肥胖是高血壓患病率快速增長的主要驅(qū)動(dòng)力，二者具有高度關(guān)聯(lián)性，合并肥胖且排除繼發(fā)性原因的高血壓稱為肥胖相關(guān)性高血壓（ORH）。近些年，全球肥胖和高血壓的發(fā)病率逐年上升，在肥胖的眾多并發(fā)癥中，高血壓是最常見和主要的并發(fā)癥。ZHANG等從中國健康與養(yǎng)老縱向研究中監(jiān)測28個(gè)省份的10108名參與者，發(fā)現(xiàn)中國≥45歲人群的高血壓和ORH發(fā)病率分別為39.1%和22.7%，近3/5的高血壓患者患有ORH。在ORH的治療中，降低血壓與控制肥胖需同時(shí)兼顧，且降壓效果與減重水平相關(guān)。臨床除醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和藥物治療外，運(yùn)動(dòng)也是重要的防治手段。《素問·至真要大論》云：“逸者行之”。防逸早動(dòng)可起到行氣血、助消化的作用。正如《傷寒直格》中提到的“久逸宜導(dǎo)引宣其積滯之氣”。目前，指南推薦有氧運(yùn)動(dòng)作為常規(guī)運(yùn)動(dòng)形式，但由于該人群體質(zhì)量（BW）較大和活動(dòng)耐受力較差的體質(zhì)特點(diǎn)以及運(yùn)動(dòng)場地的限制，運(yùn)動(dòng)的完成度和依從性多難以保證，使身體鍛煉所帶來的健康效益被大幅降低。ORH作為一種慢性病，治療是一個(gè)相對長期的過程，患者的主觀能動(dòng)性也影響著疾病的治療效果。因此，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)監(jiān)督、合適的運(yùn)動(dòng)處方以及高效的康復(fù)模式對于充分提高干預(yù)效果至關(guān)重要。

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院王師菡教授聯(lián)合多名中醫(yī)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及康復(fù)專家在總結(jié)前期成果及經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，借鑒太極拳、八段錦等傳統(tǒng)功法，與現(xiàn)代體育訓(xùn)練相結(jié)合，創(chuàng)立了具有中醫(yī)特色的五體平衡操，其通過外練五體之筋、脈、肉、皮、骨，內(nèi)練精、氣、神調(diào)和五臟功能，平衡陰陽，在課題組前期慢性病康復(fù)中應(yīng)用廣泛?！搬t(yī)院-體育館-社區(qū)”康復(fù)模式是課題組針對心血管慢性病構(gòu)建的三級(jí)康復(fù)管理模式，在既往醫(yī)院介導(dǎo)康復(fù)的基礎(chǔ)上，合理深化運(yùn)動(dòng)的規(guī)范度、強(qiáng)度及頻率，打破醫(yī)療場所的限制，將康復(fù)場所擴(kuò)展至體育館和社區(qū)。研究顯示，從醫(yī)院過渡到社區(qū)甚至家庭的管理模式已在部分疾病的康復(fù)中顯示出明顯優(yōu)勢。基于此，本研究采取隨機(jī)對照試驗(yàn)，將運(yùn)動(dòng)處方與運(yùn)動(dòng)模式相結(jié)合，深入探究“醫(yī)院-體育館-社區(qū)”康復(fù)模式下的五體平衡操訓(xùn)練對ORH患者血壓、形態(tài)學(xué)、心血管風(fēng)險(xiǎn)因素和生活質(zhì)量的影響，探索一種安全、有效且有利于臨床推廣的康復(fù)技術(shù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例來源

選取2022年6月—2023年12月在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院就診的ORH患者84例作為研究對象。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)》擬定如下：（1）肥胖，BMI≥28.0kg/m2和/或腰圍（WC）≥90cm（男）/85cm（女）；（2）高血壓，收縮壓（SBP）≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg，或已患高血壓正在服用降壓藥。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡為18~75歲，自愿參與本研究，并簽署知情同意書；（2）符合ORH診斷標(biāo)準(zhǔn)且病情穩(wěn)定；（3）高血壓分級(jí)屬1級(jí)（SBP為140~159mmHg，DBP為90~100mmHg）；（4）入組前未服用降壓藥及減重藥物者，或曾服用藥物但入組前已停藥2周及以上者，或規(guī)律服用降壓藥物2周及以上但血壓仍未達(dá)標(biāo)者；（5）能夠配合進(jìn)行血壓監(jiān)測、常規(guī)檢查、治療計(jì)劃的執(zhí)行；（6）無規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者，近3個(gè)月未進(jìn)行系統(tǒng)性鍛煉。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）精神異常及運(yùn)動(dòng)障礙者；（2）繼發(fā)性高血壓或繼發(fā)性腹型肥胖者；（3）合并嚴(yán)重心腦腎血管病變尚未穩(wěn)定者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）既往或目前患有腫瘤疾病或其他可能影響短期存活的致死疾病史；（6）患有較嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病，無法配合試驗(yàn)要求者。

