢，影響假肢安裝者。怎樣確定血管性截肢的截肢平面？截肢平面的選擇至關(guān)重要。在盡可能減少死亡率和提高截肢一期愈合的同時，還必須考慮截肢殘端對康復(fù)條件的影響。膝上截肢一般可以保證傷口的愈合，但是患者可能失去和減少康復(fù)和行動的能力；一個供血不足的殘端可能需要較長時間的愈合，甚至面臨二次截肢。理想的平面是在保證傷口愈合的最遠端。截肢平面對患

7、者的術(shù)后康復(fù)、活動能力、生活質(zhì)量、心理甚至預(yù)期壽命有重要影響。當(dāng)患者使用假肢自行活動時，膝下截肢比正常人多耗能量10%40%,而膝上截肢多耗能量50%70%。膝上截肢術(shù)后兩年，僅26%病例能恢復(fù)到有戶外活動的能力。對周圍血管疾病的截肢平面的選擇，有許多檢測方法被用以客觀地評估患肢的血供水平，但是沒有一項可以成為絕對標準。常用的方法如下。(1)臨床判斷和經(jīng)驗性的截肢平面判斷有資料表明，經(jīng)驗性的判斷在80%膝下截肢和90%膝上截肢手術(shù)中是成功的，但是在踝關(guān)節(jié)以下的截肢中只有40%的成功率。雖然截肢平面的上一個關(guān)節(jié)能捫及動脈搏動(如膝下截肢者能捫及胭動脈搏動)是預(yù)后較好的提示，但是未捫及搏動并不一定

8、導(dǎo)致截肢失敗。根據(jù)皮膚溫度、動脈造影結(jié)果和術(shù)中皮膚邊緣出血情況判斷往往低估截肢平面。一般來說，當(dāng)臨床經(jīng)驗和儀器檢查結(jié)果相矛盾時，應(yīng)選擇后者的結(jié)果進行判斷。當(dāng)臨床結(jié)果可疑時，年輕患者可選擇較低的位置截肢，而年老者的截肢平面則相對較高。(2)節(jié)段性動脈多普勒動脈測壓此項檢查在判斷膝上和膝下截肢時較準確，但是對踝、足部截肢和截趾的平面判斷準確性較差。這種情況常發(fā)生在糖尿病肢體中，由于患者廣泛的動脈硬化，測出的結(jié)果較實際的動脈壓高。檢查的準確性較差的原因還在于它不是直接測量皮膚灌注情況。一般認為，遠端主干動脈多普勒未發(fā)現(xiàn)血流時，遠端截肢的愈合率較差。但是，如果踝關(guān)節(jié)血壓低于8kPa(60mmHg)時，

9、就應(yīng)考慮實施膝關(guān)節(jié)以上的截肢可能是錯誤的，因為單純的節(jié)段血壓并不能反映側(cè)支循環(huán)的情況。(3)熒光染色檢查原理是利用熒光染色劑經(jīng)靜脈注射后，分布于肢體皮膚，其分布的多少和皮膚血流灌注量有關(guān)。這種檢查適用于各種不同的截肢平面，在膝關(guān)節(jié)平面準確率達93%,在踝關(guān)節(jié)平面達80%,該項檢查的準確率是多普勒測壓的2倍，然而，當(dāng)出現(xiàn)壞疽或感染時，檢查的可靠性下降。(4)激光多普勒血流測量儀原理是當(dāng)光照射于肢體上，靜止的組織和活動的紅細胞對光反射，根據(jù)多普勒效應(yīng)可以測出紅細胞的速度和血流量；由于可見光的穿透距離為Inln1,所以此項檢查能很好地反映出皮膚血流灌注的情況。在常溫靜止情況下，缺血肢體和正常肢體的測

10、量結(jié)果相近，但是當(dāng)激光探頭把皮膚加熱到44。C時，可立即辨別出缺血肢體。在沒有血流的部位截肢是不明智的。此項檢查比較準確，但較經(jīng)皮氧分壓測定差。(5)光電皮膚血流灌注壓光電測量的是毛細血管的血流，測量的方法是，先在皮膚外通過袖帶加壓，阻斷血流，然后測量皮膚由蒼白轉(zhuǎn)紅時的末梢動脈壓力。對于截肢平面的皮膚，此項檢查的準確率達到80%o(6)放射性核素皮膚血流灌注壓和血流量測定前者的測量方法是靜脈注入放射性的碘或流，然后計算放射性物質(zhì)在皮膚和肌肉中的清除率，當(dāng)肢體外的壓力能成功阻止放射性碘的灌注時,這個壓力為灌注壓。后者的測量方法較為復(fù)雜，采用丫閃爍照相機測量放射性核素在下肢中的清除率，這項檢查由于

