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【進展】超重/肥胖女性孕期增重過多對妊娠結局及子代遠期健康影響的研究進展

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月28日 23:18

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【進展】超重/肥胖女性孕期增重過多對妊娠結局及子代遠期健康影響的研究進展

蘆葦漫漫 2020-10-09 | 161閱讀 | 3轉藏

本文引用格式：趙欣　楊慧霞. 超重/肥胖女性孕期增重過多對妊娠結局及子代遠期健康影響的研究進展[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志, 2020,23(9):640-644.DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20200114-00022

趙欣　楊慧霞

北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科妊娠合并糖尿病母胎醫(yī)學北京市重點實驗室　100034

趙欣現(xiàn)在山西省太原市婦幼保健院產(chǎn)科　030012

通信作者：楊慧霞，Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn，電話：010-83573246

近年來，女性超重/肥胖發(fā)生率不斷上升，隨之而來的超重/肥胖孕婦也越來越多。孕婦肥胖和孕期增重過多不僅與不良圍產(chǎn)結局有關，還會增加子代全生命周期并發(fā)癥，如兒童肥胖、糖尿病、心血管疾病、代謝綜合征及癌癥（卵巢癌、乳腺癌等）的發(fā)生率[1-2]。對北京通州地區(qū)15 581例女性的孕期增重情況的調(diào)查顯示，孕前超重/肥胖女性孕期增重過多的比例分別為70.1%和67.8%，超重/肥胖會增加孕期增重過多的風險[3]。在我國，超重/肥胖女性孕期增重過多的問題值得關注。現(xiàn)對超重/肥胖女性孕期增重過多的相關研究進展進行綜述。一、超重/肥胖的流行現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）估計，2016年全球18歲及以上的成年人中逾19億人超重，其中超過6.5億人肥胖，13%的成年人（男性11%，女性15%）肥胖[4]。在所有年齡段的成年人中，女性肥胖率普遍高于男性。肥胖患病率的大幅增加也影響到了育齡婦女。美國一項調(diào)查顯示，育齡婦女（20~39歲）超重/肥胖率為55.8%[5]。2016年發(fā)表的一項對23個歐盟國家的孕婦和20歲以上婦女的調(diào)查顯示，英國婦女的肥胖患病率在歐洲最高（25.2%），波蘭最低（7.1%）[6]。從肥胖凈人口來看，我國已經(jīng)超過美國成為全球肥胖者最多的國家。我國孕婦超重/肥胖的發(fā)生率為25.1%[7]。WHO針對亞洲人群的特點，將體重指數(shù)（body mass index, BMI）24~27.9 kg/m2定義為超重，≥28 kg/m2定義為肥胖。據(jù)此標準，北京大學第一醫(yī)院對北京地區(qū)15家醫(yī)院進行整群分層抽樣研究顯示，孕前超重和肥胖的發(fā)生率分別為14.82%和4.71%，合計為19.53%[8]。
二、超重/肥胖女性孕期增重過多與妊娠并發(fā)癥

超重/肥胖女性自身易合并慢性疾病，如2型糖尿病、高血壓、腎臟疾病等，且生育力較低下。此類女性妊娠后也易發(fā)生流產(chǎn)和妊娠并發(fā)癥，如妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM）、妊娠期高血壓和子癇前期等。早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)時并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增高。國內(nèi)研究顯示，在發(fā)生GDM、妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、大于胎齡兒和巨大兒的風險方面，孕前肥胖且孕期增重過多的孕婦是孕前BMI正常且孕期增重適宜孕婦的2.2~5.9倍[7]。

1.與GDM的關系：孕前超重/肥胖和孕期增重過多，引起體內(nèi)糖和脂肪堆積，脂肪組織中胰島素受體含量低導致相對胰島素不足，胰島素敏感性減弱，形成胰島素抵抗，易導致GDM。已有證據(jù)顯示，肥胖與GDM高度相關，蘇日娜等[9]研究發(fā)現(xiàn)，孕前超重/肥胖孕婦GDM發(fā)生率明顯高于孕前體重正常/偏低孕婦。但由于各研究對GDM臨床診斷標準的差異造成結果具有高度異質(zhì)性，證據(jù)分級并不強。一項研究對天津市33 973對母子的孕前BMI和孕期增重與妊娠風險進行了獨立和聯(lián)合相關性分析，發(fā)現(xiàn)孕前超重/肥胖但孕期增重適宜的女性和孕前超重/肥胖且孕期增重過多的女性患GDM的風險分別是孕前BMI正常且孕期增重適宜女性的2.6~3.6倍和1.6~2.2倍[7]。該結果說明，較高的孕前BMI在GDM的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。事實上，可能很多GDM病例都是由于超重/肥胖引起的，是可以預防的。這也意味著，如果所有超重/肥胖女性都有與正常體重女性相同的GDM風險，那么近一半的GDM病例是可以預防的[10]。

