2024年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局連續(xù)出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》等政策文件。今年7月，全國(guó)首個(gè)"醫(yī)保+商保"清分結(jié)算中心在北京投入運(yùn)營(yíng)，作為國(guó)家醫(yī)保局以醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保發(fā)展的試點(diǎn)項(xiàng)目，該中心推動(dòng)醫(yī)保商保數(shù)據(jù)互通。

　　同月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布公告，首次增設(shè)“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”，商保目錄聚焦“超出?；径ㄎ?、創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值顯著”的藥品，如5年內(nèi)上市的獨(dú)家新藥或罕見(jiàn)病用藥，基本醫(yī)保不予支付，但推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)參考使用，為商業(yè)健康保險(xiǎn)在促進(jìn)創(chuàng)新藥可及性方面發(fā)揮更大價(jià)值提供了制度基礎(chǔ)。

　　近期一系列醫(yī)保商保的發(fā)展動(dòng)態(tài)，顯示著商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療健康領(lǐng)域的參與程度在逐步加深，醫(yī)保商保的協(xié)同從頂層設(shè)計(jì)走向落地，醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同以調(diào)動(dòng)支付端能力，深化我國(guó)全民健康體系的建設(shè)，成為未來(lái)產(chǎn)業(yè)的重要發(fā)展方向。

　　醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同大勢(shì)所趨，險(xiǎn)資、醫(yī)藥企業(yè)紛紛布局

　　從企業(yè)布局來(lái)看，醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同的主要參與者范圍在逐步擴(kuò)大，從傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司，逐步擴(kuò)大至醫(yī)藥企業(yè)、科技平臺(tái)。

　　根據(jù)清華大學(xué)五道口金融學(xué)院中國(guó)保險(xiǎn)與養(yǎng)老金融研究中心今年1月發(fā)布的《商業(yè)健康險(xiǎn)、醫(yī)藥行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同創(chuàng)新案例研究報(bào)告》顯示，人保、陽(yáng)光人壽紛紛在協(xié)同創(chuàng)新層面做出探索嘗試。2023年5月，中山醫(yī)院與人保合作成立研究中心，參與商保直賠試點(diǎn)，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商保合作機(jī)制。2022年4月，陽(yáng)光人壽推出“直通30”服務(wù)，為癌癥患者提供優(yōu)質(zhì)診療和保險(xiǎn)理賠，促進(jìn)醫(yī)療與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)同。

　　與其同時(shí)，近年來(lái)醫(yī)藥企業(yè)也紛紛有所動(dòng)作。如復(fù)星醫(yī)藥（600196）打造“醫(yī)藥險(xiǎn)”閉環(huán)模式，整合資源，提高創(chuàng)新藥配備速度和可及性。某跨國(guó)創(chuàng)新藥企助力惠民保，優(yōu)化政策、簡(jiǎn)化流程、提高聯(lián)合用藥?kù)`活性。某跨國(guó)創(chuàng)新藥企探索血友病多方共付模式，緩解患者治療負(fù)擔(dān)。

　　當(dāng)前，平安集團(tuán)在醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同方面布局較早且深入。作為平安集團(tuán)醫(yī)療養(yǎng)老生態(tài)圈的旗艦和平安集團(tuán)并表子公司，平安好醫(yī)生在醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同方面構(gòu)建了較為完整的發(fā)展鏈條，它依托平安集團(tuán)"綜合金融+醫(yī)療養(yǎng)老"戰(zhàn)略優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步支持"保險(xiǎn)保障+醫(yī)療服務(wù)+健康管理"的協(xié)同生態(tài)體系。

　　與單純依賴線上問(wèn)診的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)不同，平安好醫(yī)生持續(xù)加強(qiáng)家庭醫(yī)生和養(yǎng)老管家核心樞紐建設(shè)，為用戶提供主動(dòng)化、一站式的全生命周期醫(yī)健養(yǎng)服務(wù)。

　　醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同深化：從產(chǎn)品計(jì)到服務(wù)閉環(huán)

　　事實(shí)上，早在商保協(xié)同政策明朗前，平安好醫(yī)生就已布局起協(xié)同基礎(chǔ)設(shè)施，不打無(wú)準(zhǔn)備的仗，早布局搶占先機(jī)。

　　2021年，平安好醫(yī)生率先開(kāi)始轉(zhuǎn)變發(fā)展思路，深耕"家庭醫(yī)生"、"養(yǎng)老管家"兩大核心戰(zhàn)略，并推動(dòng)醫(yī)療與保險(xiǎn)、養(yǎng)老業(yè)務(wù)的融合發(fā)展，持續(xù)加深雙向協(xié)同，形成了一條獨(dú)特的發(fā)展道路。