11、對設(shè)備的要求較高，而且耗時，故逐漸被淘汰。(7)經(jīng)皮氧分壓測定和透皮二氧化碳分壓測定經(jīng)皮氧分壓測定較早應(yīng)用于臨床。目前幾乎所有的研究都提示，氧分壓的測定對截肢面?zhèn)诘挠嫌休^高的預(yù)測率。氧分壓為零的皮膚術(shù)后愈合能力欠佳，而氧分壓超過40mmHg時，提示截肢平面的預(yù)后良好。這項檢查與動脈的實際灌注壓密切相關(guān)，特別是在組織缺血的情況下。二氧化碳分壓是最新的測量方法，常常和氧分壓同時進行。由于資料較少，還不能對其價值做出肯定的判斷。(8)皮膚溫度測定用紅外線溫度測量計對皮膚測量發(fā)現(xiàn),皮溫和肢體供血密切相關(guān)。直接測量皮膚溫度對截肢平面的判斷敏感性為94%o(9)動脈造影動脈DSA造影主要是用于判斷血管

12、重建的可能。血管性截肢的基本原則是什么？血管性截肢的基本原則是，去除所有壞死、疼痛、感染的組織，保證截肢平面血液供應(yīng)充足，皮膚愈合良好，盡量保留殘肢的長度，以使患肢運動功能接近正常。對嚴重創(chuàng)傷的肢體，應(yīng)盡量保留活組織和殘端的長度；對惡性腫瘤，截肢平面以上移一個關(guān)節(jié)為宜。雙下肢截肢時，應(yīng)盡可能行膝下截肢。兒童先天發(fā)育異常的截肢，要考慮到骨骼的繼續(xù)生長。血管性下肢截肢術(shù)有哪些類型？(1)髓關(guān)節(jié)離斷術(shù)適用于股部深、淺動脈閉塞，若行大腿截肢會因血流不足而影響愈合，危及生命的大腿部感染，預(yù)防低水平截肢的廣泛壞疽。(2)大腿截肢術(shù)用于感染、壞疽、肢體缺血導(dǎo)致的不能保留自膝關(guān)節(jié)起遠端的肢體，以及膝關(guān)節(jié)失功能

13、的患者。(3)膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)適用于壞疽、感染、創(chuàng)傷等血管病變或小腿截肢失敗的患者。(4)小腿截肢術(shù)也稱膝下截肢，是最常見的周圍血管性疾病引起的截肢術(shù)。多用于治療小腿壞疽、感染、缺血以及嚴重的小腿外傷并血管損傷的患者。(5)Syme截肢術(shù)主要適用于經(jīng)跖骨截肢后壞疽或感染的再截肢。(6)經(jīng)跖骨截肢術(shù)用于累及幾個足趾的壞疽或感染。(7)截趾術(shù)截趾是最常做的外圍截肢手術(shù)，主要適用于發(fā)生在足趾骨中遠段的神經(jīng)性潰瘍、感染、骨髓炎、壞疽，多見于糖尿病患者。(一)術(shù)前健康教育知識血管性截肢的患者術(shù)前要做哪些檢查？(1)實驗室檢查檢查血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、膽固醇、血脂，糖尿病患者做血糖檢查等。(2)X線檢

14、查局部有無骨質(zhì)破壞、骨髓炎、關(guān)節(jié)面破壞、脫位或軟組織腫脹、膿腫、瘦管、血管鈣化影。(3)癥狀觀察觀察肢體外觀顏色的改變、觸摸肢體的溫度與脈搏，肢體若得不到足夠的營養(yǎng)，則腳趾變厚、失去光澤，皮膚發(fā)亮與萎縮、無毛，腳跟干燥或裂開。最重要的一項檢查是觸摸周圍動脈的脈搏。因為腹股溝處的股動脈搏動與內(nèi)踝之后的脛后動脈搏動很容易摸到。比較兩側(cè)肢體的脈搏有助于診斷。(4)皮膚溫度檢查在正常室溫下一腳或雙腳冰涼表示循環(huán)不良。皮膚溫度檢查有以下方法：觸摸比較兩側(cè)肢體的溫度；將熱水袋放在患者的腹部，觀察兩腳溫度的反射性上升；將一腳浸入溫水內(nèi)，觀察另一腳皮膚溫度上升的情形。在正常情況下，反射性血管擴張會使另一腳的溫

