T/BFSPWXXXX—2023

附錄A

（規(guī)范性）

老年人心理健康評(píng)估表

表A.1老年人心理健康評(píng)估表

一、基本信息

1.評(píng)估人員信息

姓名證件號(hào)碼聯(lián)系電話

所屬機(jī)構(gòu)名稱

評(píng)估方式□紙筆□電子終端

評(píng)估日期年月日評(píng)估地點(diǎn)□社區(qū)□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□評(píng)估對象家中

評(píng)估對象是否□否（有代理評(píng)估者）□是

自主回應(yīng)注：若選是，即評(píng)估對象自主回應(yīng)評(píng)估內(nèi)容，則跳過代理評(píng)估者信息，直接回答評(píng)估對象信息。

2.代理評(píng)估者信息

姓名證件號(hào)碼聯(lián)系電話

與評(píng)估對象□3-6個(gè)月□7個(gè)月-1年

□家屬□照護(hù)工作人員□其他照護(hù)時(shí)長

關(guān)系□1年以上

3.評(píng)估對象信息

姓名性別出生年月

民族□漢族□少數(shù)民族宗教信仰□有□無

證件號(hào)碼聯(lián)系電話

□未婚□已婚□離婚□文盲；□小學(xué)；□初中；□高中/中專；

婚姻狀況文化程度

□喪偶□大專；□本科；□研究生及以上

居住地區(qū)□城市□農(nóng)村

收入來源□個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入□子女的經(jīng)濟(jì)支持□退休養(yǎng)老保險(xiǎn)□社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)□其他，

二、評(píng)估項(xiàng)目

評(píng)估內(nèi)容一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)轉(zhuǎn)換分值具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及分值轉(zhuǎn)換對照表

15分，正常，記憶障礙自評(píng)量

表(AD8)（見附錄B中B.1）評(píng)

分0-2分

自陳評(píng)估

AD8（）分7分，輕度下降，附錄B中B.1

15分

量表評(píng)3-5分

0分，中度下降，附錄B中B.1

認(rèn)知健康

量表評(píng)分6-8分

30分

15分，正常，畫鐘測驗(yàn)（見附

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網(wǎng)址: 老年人心理健康評(píng)估表、相關(guān)指標(biāo)評(píng)估量表.pdf http://www.u1s5d6.cn/newsview1628794.html