1.1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）未按規(guī)定試驗(yàn)方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)者；（2）因各種原因拒絕評(píng)估或自動(dòng)脫落導(dǎo)致無法判斷臨床療效者；（3）干預(yù)過程中，患者因病情變化新增藥物治療者；（4）中途自動(dòng)退出者。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

本研究設(shè)計(jì)為前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)。研究對象分為對照組與試驗(yàn)組，采用組內(nèi)前后比較以及組間平行比較的對照方法。

1.2.2 樣本量計(jì)算

采用第3版《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》中完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)比較的樣本量公式進(jìn)行估算：n=2×[(μα+μβ)×σ/δ]2+1/4μα2。按照試驗(yàn)組和對照組1：1的比例安排病例數(shù)。取α=0.05，1-β=0.9，雙側(cè)檢驗(yàn)，μα=1.96，μβ=1.28。本研究樣本量估算以SBP為效應(yīng)指標(biāo)，根據(jù)既往文獻(xiàn)，取δ=10mmHg，σ=12.5mmHg。將以上數(shù)值代入樣本量公式，考慮20%的脫落，預(yù)計(jì)每組需要樣本42例，共84例。

1.2.3 隨機(jī)隱藏

隨機(jī)隱藏由負(fù)責(zé)受試者醫(yī)師之外的研究者完成。依據(jù)患者的就診時(shí)間對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的84例患者依次編碼，使用SPSS 26.0在線隨機(jī)數(shù)生成器，設(shè)定最小值為1，最大值為84，隨機(jī)生成84個(gè)不重復(fù)整數(shù)。將生成的前42個(gè)隨機(jī)數(shù)設(shè)為試驗(yàn)組，后42個(gè)設(shè)為對照組。將隨機(jī)序列放在不透光密封的信封中，除隨機(jī)序列生成者外，在受試者入組前其他研究者均不知道隨機(jī)序列。當(dāng)符合標(biāo)準(zhǔn)的受試者入組時(shí)，按順序依次打開準(zhǔn)備好的信封，根據(jù)分組情況進(jìn)行對應(yīng)的干預(yù)。

1.2.4 盲法

由于運(yùn)動(dòng)干預(yù)的性質(zhì)，本研究屬于開放性研究，故無法設(shè)計(jì)受試者和治療者盲法。為最大限度避免試驗(yàn)結(jié)果受人為因素影響，對數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析者進(jìn)行單盲。此外，避免不同組別的受試者之間交流。

1.2.5 倫理監(jiān)管

本研究已在中國臨床試驗(yàn)注冊中心完成注冊（注冊號(hào)：ChiCTR2200060360），并通過中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件編號(hào)：2022-030-KY），所有患者納入研究前均已簽署知情同意書。

1.3 干預(yù)方案

兩組受試者均接受相同的生活方式干預(yù)。對照組配合中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，試驗(yàn)組配合基于“醫(yī)院-體育館-社區(qū)”康復(fù)模式的五體平衡操訓(xùn)練，干預(yù)持續(xù)6個(gè)月。

1.3.1 指南指導(dǎo)下的生活方式干預(yù)

參考《肥胖相關(guān)性高血壓管理共識(shí)》和《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》制定，主要包括：采用低鈉富鉀飲食，每日食鹽攝入量<2000mg（氯化鈉5g），鉀攝入>3.5g；控能量平衡膳食，每日能量攝入男控制在1500~1800kcal，女控制在1200~1500kcal；戒煙限酒，酒精攝入量男≤25g/d，女≤15g/d；減輕心理壓力，保持情緒愉快。