15、度隨著上升。（5）間歇性跛行試驗讓患者行走或做一些其他種類的運動,直到疼痛出現(xiàn)為止。運動時跛行表示受損的動脈無法隨著組織需氧量的增加而調(diào)整其血流，致使缺血的組織堆積有毒的代謝物質(zhì)所致。記錄患者開始疼痛的時間及休息多久疼痛緩解的時間。（6）多普勒超聲儀可測知血管的血流情形及其是否通暢。使用多普勒超聲儀，可以聽到股動脈、胭動脈、足背動脈或頸動脈的血流聲音。（7）動脈造影術(shù)把造影劑注入動脈內(nèi)，以X線攝下血管分布圖，由X線片上可看出由于動脈阻塞或狹窄所造成的異常血流?；颊呖赡軐υ煊皠┻^敏，以及檢查部位受到刺激或發(fā)生血栓。如果患者對造影劑過敏會出現(xiàn)以下的癥狀：呼吸困難、惡心、嘔吐、肢體發(fā)麻、流汗、心跳過

16、速等，可給予抗組織胺、腎上腺素及氧氣治療。血管性截肢患者術(shù)前的心理護理有哪些？由于截肢的嚴重后果，患者多有不同程度的焦慮、恐懼，難以接受截肢，表現(xiàn)出悲哀、焦慮、情緒低落、悲觀失望，甚至絕望和產(chǎn)生輕生念頭。應(yīng)加倍關(guān)心、理解患者，認真聽取患者主訴，多給予理解、關(guān)心和幫助，講解相關(guān)知識，讓走出截肢陰影的患者現(xiàn)身說法，使其建立安全感和信任感。通過治療性溝通，鼓勵患者表達內(nèi)心感受。對患者提出的問題積極解答并給予安慰，耐心講解截肢的必要性，說明通過裝配假肢能最大限度地代替肢體的外形和功能。同時，還要做好家屬的心理疏導(dǎo)，并調(diào)動患者社會關(guān)系，給予患者精神支持，使患者心態(tài)穩(wěn)定，配合治療。血管性截肢患者的術(shù)前護理

17、要點有哪些？(1)對壞疽肢體應(yīng)加強換藥，清除分泌物，用無菌敷料包扎。(2)健側(cè)肢體每日檢查足部有無異?；騻?，每日用溫水泡腳，水溫、時間要適宜，不要用力擦洗，不能使用刺激性的洗滌劑，指導(dǎo)患者選擇合適、松軟的鞋襪。(3)糖尿病患者應(yīng)適當(dāng)進行健側(cè)肢體的運動，以促進血液循環(huán)，防止健側(cè)糖尿病足的發(fā)生。血管性截肢患者術(shù)前如何控制血糖？術(shù)前必須控制伴隨疾病，如糖尿病、嚴重感染、水電解質(zhì)失衡等。糖尿病患者需嚴密監(jiān)測血糖，通過合理的飲食控制，合理的降糖藥物及胰島素的使用，將血糖控制在最佳水平(空腹血糖8molL,餐后血糖VlLImO1/L)血管性截肢患者術(shù)前如何飲食？術(shù)前必須給予患者充分高熱量、高蛋白質(zhì)、高維

18、生素食物,糾正患者貧血或低蛋白血癥、脫水及電解質(zhì)失衡，必要時給予輸血或血制品，以增強機體抵抗力，提高手術(shù)耐受力，促進術(shù)后傷口愈合。（三）術(shù)后健康教育知識血管性截肢患者的術(shù)后護理要點有哪些？1）體位與活動截肢術(shù)后，采用仰臥位，殘肢放置于舒適、易于觀察和護理的位置，術(shù)后抬高下肢48h。對于高位截肢者，如肩胛帶截肢、鼓關(guān)節(jié)離斷，應(yīng)略墊高床腳，并在手術(shù)當(dāng)日避免活動和翻身。2）病情觀察截肢術(shù)后密切監(jiān)測生命體征變化，觀察殘肢傷口情況，切口有無滲血及引流物的性質(zhì)及量，注意切口周圍皮膚顏色及傷肢血液循環(huán)情況。為了預(yù)防殘端血管結(jié)扎線脫落導(dǎo)致大出血而危及生命，床邊常規(guī)備粗止血帶和血管鉗，肩、髓關(guān)節(jié)離斷術(shù)者，應(yīng)在床