2.與妊娠期高血壓疾病的關系：孕前肥胖、孕期增重過多、能量攝入增加，是妊娠期高血壓的潛在危險因素[11]。孕期體重的過度增加可能會協(xié)同放大肥胖婦女患子癇前期的風險[12]。研究認為，孕前超重/肥胖女性患子癇前期的風險比孕前BMI正常的孕婦高，孕期增重過多的孕婦發(fā)生子癇前期的風險是孕期增重適宜者的2.28倍；與孕前體重正常且孕期增重適宜的女性相比，孕前超重/肥胖且孕期增重過多的女性發(fā)生子癇前期的風險最高（OR=3.78）；孕前BMI和孕期增重是子癇前期的獨立危險因素，且該風險可能因子癇前期的臨床亞型而異：孕前BMI與晚發(fā)型子癇前期呈正相關，與早發(fā)型子癇前期無相關性；孕期增重過多增加晚發(fā)型子癇前期的發(fā)生風險，但不增加早發(fā)型子癇前期的風險[13]。孕前BMI作為衡量女性肥胖程度的一個指標，決定了女性孕期的血壓水平，而不是血壓升高的速度。較高的孕前BMI也與較高的妊娠期高血壓和子癇前期風險相關，而孕期增重似乎并不介導這些影響[14]。一項納入436 414例單胎妊娠孕婦的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠期間，無論孕前BMI分級如何，孕期BMI變化過大都與妊娠期高血壓及子癇前期的發(fā)生風險增加有關。特別是孕前超重/肥胖女性，中度（分娩時BMI－孕前BMI為5.1~10 kg/m2）到過度的BMI變化（分娩時BMI－孕前BMI＞10 kg/m2）可能會增加妊娠期高血壓和子癇前期的風險[15]。雖然在孕前減重可能是首選，但限制孕期增重同樣重要，而且通常更可行。另一項來自美國的納入80 812例病例的隊列研究顯示，Ⅱ或Ⅲ級肥胖女性在孕16~19周減重與子癇前期的風險降低相關，但在超重和Ⅰ級肥胖者中未發(fā)現(xiàn)這種相關性[16]。

3.與早產(chǎn)的關系：妊娠早期較低的BMI一直被認為是早產(chǎn)的危險因素，較高的BMI則被認為是早產(chǎn)的保護因素。孕期增重與早產(chǎn)之間的關系，目前研究結果尚不一致，且多數(shù)研究并沒有區(qū)別早產(chǎn)亞型，如自發(fā)性早產(chǎn)、醫(yī)源性早產(chǎn)和未足月胎膜早破早產(chǎn)。一項關于早產(chǎn)的多中心研究調(diào)查了33 740例病例，其中超過1/3的婦女在妊娠初期超重/肥胖。在孕前超重/肥胖女性中，孕期增重的速度[（孕期第一次體重－孕期最后一次體重）/（分娩孕周－12）]越快，各種類型早產(chǎn)的發(fā)生率就越高。孕前超重和特別肥胖的婦女發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的風險雖然較低（OR值分別為0.74和0.54），但醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生風險較高[OR值分別為1.43（95%CI：1.16~1.77）和1.76（95%CI：1.37~2.26）]；孕期增重速度過快的女性則更易出現(xiàn)未足月胎膜早破早產(chǎn)和醫(yī)源性早產(chǎn)[OR值分別為1.45（95%CI：1.11~1.88）和2.01（95%CI：1.56~2.59）][17]。孕前肥胖/超重是GDM、妊娠期高血壓、子癇前期、羊水過多等代謝性疾病的公認危險因素，因此醫(yī)源性早產(chǎn)的風險更高。