1.3.2 基于“醫(yī)院-體育館-社區(qū)”康復(fù)模式的五體平衡操訓(xùn)練

（1）五體平衡操運(yùn)動(dòng)處方：五體平衡操包括熱身（10min）、主體運(yùn)動(dòng)處方練習(xí)（40min）和放松（10min）3部分。熱身準(zhǔn)備包括交替提膝摸腳、對側(cè)踢腿和左右轉(zhuǎn)腰等動(dòng)作，防止運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)損傷；第二階段以益肺、健脾、養(yǎng)心、強(qiáng)腎、疏肝的調(diào)節(jié)五臟基本動(dòng)作練習(xí)和五體平衡操整體練習(xí)為主，其涵蓋了意識(shí)、呼吸和軀體的綜合訓(xùn)練，使患者在運(yùn)動(dòng)過程中實(shí)現(xiàn)對機(jī)體的力量、平衡性、柔韌性、注意力和情志的全面改善，結(jié)合患者的主觀勞累感受，建議BorgScale控制在11~15級(jí)；第三階段的放松調(diào)息練習(xí)包括手臂、肩膀、腿部等部位的拉伸和站樁調(diào)息，以防止運(yùn)動(dòng)后的肌肉損傷。

（2）“醫(yī)院-體育館-社區(qū)”的康復(fù)管理模式。①醫(yī)院干預(yù)階段：以醫(yī)院為干預(yù)主體，由專業(yè)醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師組成的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，預(yù)先進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力和風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，給予2次/周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，持續(xù)1個(gè)月，實(shí)現(xiàn)診療-評(píng)估-康復(fù)全程覆蓋，為康復(fù)模式的起始期。②體育館干預(yù)階段：醫(yī)院干預(yù)結(jié)束的受試者進(jìn)入體育館干預(yù)模式，與周邊體育館合作，在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，由運(yùn)動(dòng)康復(fù)師監(jiān)督完成3次/周的五體平衡操強(qiáng)化鍛煉，持續(xù)2個(gè)月。實(shí)現(xiàn)頻率更快、強(qiáng)度更高且安全科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，為康復(fù)模式的強(qiáng)化期。運(yùn)動(dòng)康復(fù)師通過細(xì)致的講解、示范和現(xiàn)場糾正，確?；颊吣軌驕?zhǔn)確掌握每個(gè)動(dòng)作的要領(lǐng)和技巧，達(dá)到最佳的訓(xùn)練效果。與此同時(shí)，由醫(yī)師組成科研協(xié)調(diào)員對每月血氧監(jiān)測儀數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估跟進(jìn)，及時(shí)了解患者的身體負(fù)荷情況和運(yùn)動(dòng)疲勞程度，判斷訓(xùn)練強(qiáng)度是否適宜。并與運(yùn)動(dòng)康復(fù)師進(jìn)行溝通，依據(jù)患者的具體情況對康復(fù)方案進(jìn)行調(diào)整，保證患者在安全條件下獲得更高質(zhì)量的康復(fù)訓(xùn)練。③社區(qū)干預(yù)階段：體育館康復(fù)結(jié)束后進(jìn)入社區(qū)干預(yù)模式，在專業(yè)醫(yī)師和運(yùn)動(dòng)康復(fù)師監(jiān)督指導(dǎo)下，由社區(qū)醫(yī)師對患者進(jìn)行4次/周的五體平衡操固化鍛煉干預(yù)，持續(xù)3個(gè)月，實(shí)現(xiàn)步行15min可達(dá)，以社區(qū)為單位，社區(qū)醫(yī)師為主導(dǎo)的由點(diǎn)及面的康復(fù)管理，為康復(fù)模式的鞏固期。社區(qū)醫(yī)師不僅對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和健康教育，同時(shí)還積極促進(jìn)社區(qū)患者之間的交流和互動(dòng)，營造積極向上、互幫互助的康復(fù)氛圍，進(jìn)一步提高患者的依從性，鞏固康復(fù)效果，為其回歸正常生活打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1.3.3 常規(guī)有氧康復(fù)訓(xùn)練