19、邊備足夠沙袋。若創(chuàng)口出血量大，立即在肢體近側(cè)扎止血帶或壓迫股動脈。3）飲食護理鼓勵患者進食高蛋白質(zhì)、高熱量、易消化食物，以促進傷口愈合。4）術(shù)后患肢護理應(yīng)用彈性繃帶包扎殘肢，如小腿殘肢采用IOCm寬、大腿1215Cnl寬的彈性繃帶，先沿著殘肢長軸方向纏繞23圈，然后再盡可能斜向繞成螺旋狀。膝上殘肢應(yīng)繞至骨盆部，膝下殘肢需繞至大腿部。包扎彈性繃帶時應(yīng)注意由殘肢遠端斜行向近端纏繞，越往殘肢末端應(yīng)越纏緊，不能影響近端關(guān)節(jié)的活動，注意殘肢血液循環(huán)。5）術(shù)后藥物的使用遵醫(yī)囑給予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染的藥物，以減輕肢端缺血、周圍神經(jīng)病變或壞疽癥狀，使疼痛癥狀減輕。糖尿病患者術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測血糖，及時調(diào)整

20、飲食和胰島素攝入量，以利于有效控制血糖。6）疼痛的處理截肢術(shù)后患者的疼痛分為殘端痛和幻肢痛。（1）殘端痛殘端傷口雖已愈合，但由于感染、血腫、組織壞死、關(guān)節(jié)攣縮等原因引起的殘端神經(jīng)受到刺激所致的疼痛。（2）幻肢痛又稱肢幻覺痛，系指患者感覺被切斷的肢體仍在，且該處發(fā)生疼痛。兩者的主要鑒別是，前者在活動、使用、壓迫殘端時即出現(xiàn)疼痛，而后者往往為持續(xù)性疼痛，或以大腦皮質(zhì)影響下的幻覺痛,且以夜間為甚。對于殘端痛，應(yīng)指導(dǎo)患者抬高患肢，促進靜脈淋巴回流，減輕脹痛。遵醫(yī)囑給予抗炎對癥治療。檢查患者殘端彈性繃帶的松緊度，防止因包扎過緊引起的疼痛不適。教會患者掌握一些放松技術(shù)，如緩慢深呼吸、全身肌肉放松、轉(zhuǎn)移注意

21、力的方法等，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。對于幻肢痛，應(yīng)盡可能減少對殘端的各類刺激，給予患者心理安慰，生活上給予關(guān)心和幫助，結(jié)合患者的興趣，引導(dǎo)其轉(zhuǎn)移注意力，安排患者聽音樂、看報紙、與朋友聊天。囑其進行適當(dāng)?shù)臍堉顒雍驮缙谛凶撸诓∏樵试S時可坐輪椅到戶外散步，解除患者精神壓力，通過有效的訓(xùn)練使患者重新適應(yīng)生活和工作,走向社會。血管性截肢患者的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法有哪些？1）體位指導(dǎo)患者的殘端放在功能位，如：上肢截肢時，肘關(guān)節(jié)維持伸直；下肢截肢時膝關(guān)節(jié)、髓關(guān)節(jié)應(yīng)放于伸直位；小腿截肢時，要保持功能位，防止屈曲、畸形，防止肌萎縮（圖27-8）O2）殘肢肌力訓(xùn)練病情穩(wěn)定后，除活動關(guān)節(jié)外，要做殘端按摩，每日給予殘

22、端均勻壓迫、按摩、拍打、蹬踩，先由蹬軟物體逐漸變?yōu)榈庞参矬w，使殘端皮膚堅韌和肌力增強，每天2次，每次1530min或適當(dāng)增加次數(shù)，為安裝假肢做準備；上肢截肢的患者，督促其進行早期肩肘關(guān)節(jié)活動；下肢截肢可坐起活動髓關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，其幅度逐漸增強；還可做患足、患膝關(guān)節(jié)的訓(xùn)練,即假想中的踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練。3）殘肢承重訓(xùn)練不同的截肢部位應(yīng)給予不同的指導(dǎo)，上肢截肢者重點訓(xùn)練肩胛、胸廓、背部和肩關(guān)節(jié)的活動度和肌力；對下肢截肢的患者，指導(dǎo)逐漸扶持雙拐下地活動，并有陪護在旁看守，防止摔倒。功能鍛煉要循序漸進，早期可協(xié)助患者從床上訓(xùn)練過渡到跪位平衡，再過渡到站立平衡，使其盡早練習(xí)單腿步行或扶拐步行。4）生活