　　背靠母集團(tuán)，平安好醫(yī)生具備諸多獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)：相比于以互聯(lián)網(wǎng)流量為發(fā)育基因的“大廠”，平安好醫(yī)生差異化地構(gòu)建了貫穿"支持保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)-健康服務(wù)交付-用戶價(jià)值提升"的全鏈條能力。

　　在醫(yī)療支持層面，平安好醫(yī)生協(xié)同平安人壽，發(fā)布“安有護(hù)”健康服務(wù)計(jì)劃，升級(jí)“重疾保險(xiǎn)+重疾專案管理”服務(wù)，通過(guò)“保險(xiǎn)+服務(wù)”等模式，覆蓋重疾治療全流程，從疑似確診、手術(shù)安排、術(shù)后治療到康復(fù)隨訪，為客戶提供一站式、高品質(zhì)重疾專案管理服務(wù)。

　　此外，在居家養(yǎng)老方面，平安好醫(yī)生深化發(fā)展“保險(xiǎn)+居家養(yǎng)老”模式，提升養(yǎng)老管家在醫(yī)療及護(hù)理需求上的服務(wù)能力，以及平安全球急難救援服務(wù)、關(guān)愛(ài)經(jīng)理上門(mén)專業(yè)照護(hù)等產(chǎn)品能力，并攜手產(chǎn)、學(xué)、研各方探索居家養(yǎng)老標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)體系。2025年上半年，平安好醫(yī)生居家養(yǎng)老權(quán)益用戶同比增長(zhǎng)約83%，服務(wù)覆蓋85個(gè)城市，累計(jì)落地5項(xiàng)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)。

　　平安好醫(yī)生以服務(wù)為核心樞紐，代表支付方，整合供應(yīng)方，將差異化的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)與作為支付方的金融業(yè)務(wù)無(wú)縫結(jié)合，與平安集團(tuán)綜合金融業(yè)務(wù)持續(xù)加深協(xié)同，打造專業(yè)、全面、高質(zhì)量、一站式的醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展平臺(tái)。

　　醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同政策東風(fēng)助力前行，進(jìn)一步強(qiáng)化優(yōu)勢(shì)

　　政策發(fā)展與企業(yè)建設(shè)相輔相成。今年7月，全國(guó)首個(gè)"醫(yī)保+商保"清分結(jié)算中心上線，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保數(shù)據(jù)和商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，讓患老能夠在醫(yī)療機(jī)構(gòu)"一站式"完成醫(yī)保和商保的同步結(jié)算。這大大提升了患者的就醫(yī)便利度。

　　而平安好醫(yī)生參與了該試點(diǎn)工作，打造了“平安醫(yī)健付”，推出通過(guò)“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心實(shí)現(xiàn)無(wú)感快賠的產(chǎn)品，為我國(guó)醫(yī)療保障體系的優(yōu)化升級(jí)注入了全新活力。

　　目前平安好醫(yī)生深化發(fā)展“醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同”模式，與平安集團(tuán)綜合金融業(yè)務(wù)持續(xù)加深協(xié)同，并持續(xù)展現(xiàn)出強(qiáng)化優(yōu)勢(shì)。

　　在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展進(jìn)入深水區(qū)的背景下，平安好醫(yī)生與平安集團(tuán)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的深度協(xié)同成為其關(guān)鍵差異化競(jìng)爭(zhēng)力。這種"醫(yī)療+保險(xiǎn)"的閉環(huán)模式，既順應(yīng)了國(guó)家醫(yī)保支付體系改革方向，也讓公司提前布局的醫(yī)保協(xié)同發(fā)展生態(tài)進(jìn)入收獲期。

　　2025年上半年，平安好醫(yī)生為集團(tuán)個(gè)人綜合金融客戶提供線上線下（300959）一站式、7*24小時(shí)、主動(dòng)式醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)，深入發(fā)展“保險(xiǎn)+醫(yī)養(yǎng)會(huì)員”模式與豐富多場(chǎng)景下的醫(yī)健服務(wù)權(quán)益體系，持續(xù)提升對(duì)集團(tuán)近2.45億個(gè)人金融客戶的服務(wù)滲透，實(shí)現(xiàn)F端付費(fèi)用戶數(shù)約2000萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)34.6%。同時(shí)不斷加強(qiáng)與平安集團(tuán)旗下壽險(xiǎn)、產(chǎn)險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、銀行等合作深度與廣度，協(xié)同效應(yīng)凸顯。

　　截至2025年3月末，享有平安集團(tuán)醫(yī)療養(yǎng)老生態(tài)圈服務(wù)的個(gè)人綜合金融客戶的客均合同數(shù)、客均AUM分別為其他客戶的1.6倍、4.0倍。