由專業(yè)運(yùn)動(dòng)康復(fù)師指導(dǎo)進(jìn)行常規(guī)有氧康復(fù)訓(xùn)練。每次訓(xùn)練60min，包括10min熱身訓(xùn)練、40min有氧運(yùn)動(dòng)、10min拉伸放松，形式以快走、慢跑、騎車等中等強(qiáng)度有氧訓(xùn)練為主。干預(yù)第1個(gè)月，受試者需完成≥2次/周的有氧運(yùn)動(dòng)；干預(yù)第2~3個(gè)月，受試者需完成≥3次/周的有氧運(yùn)動(dòng)；干預(yù)第4~6個(gè)月，受試者需完成≥4次/周的有氧運(yùn)動(dòng)。

1.3.4 質(zhì)量控制

全程訓(xùn)練課程由具有國家行業(yè)資質(zhì)認(rèn)證的康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)。研究者將運(yùn)動(dòng)處方錄制成視頻，提前發(fā)送給試驗(yàn)組成員作為日常學(xué)習(xí)訓(xùn)練資料。醫(yī)院干預(yù)階段為五體平衡操學(xué)習(xí)階段，醫(yī)院康復(fù)活動(dòng)室提供集中學(xué)習(xí)和訓(xùn)練場地，以技術(shù)動(dòng)作講解和分解訓(xùn)練為主，康復(fù)醫(yī)師對受試者動(dòng)作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，醫(yī)院干預(yù)階段結(jié)束后進(jìn)行動(dòng)作規(guī)范考核。考核通過后，患者可順利進(jìn)入體育館和社區(qū)干預(yù)階段，每次集體訓(xùn)練進(jìn)行簽到，在家自行訓(xùn)練者需提交視頻打卡。兩組患者訓(xùn)練過程中均提供心率血氧監(jiān)測儀監(jiān)測心率和血氧飽和度，運(yùn)動(dòng)時(shí)以靶心率衡量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，中等強(qiáng)度靶心率=（最大心率-靜息心率）×（50%~80%）+靜息心率，最大心率=220-年齡。如運(yùn)動(dòng)過程出現(xiàn)眩暈惡心、頭部疼痛、呼吸短促等情況，應(yīng)立即停止訓(xùn)練，并報(bào)告醫(yī)師處理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血壓

患者均于8：00~9：00在醫(yī)院診室進(jìn)行測量，平靜休息至少5min后用上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)（型號(hào)：歐姆龍hbp-1300）測量SBP和DBP，相隔2min重復(fù)測量，取平均值。每次測量后計(jì)算平均動(dòng)脈壓（MAP），計(jì)算方法為（SBP+2×DBP）/3，取整數(shù)。分別在干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月（醫(yī)院階段結(jié)束）后、干預(yù)3個(gè)月（體育館階段結(jié)束）后、干預(yù)6個(gè)月（社區(qū)階段結(jié)束）后測量。

1.4.2 形態(tài)學(xué)指標(biāo)

干預(yù)前和干預(yù)后，采用身高體重秤測量（型號(hào)：SUHONGRGZ-200）身高和BW，要求受試者空腹，排空膀胱，脫去外衣，僅穿貼身衣物，平靜呼吸，直立測量，并計(jì)算BMI，BMI=BW/身高2。以第12肋骨下緣與髂前上棘連線中點(diǎn)的水平位置測量WC；以經(jīng)恥骨聯(lián)合，股骨粗隆水平徑線、臀部最突出部位為周徑測量臀圍（HC）；計(jì)算腰臀比（WHR）和腰高比（WHtR），WHR=WC/HC，WHtR=WC/身高，數(shù)值均精確到0.1。

1.4.3心血管風(fēng)險(xiǎn)因素檢測。干預(yù)前和干預(yù)后，于8：00~9：00采集受試者禁食一夜后的空腹靜脈血，以全自動(dòng)生化分析儀檢測空腹血糖（GLU）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）水平。靜脈血樣本離心后分離血清，采用ELISA試劑盒檢測血清中人神經(jīng)酰胺（Cer）水平。

1.4.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

干預(yù)前和干預(yù)后，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估受試者的焦慮/抑郁狀態(tài)，SAS和SDS各包含20個(gè)條目，各條目均采用4級(jí)評(píng)分，各條目得分相加后乘以1.25取整數(shù)值，即標(biāo)準(zhǔn)分。采用生活質(zhì)量調(diào)查簡表（SF-36）評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，SF-36由美國波士頓健康研究所研制，從生理功能、生理職能、一般健康狀況、精力、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8個(gè)方面全面評(píng)價(jià)與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，得分越高表明受試者健康狀況越好。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表（PSQI）評(píng)估受試者的近期睡眠情況，PSQI總分由7個(gè)部分組成，每個(gè)部分按0~3分計(jì)分，總分范圍0~21分，分?jǐn)?shù)越高表明受試者睡眠質(zhì)量越差。