23、自理的鍛煉早日協(xié)助和訓(xùn)練患者利用健肢做力所能及的事，如洗漱、進食、穿衣等促其生活能基本自理，上肢術(shù)后12天離床活動，下肢術(shù)后23天練習(xí)坐起，掌握身體平衡,從床上到輪椅、從輪椅到床上，在輪椅上完成生活需要的動作，逐步練習(xí)扶床站立、帶拐杖站立站穩(wěn)，以利于早日扶拐行走，為日后安裝假肢做好準備，使患者能夠早日回到社會上同正常人一樣學(xué)習(xí)、工作、生活。血管性截肢術(shù)后并發(fā)癥有哪些？有哪些防范措施？1）出血觀察殘端傷口出血情況，滲血較多者可用棉墊加彈力繃帶加壓包扎，一旦發(fā)生大出血，在局部止血的同時，遵醫(yī)囑迅速應(yīng)用止血藥物、擴容等防治休克的措施。2）感染截肢一旦感染，傷口就會延遲愈合，甚至需進行更高平面的截肢。

24、因此，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)加強全身營養(yǎng)，糾正貧血、低蛋白血癥，積極治療糖尿病，以消除引起傷口感染的危險因素，遵醫(yī)囑手術(shù)前后使用有效抗生素。3）關(guān)節(jié)攣縮截肢后的肌力失衡、臥床少動易引起殘肢的關(guān)節(jié)屈曲、攣縮或關(guān)節(jié)的外展畸形。殘端畸形會嚴重影響安裝假肢。因此，術(shù)后可用支具、石膏托、皮膚牽引等方法將殘肢維持于伸展位或固定于功能位置。為了防止出血和腫脹而抬高殘端，2天以后也要盡快放平。膝上截肢術(shù)后髓關(guān)節(jié)應(yīng)伸直且不要外展，不要將枕頭放于兩腿之間。膝下截肢后膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈伸直位，且躺或坐時不要使殘肢下垂或蹺起。為防止髓關(guān)節(jié)或臀部的攣縮，每天俯臥Ih,坐時注意骨盆水平位。一旦出血攣縮，應(yīng)進行皮膚牽引，刺激其對抗肌以引起交互

25、抑制，同時強化肌肉運動，增加關(guān)節(jié)的屈伸和平衡運動，當(dāng)無法糾正時則需手術(shù)治療。什么是假肢？為什么要安裝假肢?假肢是指運用現(xiàn)代工程技術(shù)設(shè)計和制作的用于替代缺失肢體的人工假體。假肢的主要作用：一是功能替代，即代替和代償已喪失的肢體的部分功能；二是改善美觀，彌補人體外觀缺陷。傳統(tǒng)的假肢是以插入式接受腔和皮腿、木腿及鋁腿為代表，而自20世紀60年代開始出現(xiàn)的現(xiàn)代假肢技術(shù)，則是以符合生理解剖原理的吸著式接受腔和以先進工業(yè)技術(shù)生產(chǎn)的組件式下肢假肢等為代表的假肢技術(shù)。隨著科技的進步，假肢技術(shù)不斷地得到了發(fā)展，如鈦合金、碳纖維假肢，儲能假腳，氣壓、液壓和計算機控制裝置，接受腔計算機輔助設(shè)計制造技術(shù)等，另外還出現(xiàn)

26、了一些新技術(shù)如新一代多連桿膝關(guān)節(jié)、接受腔氣囊裝置等。近年來，國際上采用給小腿截肢患者安裝術(shù)后立即裝假肢的方法，即在手術(shù)臺上，截肢手術(shù)結(jié)束后，患者麻醉尚未清醒時,給患者裝上臨時假肢，這種方法不僅極大地增強了患者的信心,還可以加速殘肢定型，減少幻肢痛和早期離床功能訓(xùn)練。還可采取環(huán)境控制治療法(constantenvironmentaltreatment,CET)在手術(shù)后將沒有任何敷料覆蓋的殘肢置入與一個空氣調(diào)節(jié)器相連的透明氣囊中練習(xí)走路。容器內(nèi)壓力可以調(diào)整變化使殘肢收縮定型，達到殘肢早日定型。但CET裝置價格昂貴，臨床應(yīng)用較少。假肢安裝的禁忌證和適應(yīng)證分別是什么？1)適應(yīng)證原則上，所有截肢者都有裝

27、配假肢的適應(yīng)證。2)禁忌證有下列情況并不適合安裝假肢。（1）殘端血液循環(huán)不良，使用后可能使殘端的血液循環(huán)惡化。（2）殘端有炎癥、疼痛、神經(jīng)瘤、皮膚過緊等。（3）年老體弱者。假肢的安裝時間及殘肢條件有哪些？1）安裝假肢的時間殘端定型即可安裝永久性假肢。臨床上常以殘肢同一部位周長持續(xù)2周無變化，或殘肢與健肢同部位相比周長相等，作為殘肢定型的標志。一般情況下殘肢自然定型需6個月，采用一定措施后可縮短為23個月。殘肢定型前可采用臨時性假肢，而定型后應(yīng)裝配永久性假肢或正式假肢。2）殘肢條件假肢是由殘肢支配的，要求有良好的殘肢條件。理想的殘肢應(yīng)具備以下條件。（1）殘肢長度適當(dāng)，以便確保能有足夠的杠桿力和肌