4.與胎兒并發(fā)癥及胎兒結局的關系：孕前肥胖和孕期增重過多都會增加胎兒并發(fā)癥的風險。較高的孕前或早孕期BMI與死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡和新生兒各種先天性異常的風險增加有關，而孕期增重似乎與死胎或死產(chǎn)無關。孕前BMI和孕期增重也與常見的不良新生兒結局，如早產(chǎn)、低Apgar評分、新生兒低血糖和入住新生兒重癥監(jiān)護病房有關，孕前BMI較孕期增重的相關性更強[18]。對我國西南3省5 395例孕婦孕前BMI、孕期增重與新生兒出生體重關系的分析發(fā)現(xiàn)，孕前超重/肥胖及孕期增重過多與大于胎齡兒的發(fā)生風險呈正相關[19]。一項評估妊娠特定階段增重的研究發(fā)現(xiàn)，中、晚孕期增重越多，分娩大于胎齡兒的風險就越高[20]。一項基于6 959對母子的前瞻性隊列研究顯示，孕前肥胖和孕期增重過多與社會人口學、生活方式和遺傳因素有關，亦與孕婦、胎兒/兒童不良結局的風險增加有關；但與孕前超重/肥胖相比，孕期增重過多對不良妊娠結局的影響有限[21]。

三、超重/肥胖女性孕期增重過多與子代遠期健康的關系

與不良胎兒結局的風險相一致，孕前肥胖和孕期增重過多似乎對各種兒童不良結局均有持續(xù)影響，會增加子代兒童期肥胖、心血管、代謝、呼吸系統(tǒng)疾病和認知不良的風險[2]。孕前肥胖和孕期增重與兒童肥胖的關聯(lián)多數(shù)研究結果一致，而與兒童認知的關聯(lián)研究結果不太一致[18]。

1.與子代肥胖的關系：越來越多的證據(jù)表明，母親肥胖和孕期增重過多也會對后代的脂肪發(fā)育產(chǎn)生持續(xù)影響。一項多中心出生隊列研究對162 129例母親及其子女的數(shù)據(jù)進行了分析，結果顯示兒童期超重/肥胖患病率的21.7%~41.7%可歸因于母親孕前超重和肥胖，而11.4%~19.2%可歸因于母親孕期增重過多。在孕前已經(jīng)超重或肥胖的婦女中，孕期增重過多對兒童期超重/肥胖風險的額外影響很小[22]。對孕期增重與子代肥胖的關系進行進一步分析發(fā)現(xiàn)，妊娠最初14周的增重與子代肥胖的風險增加有關；但妊娠14~36周時，只有孕期增重高于500 g/周才與子代肥胖的風險增加有關，提示在預防子代肥胖方面，孕14~36周增重11 kg是比較安全的[23]，這接近美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine, IOM）對BMI正常和超重婦女在整個孕期增重范圍的推薦。

2.與子代心血管疾病的關系：流行病學研究表明，孕期肥胖和體重過度增加對胎兒生后心血管和代謝發(fā)育有重要的不良影響，會導致子代遠期的心血管疾病風險增加[24]。孕前肥胖程度越重、孕期增重越多，子代患心血管疾病的風險就越大。英國一項對5 154對母子進行的研究表明，子代心血管疾病的危險因素（甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A1和白細胞介素-6）與孕14~36周的增重呈線性相關，孕前體重和孕14~36周增重與子代兒童9歲時的甘油三酯和白細胞介素-6水平呈正相關，與高密度脂蛋白膽固醇和載脂蛋白A1水平呈負相關[23]。孕前肥胖和孕期增重過多似乎是宮內(nèi)不良環(huán)境的重要危險因素，可能對子代的心血管疾病和代謝產(chǎn)生長期不良影響[24]。