1.4.5 安全性評(píng)價(jià)

記錄干預(yù)期間包括心源性死亡、非致死性腦卒中和非致死性心肌梗死在內(nèi)的主要心血管不良事件（MACE）的發(fā)生情況，以及骨骼肌肉等運(yùn)動(dòng)損傷情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x?±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)。對兩組干預(yù)階段4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓采用重復(fù)測量資料的方差分析進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。安全性分析采用描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)完成情況及患者一般資料

納入的84例患者中，11例由于個(gè)人原因退出研究（試驗(yàn)組5例、對照組6例），最終完成試驗(yàn)的有效病例共73例（試驗(yàn)組37例、對照組36例），總脫落率為13%。兩組完成試驗(yàn)患者的性別、年齡、身高、BW、吸煙史、飲酒史、高血壓家族史、合并癥情況和服藥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后不同時(shí)間點(diǎn)血壓比較

組別與時(shí)間對SBP、DBP、MAP存在交互作用（P交互<0.05）；組別對SBP、MAP主效應(yīng)顯著（P組別<0.05），對DBP主效應(yīng)不顯著（P組別>0.05）；時(shí)間對SBP、DBP、MAP主效應(yīng)顯著（P時(shí)間<0.05）。干預(yù)前，試驗(yàn)組和對照組sbp、dbp、map比較；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.373，p=0.710；t=-0.024，p=0.981；t=0.040，p=0.968）。干預(yù)1個(gè)月后，試驗(yàn)組sbp、dbp、map與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）；干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后試驗(yàn)組SBP、DBP、MAP低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后形態(tài)學(xué)指標(biāo)比較

組間比較顯示，兩組患者干預(yù)前BW、BMI、WC、HC、WHR、WHtR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過6個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組BW、BMI、HC、WHR、WHtR低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組內(nèi)比較顯示，兩組患者干預(yù)后BW、BMI、HC、WHR、WHtR均比干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者干預(yù)前后心血管風(fēng)險(xiǎn)因素比較

組間比較顯示，兩組患者干預(yù)前GLU、TC、TG、LDL-C、VLDL-C、Cer比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過6個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組LDL-C、Cer低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組glu、tc、tg、vldl-c與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。組內(nèi)比較顯示，兩組患者干預(yù)后GLU、TG、LDL-C、VLDL-C、Cer均比干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者干預(yù)后tc與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），見表4。

2.5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)比較

組間比較顯示，兩組患者干預(yù)前SAS、SDS、SF-36、PSQI得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過6個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組SF-36得分高于對照組，SAS、SDS、PSQI得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組內(nèi)比較顯示，對照組sas、sds、psqi得分干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）；對照組和試驗(yàn)組干預(yù)后SF-36得分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)后SAS、SDS、PSQI得分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.6 安全性評(píng)價(jià)

研究過程中，試驗(yàn)組及對照組均未發(fā)生MACE，且無運(yùn)動(dòng)損傷情況出現(xiàn)。

3 討論

ORH作為一種長期持續(xù)的慢性病，在我國的發(fā)病率正在日益增長，不僅嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，還帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究顯示，即使在代謝健康的人群，肥胖表型依然與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，BMI升高可進(jìn)一步加重高血壓患者的心臟重塑、動(dòng)脈硬化、腎損害等靶器官損傷，WC增加也意味著更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。在ORH的治療中，降低血壓與控制肥胖需兼顧，既要考慮近期效果，又要著重考慮遠(yuǎn)期效益，常規(guī)的降壓和減脂藥物在治療中存在副作用多、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、返診頻繁等缺點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)療法作為ORH治療環(huán)節(jié)中重要的非藥物治療方案，具有減輕肥胖，降低血壓，減少并發(fā)癥的治療潛力，對于預(yù)防心血管事件的發(fā)生具有積極意義。BAYKAL等的研究證明，基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)降低肥胖高血壓患者SBP的效果優(yōu)于非肥胖高血壓患者。目前ORH的運(yùn)動(dòng)方式多樣，西醫(yī)運(yùn)動(dòng)處方主要基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和患者的個(gè)體指標(biāo)而制定，多采用有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)等形式，注重運(yùn)動(dòng)的量化和規(guī)范化，強(qiáng)調(diào)“以動(dòng)為主”的訓(xùn)練核心。本研究所利用的五體平衡操立足于中醫(yī)理論中的整體觀思想，強(qiáng)調(diào)形神兼?zhèn)?、?nèi)外合一的練功方法，以求達(dá)到“動(dòng)靜結(jié)合，心與意合，氣與力合”。相較于西醫(yī)運(yùn)動(dòng)處方更注重平衡陰陽，培植正氣，調(diào)整人體的氣血狀態(tài)、強(qiáng)調(diào)預(yù)防和促進(jìn)機(jī)體的自愈能力。