28、肉控制能力。大腿、小腿截肢殘肢的長度以中1/3部位截肢所留長度為理想長度。（2）殘肢無疼痛。其末端皮膚耐壓、耐磨，并具有正常感覺，其傷口瘢痕呈線狀且與骨骼無粘連。（3）殘肢末端保留有適當(dāng)?shù)钠は陆M織，以保證殘肢末端有較好的承受能力。（4）殘肢的殘存關(guān)節(jié)無畸形并保持正?；顒佣?。（四）出院后的健康指導(dǎo)血管性截肢患者出院后的心理護理有哪些？截肢術(shù)后患者的沮喪感加重，出現(xiàn)嚴重的自我形象紊亂，患者短期內(nèi)無法適應(yīng)肢體殘缺帶來的一系列變化。自我概念對患者的心理及行為起著極其重要的調(diào)控作用，包括身體自我、社會認同、自我認同和自尊四個方面。大部分患者因身體缺陷導(dǎo)致自我概念降低，護理人員及患者家屬幫患者設(shè)計切實可行

29、的生活方式,鼓勵患者廣交朋友，對患者的優(yōu)點、積極處世態(tài)度給予肯定和贊揚，使患者樹立信心，保持樂觀自強的心理狀態(tài)，使患者認識到雖然失去了肢體但同樣可以成為對社會有用的人，使患者早日回歸家庭和社會。出院后患者的假肢如何維護？截肢者需要經(jīng)常穿用假肢，為了保證假肢的正常功能和使用靈便、延長使用壽命，應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬做好假肢的維護。1)接受腔的維護(1)保持接受腔內(nèi)表面的清潔。吸著式接受腔是直接與皮膚接觸的，如果內(nèi)表面不清潔，會增加殘肢皮膚感染的危險。應(yīng)指導(dǎo)截肢者在每天晚上睡前將接受腔內(nèi)面擦拭干凈。(2)接受腔內(nèi)的襯套、襯墊等應(yīng)經(jīng)常擦洗、晾干。軟襯套如為PE材料可直接用溫水清洗；如為皮革制作，則可用手巾

30、浸淡肥皂水擦拭，然后自然晾干。殘肢套更應(yīng)注意經(jīng)常清洗和更換。(3)注意接受腔出現(xiàn)裂紋。接受腔內(nèi)附著臟物、樹脂變質(zhì)或者長期使用后在樹脂接受腔的內(nèi)面產(chǎn)生細小的裂紋，可損傷殘肢皮膚，應(yīng)經(jīng)常檢查。(4)當(dāng)接受腔松弛時，先采用增加殘肢襪套(最多不超過三層)的方法解決，如仍過松，可在接受腔四壁粘貼一層毛氈解決。必要時可更換新的接受腔。2)結(jié)構(gòu)件的維護假肢的關(guān)節(jié)及結(jié)合部分若產(chǎn)生松動，會影響使用性能和出現(xiàn)異常響聲。應(yīng)經(jīng)常檢查膝、踝軸螺絲及皮帶的固定螺絲、鉀釘，及時緊固。金屬軸不靈活或發(fā)生響聲時，要及時加注潤滑油。發(fā)現(xiàn)異常時，應(yīng)及時查清原因，進行相應(yīng)維修處理，必要時到假肢廠進行修理。尤其是使用骨骼式下肢假肢時,

31、更應(yīng)及時對其關(guān)節(jié)和連接件進行檢修，最好定期到假肢廠檢查維修，接受指導(dǎo)，一般3個月一次。3)裝飾外套的維護注意保護，防止硬物碰撞，一旦出現(xiàn)小的破損，應(yīng)及時加以粘補維修。血管性截肢患者應(yīng)進行哪些功能鍛煉？(1)站立平衡訓(xùn)練可練習(xí)雙下肢站立、健肢站立平衡、假肢側(cè)站立平衡，可在步行雙杠內(nèi)進行。包括側(cè)方重心移動，膝關(guān)節(jié)交替屈曲等基本立位動作訓(xùn)練。(2)邁步訓(xùn)練患者經(jīng)平衡訓(xùn)練后已具備較好的平衡穩(wěn)定能力，可以練習(xí)邁步。由向前邁步，假肢側(cè)邁步，過渡到假肢側(cè)站立，健肢邁步，然后練習(xí)橫向跨步和后退。(3)步行訓(xùn)練可用拐杖或步行器輔助，最后到獨立行走,還要進行轉(zhuǎn)彎、上下臺階和斜坡、過障礙物的訓(xùn)練?；颊呖稍阽R子前觀察