3.與子代呼吸系統(tǒng)疾病的關系：較高的孕前BMI和孕期增重可能影響子代整個兒童期呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生。多項證據(jù)表明，孕婦肥胖與子代哮喘風險增加有關，并可以減慢哮喘氣道高反應性改善的速度。一項來自歐洲14個出生隊列的研究顯示，孕前超重和肥胖與子代2歲內(nèi)哮喘的發(fā)生風險增加有關[25]。對孕婦肥胖、孕期增重與兒童哮喘的關系進行meta分析顯示，肥胖孕婦的子代較體重正常孕婦的子代患哮喘的風險更高，而孕期超重對子代哮喘的影響較?。辉袐DBMI的增加與兒童期哮喘和當前哮喘發(fā)作（區(qū)別于哮喘復發(fā)）顯著相關。值得注意的是，BMI每增加1個單位，OR就會增加1個單位；雖然孕期增重越高，子代患哮喘的風險似乎越高，但觀察到的關聯(lián)因研究分組方式（分類的或連續(xù)的孕期增重）和對哮喘的定義不同而不同[26]。

4.與子代認知行為的關系：孕前肥胖和孕期增重過多與新生兒注意力和情感功能低下有關。對于孕前肥胖的女性來說，孕期增重超過IOM推薦水平者，其嬰兒的調(diào)節(jié)能力較差，覺醒能力較低，嗜睡程度較高[27]。美國一項大型的全國性研究發(fā)現(xiàn)，孤獨癥兒童比非孤獨癥兒童的母親在孕期增重過多的可能更大；如果母親在孕前也超重，兒童患孤獨癥的風險可能會更大[28]。孕前肥胖或孕期增重過多孕婦的子代認知障礙的風險增加，這些障礙可能會妨礙學業(yè)上的成功，孕前BMI與子女學業(yè)成績呈顯著的非線性相關，肥胖孕婦或孕期增重多的孕婦其子代在6、10和14歲時數(shù)學、閱讀和拼寫方面的得分較低；孕婦肥胖和孕期增重過多導致子代學業(yè)成績下降2~3個百分點。這可能對個人沒有明顯意義，但人口平均水平的下降可能會對大學入學率、就業(yè)和工作成功產(chǎn)生影響[29]。
四、孕前超重/肥胖女性孕期增重適宜值探討

隨著對孕前BMI和孕期增重研究的進一步深入，孕期增重的推薦值不斷被修訂。美國IOM 2009年修訂了之前的孕期適宜增重推薦。由于亞洲女性在BMI較低的情況下出現(xiàn)健康并發(fā)癥的風險更大，亞洲國家通常對超重和肥胖人群使用較低的BMI下限。對于超重/肥胖分層，目前我國廣泛使用的是中國肥胖工作組的標準，即BMI 24~27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖；對于孕期增重推薦，一般采用IOM單胎增重推薦標準，即孕前超重者建議孕期增重7~11.5 kg，肥胖者建議孕期增重5~9 kg。一項納入了不同種族、不同時期隊列研究的共1 309 136例孕婦的meta分析顯示，歐美女性孕前BMI比亞洲女性高；當應用美國IOM的孕期增重推薦時，亞洲各個國家使用適合自己的BMI分層比WHO的BMI分層（BMI 25~29.9 kg/m2為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖）更適宜；在所有孕前BMI層別和不同種族中，孕期增重過多與大于胎齡兒、巨大兒和剖宮產(chǎn)風險增加相關；在亞洲女性中，孕期增重過高與這些風險的相關性可能更強，因此該研究具有實踐和指導意義，說明在亞洲采用區(qū)域性BMI分層時，2009年IOM指南有更廣泛的適用性[30]。

孕前肥胖女性孕期增重＜5 kg，發(fā)生妊娠期高血壓、子癇、引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風險降低，但孕期增重＜5 kg與新生兒多種不良結局（除外巨大兒）風險增加有關；孕期增重＞9 kg的孕前肥胖女性發(fā)生多種孕產(chǎn)婦和新生兒不良結局的風險增加[31]。最近一項包含了25項隊列研究（196 670例參與者）的meta分析指出，孕期增重幅度與不良妊娠結局之間有低到中等的相關性，孕前BMI是影響不良結局的主要因素，根據(jù)孕前BMI推薦的孕期增重范圍為，孕前BMI在25~29.9 kg/m2之間者推薦增重2~16 kg；肥胖Ⅰ級（BMI 30~34.9 kg/m2）者推薦增重2~6 kg；肥胖Ⅱ級（BMI 35~39.9 kg/m2）者推薦減重或增重0~4 kg；肥胖Ⅲ級（BMI ≥40 kg/m2）者推薦增重0~6 kg[32]。為了進一步完善IOM關于孕期增重的建議，需要進一步深入了解孕前超重/肥胖女性孕期增重的最佳范圍，盡快制定適合我國孕婦的孕期增重推薦范圍。