本研究結(jié)果顯示，五體平衡操和有氧運(yùn)動(dòng)均能降低患者的血壓水平，并且血壓均隨時(shí)間增加而逐漸下降，試驗(yàn)組較對照組降壓幅度更大，降壓速度更快，尤其在干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后試驗(yàn)組降壓效果較對照組表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢（P<0.05）。于海蘭在八段錦干預(yù)104例肥胖高血壓患者的研究中也發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持鍛煉12個(gè)月的八段錦對SBP、DBP、BW和WC均具有明顯改善作用。有研究指出，傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對血壓的改善作用可能與降低血清血管緊張素Ⅱ（AngⅡ)和內(nèi)皮素-1（ET-1）水平，增加一氧化氮（NO）水平有關(guān)。本研究在既往研究基礎(chǔ)上加入了MAP這一結(jié)局指標(biāo)，MAP代表1個(gè)心動(dòng)周期中外周血管的總平均壓力，相較SBP和DBP這種單一的血壓指標(biāo)，MAP能更穩(wěn)定和全面地評(píng)價(jià)高血壓病患者的血壓控制狀況和血管功能。相關(guān)研究也表明，MAP不僅能夠影響動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，還是全因死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中試驗(yàn)組在干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后MAP均低于對照組（P<0.05），說明五體平衡操是管理高血壓、預(yù)防動(dòng)脈硬化的有效工具。對于形態(tài)學(xué)指標(biāo)而言，試驗(yàn)組康復(fù)后BMI、WC、BW、WHR和WHtR均較康復(fù)前降低（P<0.05），同時(shí)低于對照組（P<0.05），表明規(guī)律性且整體性的五體平衡操較常規(guī)有氧運(yùn)動(dòng)更能起到減重和改善人體形態(tài)的作用。

ORH患者由于胰島素抵抗、脂肪穩(wěn)態(tài)失衡等發(fā)病機(jī)制，最易合并糖脂代謝的紊亂，發(fā)展為代謝綜合征，顯著增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通過對比干預(yù)前后的數(shù)據(jù)，試驗(yàn)組和對照組干預(yù)后GLU、TG、LDL-C、VLDL-C、均比干預(yù)前降低（P<0.05），說明運(yùn)動(dòng)是改善機(jī)體糖脂代謝的有效方式。但干預(yù)后試驗(yàn)組和對照組比較，glu、tc、tg、vldl-c未見明顯差異（p>0.05），這與前期CHAN等的研究結(jié)果一致，但在這項(xiàng)試驗(yàn)9個(gè)月隨訪時(shí)，太極拳組較快走組對GLU的降低幅度更大，這可能其與隨訪周期較長有關(guān)，也提示了太極運(yùn)動(dòng)在降低GLU中的長期有益效應(yīng)。神經(jīng)酰胺是一類具有生物活性的鞘脂，參與了細(xì)胞凋亡、炎癥、應(yīng)激等多種生物學(xué)過程，與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程有關(guān)。近年來，不斷有研究發(fā)現(xiàn)Cer能夠預(yù)測心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，甚至其預(yù)測價(jià)值超過了目前常用的LDL-C。本研究中試驗(yàn)組康復(fù)后LDL-C、Cer均低于對照組（P<0.05），由此推測基于“醫(yī)院-體育館-社區(qū)”模式的五體平衡操運(yùn)動(dòng)有助于減少M(fèi)ACE的發(fā)生。