32、自己假肢行走的步態(tài)，并及時糾正不良姿勢和步態(tài)。(4)進行各種動作訓(xùn)練，如彎腰拾物、搬取物品、倒地后站起、高低不平的路上行走、跨越窄溝等。安裝假肢后的并發(fā)癥有哪些？有哪些防范措施？(1)殘端竇道或潰瘍殘端長期受壓，血液循環(huán)不良，假肢接受腔受力、對線不正確等可引起壓迫性潰瘍。竇道的形成多由于感染后傷口深部有異物存在，如粗絲線頭、死骨等。一旦發(fā)生，應(yīng)根據(jù)情況，消除異物、處理傷口或再次截肢。(2)滑囊炎由于長期磨損引起，可對癥處理。(3)皮炎假肢接受腔內(nèi)通氣不佳、潮濕、殘肢衛(wèi)生條件差等原因，可導(dǎo)致細菌寄生而引起毛囊炎和皮膚廨。血管性截肢患者的飲食指導(dǎo)有哪些？現(xiàn)代假肢接受腔的形狀、容量十分精確，體重明顯

33、增減會引起接受腔的過緊或過松，從而可引起皮炎、滑囊炎等并發(fā)癥。因此須保持飲食平衡和適當(dāng)體重，一般體重增減不要超過3kg。血管性截肢患者的行為指導(dǎo)有哪些？防止殘肢廢用性肌肉萎縮，進一步加強殘肢肌肉鍛煉。防止殘肢腫脹，未應(yīng)用假肢時，殘肢應(yīng)使用彈力繃帶包扎。保持殘肢皮膚和假肢接受腔清潔，裝配假肢后要注意殘端皮膚的護理?？稍谂c假肢接觸處墊以棉墊，以防摩擦損傷皮膚。經(jīng)常檢查殘端皮膚有無紅腫、過敏、潰瘍、皮炎等。每日清潔皮膚，避免使用對皮膚有刺激性的洗滌劑。同時告訴患者保養(yǎng)假肢的注意事項，不能擅自調(diào)整假肢，要每日擦拭假肢接受腔內(nèi)的汗水和塵土。按醫(yī)囑規(guī)定定期復(fù)查，不適時隨診。如何預(yù)防血管性截肢的發(fā)生？1)指

34、導(dǎo)戒煙尼古丁可使血管收縮及動脈痙攣，還可能造成壞疽，應(yīng)盡量戒煙。此外，一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合，使血中的脫氧血紅蛋白濃度升高，降低血液帶氧到組織的能力。向患者解釋吸煙的危險，鼓勵患者徹底戒煙。全面了解吸煙對于生命與肢體的危險，使患者有足夠的動機永遠戒絕香煙的誘惑。2)預(yù)防足部與肢體損傷感染血管外科的患者由于循環(huán)不良,足部及肢體極易發(fā)生感染、潰瘍及壞疽，甚至只要一發(fā)生病變就不易愈合，或完全無法愈合。此外，由于血管與血流的異常，受損傷的組織無法得到必需的氧氣、養(yǎng)分、抗體與白細胞，組織的損傷常會持續(xù)進展，最后可能需要截肢。所以應(yīng)指導(dǎo)患者如何避免肢體損傷與預(yù)防感染。(1)每日以清水洗腳。指導(dǎo)患者使用水溫

35、計或用手試洗澡水的溫度，勿用腳趾試水溫，以免燙傷。洗完腳擦干后，腳趾間可用爽身粉吸干，但不可過量，并檢查腳趾之間是否有水皰、脫胭、雞眼或趾甲內(nèi)生。修剪趾甲必須小心，先浸泡溫水使趾甲變軟，再用趾甲剪修剪趾甲，兩端以直線交叉方式修剪，邊緣用鏗刀磨圓。(2)不要赤腳走路，每日更換鞋子，讓其通風(fēng)。選擇合適的鞋子，鞋子必須合腳，避免壓迫。膠底的鞋子不透氣，容易引起真菌感染，不適于穿著。每日至少換一次襪子，預(yù)防真菌感染。冬天宜穿毛襪保暖。睡覺時，利用支被架支持被子，不要讓被子壓到腳趾。(3)皮膚干燥時可用潤滑劑按摩手、腳、腿及臀部，以預(yù)防皮膚干燥、龜裂。不可使用酒精，酒精會使皮膚更干燥。當(dāng)皮膚有水皰、破損

