隨著醫(yī)學(xué)科普知識的大力推廣以及患者的法律意識增強，人們逐漸意識到病歷的重要性。今天，談?wù)劜v的那些事兒。

簡單說，病歷就是有關(guān)患者健康狀況的醫(yī)療文書，包括患者本人或他人對患者病情的主觀描述和醫(yī)務(wù)人員對患者的客觀檢查結(jié)果，還包括醫(yī)務(wù)人員對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄以及與之相關(guān)的具有法律意義的憑證。

病歷分為門診病歷和住院病歷。

（一）門診病歷

門診病歷是醫(yī)生在門診接診病人時編寫的診療記錄；又分為初診病歷、復(fù)診病歷和院前急救病歷。

門診病歷雖小，但是作用很大。每位負責(zé)任的醫(yī)生無論工作多忙，都會認(rèn)真地完善病歷，可是，在醫(yī)院卻經(jīng)?？吹奖换颊唠S意丟棄的門診病歷。許多患者，特別是患有慢性疾病者，往往需要多次復(fù)診；復(fù)診時既不帶病歷，又說不清自己什么時候、生過什么病、當(dāng)時醫(yī)生怎么治的、用了哪些藥物、做了哪些檢查？也不能把檢查檢驗的結(jié)果詳細告訴醫(yī)生。這種情況會給患者及接診醫(yī)生帶來很多不必要的麻煩。另外，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病歷本就是法律文書和依據(jù)，對患者或者醫(yī)生都是一種自我保護。

（二）住院病歷

當(dāng)患者通過門診一系列檢查，符合住院條件，辦理入院后，醫(yī)務(wù)人員對患者疾病進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動的記錄，也是對患者的病史、醫(yī)療資料加以歸納、整理、綜合、分析后，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者的醫(yī)療健康檔案，這就是住院病歷。

住院病歷的內(nèi)容包括：病歷首頁基本信息采集、入院記錄、病史確認(rèn)單、首次病程記錄、病程記錄、交接班記錄、病例討論記錄、各類知情同意書、手術(shù)記錄、會診記錄、出院記錄、出院診斷證明書、醫(yī)囑單等等。

當(dāng)患者康復(fù)出院以后，患者的病歷要經(jīng)過統(tǒng)計、上傳、裝訂、審核、歸檔直至入庫。

目前，業(yè)內(nèi)認(rèn)為，從病歷資料的建立到整理歸檔之前稱為病歷；而病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。

（一）門診病案

《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，門急診病歷的保存時間自病人最后一次就診之日起不少于15年。

（二）住院病案

1982年制定、目前仍在沿用的北京朝陽醫(yī)院的《醫(yī)院工作制度》規(guī)定，原則上，住院病案應(yīng)永久保存。

根據(jù)《民法通則》要求，住院病案的保存不少于30年，原則上應(yīng)永遠保存。

一般認(rèn)為現(xiàn)代病案管理是以北京協(xié)和醫(yī)院1921年建立病案室為開端。

（一）醫(yī)學(xué)價值

醫(yī)療作用、臨床研究和流行病學(xué)研究作用、教學(xué)作用、醫(yī)院管理作用、付費的憑據(jù)作用。

（二）法學(xué)價值

醫(yī)療糾紛、法律憑證。

（三）歷史作用

作為人類與疾病抗?fàn)庍^程的記錄，可以反映某一歷史時期的歷史事件：在北京協(xié)和醫(yī)院病案記錄統(tǒng)計中表明，日本侵華戰(zhàn)爭時期使用的細菌戰(zhàn)，毒殺我國人民，造成華北地區(qū)霍亂等，就是歷史的見證。

2002年9月1日起實施的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中明確了醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)保存和管理病案，任何個人未經(jīng)院方許可不得私自翻閱、索要、涂改、毀損病歷及其他醫(yī)療文件；患者可以復(fù)印病案 。

綜上所訴我們用16個字簡明扼要概括病歷特點客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

現(xiàn)在，是不是對病歷有了一個全新的認(rèn)識？下次出發(fā)來醫(yī)院就診之前，一定要先檢查一下之前的病歷及檢查結(jié)果是否帶齊，這對于治療和醫(yī)療安全非常有必要噢！

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