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2022》指出，在美國等發(fā)達(dá)國家心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐年下降的同時(shí)，我國心血管病患病率及致死率仍在上升，其關(guān)鍵因素在于我國心血管病預(yù)防和康復(fù)中患者的參與性和依從性不容樂觀。目前我國的心臟康復(fù)工作多集中于發(fā)達(dá)地區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院，但由于場地容量小、路程時(shí)間長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大等問題，對康復(fù)管理帶來了一定的局限性，導(dǎo)致臨床的康復(fù)效果并不理想。探索醫(yī)院外的康復(fù)管理模式可以在一定程度上緩解醫(yī)院康復(fù)資源的緊張，減少場地、距離和費(fèi)用的影響。本研究在醫(yī)院干預(yù)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地將體育館、社區(qū)納入康復(fù)地點(diǎn)，提出基于“醫(yī)院-體育館-社區(qū)”的三級(jí)康復(fù)管理模式。在醫(yī)院康復(fù)保證安全的基礎(chǔ)上，合理深化運(yùn)動(dòng)的規(guī)范度、頻率及強(qiáng)度，打破醫(yī)療場所的界限，通過醫(yī)師，運(yùn)動(dòng)康復(fù)師等多方面合作，使康復(fù)向基層下沉。本研究中，試驗(yàn)組SBP、DBP、MAP在醫(yī)院階段結(jié)束后與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），而在體育館階段和社區(qū)階段結(jié)束后較對照組同時(shí)期降低（P<0.05）。且經(jīng)過6個(gè)月的訓(xùn)練，試驗(yàn)組SAS、SDS和PSQI評(píng)分均較康復(fù)前降低（P<0.05），并低于對照組（P<0.05），而對照組sas、sds和psqi評(píng)分干預(yù)前后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。康復(fù)后試驗(yàn)組和對照組的SF-36評(píng)分均提升（P<0.05），試驗(yàn)組高于對照組（P<0.05），提示基于“醫(yī)院-體育館-社區(qū)”模式的五體平衡操運(yùn)動(dòng)有助于改善ORH患者的焦慮抑郁狀態(tài)、生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量。究其原因，這種基于從醫(yī)院過渡到社區(qū)的群體干預(yù)模式有助于形成群體化的鼓勵(lì)監(jiān)督機(jī)制，增強(qiáng)患者的自我管理意識(shí)，提高患者的配合度，有助于固化康復(fù)習(xí)慣，從而產(chǎn)生良好的長期降壓效應(yīng)。肥胖和高血壓的軀體疾病與焦慮抑郁和睡眠障礙的發(fā)生密切相關(guān)，之間相互影響，甚至形成惡性循環(huán)。該康復(fù)模式所形成的群組支持、同伴鼓勵(lì)和陪伴效應(yīng)也能提高患者的社會(huì)功能、社交滿意度、增強(qiáng)自信心，減少孤獨(dú)感，具有極大的精神、心理及身體效果，配合基于中醫(yī)理念的五體平衡操，能進(jìn)一步使患者放下壓力，調(diào)節(jié)身心，穩(wěn)定情緒。

4 小結(jié)

基于“醫(yī)院-體育館-社區(qū)”康復(fù)模式的五體平衡操運(yùn)動(dòng)可改善ORH患者的血壓和形態(tài)學(xué)指標(biāo)，提高患者的生活質(zhì)量，其療效優(yōu)于常規(guī)有氧運(yùn)動(dòng)，同時(shí)降低血清Cer水平，一定程度反應(yīng)了該運(yùn)動(dòng)方案降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的潛在有益效應(yīng)。但由于本研究為單中心臨床研究，共納入84例患者，樣本量仍存在不足，未來應(yīng)考慮開展多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)以提高研究的精準(zhǔn)度。其次，本研究重點(diǎn)評(píng)估了五體平衡操在ORH人群的臨床有效性和安全性，未探索相關(guān)生物標(biāo)志物和分子機(jī)制，是否可能與血管內(nèi)皮功能改善、減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、調(diào)控細(xì)胞自噬等有關(guān)，未來還需完善基礎(chǔ)研究予以進(jìn)一步論證。

參考文獻(xiàn)：略

作者：楊盈天[1][2] 呂乾瑜[1] 吳茜[1] 侯信錚[1] 宋建鈞[3] 葉雪姣[1] 楊晨艷[1] 王師菡[1]

單位：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科[1]

         北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院[2]

         中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院呼吸科[3]

來源：中國全科醫(yī)學(xué)

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