36、、潰瘍或感染發(fā)生時，應(yīng)由醫(yī)師診治，不可自行任意涂藥，以免蔓延。當(dāng)腳被蟲咬傷時，應(yīng)避免用力搔抓，以免造成開放性傷口。(4)防止肢體血管受到壓迫避免穿著阻礙循環(huán)的衣物，諸如吊襪帶、束腰帶等。座椅的高度以不使膝蓋屈曲超過90。為宜，深度以在膝胭窩處能伸入2個手指為宜?；颊邞?yīng)睡在堅實的床墊上，床墊太軟，軀干在髓關(guān)節(jié)處屈曲，會妨礙下肢血液循環(huán)。(5)適當(dāng)?shù)男菹⒑瓦\動患者的休息和運動必須平衡，最好的運動是散步，運動時肌肉收縮與松弛，使血管也隨著收縮與松弛，可促進動脈血液循環(huán)及靜脈血回流，運動可增進新陳代謝,將營養(yǎng)輸送到組織，并排出代謝產(chǎn)物，運動還可促進側(cè)支循環(huán)的形成。但是，當(dāng)腳部發(fā)生潰瘍、蜂窩組織炎及壞疽

37、時，絕對不能運動，因為運動會增加組織的代謝，需要更多的含氧血，此時宜臥床休息。指導(dǎo)患者做BUerger運動，被動地增加末梢血液循環(huán)，運動方法如下?；颊咂教纱采?，同時將雙腳抬高45。60,可架在棉被或倒置的椅背上，直到腳部皮膚發(fā)白、有刺激感為止,一般可做l3min0然后患者坐在床沿或椅子上，雙腿自然下垂，腳跟踏在地面上。踝部施行背屈與跖屈、左右搖擺的運動，然后將腳趾向上翹并盡量伸開，再往下收攏，每一組動作要持續(xù)3min,此時腳部應(yīng)該完全變?yōu)榉奂t色。如果膚色變藍或疼痛，應(yīng)立刻平躺并舉高腳部，直到舒暢為止?；颊呋謴?fù)平躺姿勢，雙腿放平，并覆蓋保暖，臥床休息5min。抬高腳趾、腳跟運動10次，完成運動。

38、（6）適當(dāng)保暖保暖可使血管擴張，并促進血液循環(huán)。室內(nèi)溫度保持在2122（。避免暴露于寒冷環(huán)境中，以免血管收縮，減少患肢的血液。天冷時外出應(yīng)戴手套、圍巾及穿毛襪。因末梢神經(jīng)退化，患者對熱敏感性降低，除非有醫(yī)囑，否則絕對不可直接使用熱水袋、電熱毯，或用熱水泡腳，也不可以在電熱器上暖腳。若要使四肢溫暖，應(yīng)將熱水袋放在腹部，使四肢血管反射性擴張而溫暖。（7）適當(dāng)?shù)淖藙輨用}功能不全者，因為肢體含氧血不足而引起癥狀。由于血液是往下垂部位流動，所以應(yīng)采取促使血液往腳部流的姿勢，指導(dǎo)患者在睡覺或休息時均抬高床頭15cm,以便血液易于流向下肢。病情較輕的患者只需定期坐起，將腳踏在地板上便可。靜脈功能不全者，可因

39、缺氧血液淤積于下肢，靜脈血回流受阻而引起相應(yīng)癥狀。地心引力會阻礙靜脈血的回流，應(yīng)指導(dǎo)患者經(jīng)常將下肢抬高超過心臟的高度，墊高床尾2030cm,并避免長久站立。(8)適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)應(yīng)采取低熱量、低糖及低脂肪食物，可以預(yù)防動脈粥樣硬化?？啥鄶z取維生素，以維持血管平滑肌的彈性。多攝取維生素C,可促進傷口愈合，并可預(yù)防出血。鼓勵患者多攝取水分，因為大量水分可促進循環(huán)，增進廢物排泄，降低血液黏滯度，防止血栓形成。過多的脂肪會增加患者動脈的負擔(dān)。靜脈功能不全患者，肥胖會減少肌肉活動而降低靜脈血的回流，加重靜脈淤血。(9)心理支持盡量保護患者免于情緒激動，鼓勵患者盡力使身心松弛，因為情緒激動會刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致血管收縮。過度神經(jīng)質(zhì)者可請心理醫(yī)師診治。

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