五、孕前超重/肥胖女性孕期體重干預方式

妊娠期營養(yǎng)管理和體重管理尤為重要，特別是對于超重/肥胖女性預防過度的孕期增重至關重要[33]。以營養(yǎng)為基礎的干預是一種健康體系策略，其在預防孕期增重過高方面效果顯著。納入44項以孕期飲食和體育活動干預為主的隨機對照試驗的meta分析表明，孕期飲食干預而非體育活動干預，可能會使孕期增重略微減少，不良妊娠結局的風險輕度下降[34]。美國7個臨床中心、1個研究協(xié)調(diào)單位和美國國立衛(wèi)生研究院合作成立了“準媽媽生活方式干預（LIFE-Moms）”臨床試驗協(xié)作組，進行了7項試驗，干預措施各不相同，但所有的干預措施都側重于飲食和體育活動的改變。每一項干預措施都被認為可以改變孕期增重且具有高度創(chuàng)新性（如液體代餐、改良的糖尿病預防項目、預防高血壓的膳食模式、基于智能手機的干預、雙親教育干預）和/或將干預應用于弱勢群體（如少數(shù)族裔、低社會經(jīng)濟地位者）。7個臨床中心最終有4個順利完成了試驗。結果顯示，與標準護理相比，干預組每周增重超標（超過2009年IOM對孕婦中孕期和晚孕期每周增重上限，即超重者增重＞0.33 kg/周或肥胖者＞0.27 kg/周）的孕婦比例明顯減低（61.8%與75.0%）；這些干預措施在減少孕期增重方面具有顯著效果，干預組平均孕期總增重減少1.6 kg；干預組中孕期增重超標的孕婦比例（58.8%與72.3%）和晚孕期增重超標的孕婦比例（64.7%與70.8%）均低于標準護理組，從而證明了這些具體的生活方式干預措施在控制中孕期和晚孕期增重方面是有效的[35]。孕期的高壓力和抑郁是母親和子代健康惡化的危險因素，這個理論也適用于孕前肥胖和孕期增重過多者。壓力會導致體重過度增加，減輕壓力和抑郁可能是防止攝入過多熱量和控制孕期增重的一種途徑。Mindful Moms Training（MMT）是一種以正念為基礎的心理社會干預，適用于中低收入超重/肥胖孕婦，通過促進妊娠期間的健康增重，減少嬰兒肥胖的發(fā)生。干預以認同為基礎，減少壓力和負面情緒；通過有意識地飲食習慣、減少壓力、增加活動，改善妊娠期間營養(yǎng)和健康的飲食行為[36]。研究者對110例孕前超重/肥胖女性在中孕期進行了為期8周的MMT，結果表明正念的改善與壓力、抑郁、自我情緒和額外進食的減少相關，結合正念飲食的正念減壓法有望減少壓力和暴飲暴食[36]。還有研究測試了2種干預措施的可行性，旨在減少壓力和孕期暴飲暴食。一種是MMT，另一種是Emotional Brain Training（EBT），利用積極應對來改變消極體驗的認知，促進積極的情感狀態(tài)。這2種干預措施都顯示出顯著的減輕壓力、抑郁癥狀和改善飲食行為的臨床效果。當然，這些干預措施的效果還需要更大規(guī)模的研究進行驗證[37]。六、總結

孕前BMI對妊娠結局的影響可能比孕期增重更大，尤其是在GDM和子癇前期中，且GDM和子癇前期都與母嬰遠期健康有關。故對超重/肥胖女性，建議減重至正常體重再妊娠；即使體重不能達到正常范圍，超重/肥胖女性孕前至產(chǎn)后體重減輕5%~7%也可顯著改善代謝健康[38]。

近年來各個國家和地區(qū)針對不同的影響因素采取了相應措施來控制孕期增重，如適當增加孕期體力活動、改善孕期抑郁等，均能減少孕期增重過多的現(xiàn)象[39-40]。針對超重/肥胖導致的不良妊娠結局和子代遠期健康問題，目前的預防策略主要集中在限制孕期增重，未來的預防策略也應側重于對孕前超重和肥胖的管理。

參考文獻

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