　　同時(shí)，在企業(yè)健康管理賽道，平安好醫(yī)生與集團(tuán)成員共同創(chuàng)新打造“商業(yè)保險(xiǎn)+健康保障委托+醫(yī)療健康服務(wù)”產(chǎn)品體系，大力拓展企業(yè)客戶，實(shí)現(xiàn)收入穩(wěn)健增長(zhǎng)，盈利質(zhì)量全面提升。2025年上半年，平安好醫(yī)生服務(wù)付費(fèi)企業(yè)客戶數(shù)超3500家，B端付費(fèi)用戶數(shù)約360萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)39.2%。

　　基于集團(tuán)的生態(tài)優(yōu)勢(shì)來(lái)發(fā)展業(yè)務(wù)，平安好醫(yī)生的資源同時(shí)能促進(jìn)集團(tuán)內(nèi)的業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)化，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療告別燒錢(qián)擴(kuò)張的今天，這種服務(wù)即收入的務(wù)實(shí)路徑，或許比宏大敘事更具生命力。

　　長(zhǎng)期來(lái)看，平安好醫(yī)生通過(guò)加強(qiáng)與保險(xiǎn)主業(yè)的協(xié)同，不斷提升對(duì)集團(tuán)個(gè)人金融用戶的服務(wù)滲透率。同時(shí)，平安好醫(yī)生不斷整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)資源，規(guī)模效應(yīng)帶來(lái)服務(wù)性價(jià)比提升和成本節(jié)約，在賦能集團(tuán)金融主業(yè)的同時(shí)，也將成為長(zhǎng)期利潤(rùn)中心。

　　機(jī)遇與風(fēng)險(xiǎn)并存，醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同仍任重道遠(yuǎn)

　　現(xiàn)階段，隨著政策突破、企業(yè)參與、技術(shù)創(chuàng)新等多方合力共同推動(dòng)下，醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同已從初期資源對(duì)接，邁向“數(shù)據(jù)共享+服務(wù)融合+支付創(chuàng)新”的深水區(qū)。

　　8月，上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局等七部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》，在支付機(jī)制、數(shù)據(jù)共享、服務(wù)模式、監(jiān)管創(chuàng)新等方面全面加強(qiáng)基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)同，推動(dòng)提升商業(yè)健康保險(xiǎn)質(zhì)效，加速創(chuàng)新藥械惠及百姓，構(gòu)建多層次健康保障體系。

　　當(dāng)前醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同呈現(xiàn)出種種發(fā)展特點(diǎn)：首先，服務(wù)模式從"事后賠付"轉(zhuǎn)向"全周期健康管理"；其次，在支付體系上逐漸形成基本醫(yī)保藥品目錄+商保創(chuàng)新藥目錄的“雙目錄”模式；再者，數(shù)據(jù)應(yīng)用層面，上海等地推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)向商保開(kāi)放，技術(shù)上，區(qū)塊鏈、隱私計(jì)算等技術(shù)被用于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享。

　　不過(guò)，醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同的發(fā)展仍存在缺失與挑戰(zhàn)。經(jīng)濟(jì)參考報(bào)分析認(rèn)為，醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同的難度具體表現(xiàn)在：第一，制度差異協(xié)同難，在參保范圍、報(bào)銷規(guī)則(如目錄外費(fèi)用覆蓋)、費(fèi)用控制(如DRG/DIP支付改革)等規(guī)則條款差異大，系統(tǒng)對(duì)接復(fù)雜度高。第二，技術(shù)整合復(fù)雜度高，醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算已較為成熟，但商保理賠涉及更復(fù)雜的風(fēng)控審核(如既往癥排除、免賠額計(jì)算)，需開(kāi)發(fā)智能化審核系統(tǒng)(如AI核賠)，技術(shù)門(mén)檻較高等。

　　據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)研，76%的保險(xiǎn)公司反映現(xiàn)行《健康保險(xiǎn)管理辦法》與醫(yī)保支付規(guī)則存在沖突。以“惠民?！碑a(chǎn)品為例，不同城市目錄外費(fèi)用報(bào)銷比例差異達(dá)40個(gè)百分點(diǎn)，與基本醫(yī)保的銜接標(biāo)準(zhǔn)亟待統(tǒng)一。

　　未來(lái)，如若結(jié)合先進(jìn)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同參與的各方，將差異化優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化能力，則有望突破新的增長(zhǎng)天花板。

　　以平安好醫(yī)生為例，以產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化為變革發(fā)展基點(diǎn)，推動(dòng)商保產(chǎn)品模塊化設(shè)計(jì)，支持開(kāi)發(fā)與醫(yī)保目錄銜接的標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品。扎根用戶需求，將高端醫(yī)療設(shè)為可選模塊，推動(dòng)商保產(chǎn)品“樂(lè)高式“模塊化，持續(xù)為用戶提供主動(dòng)化、一站式的全生命周期醫(yī)健養(yǎng)服務(wù)等等。未來(lái)，醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同還能走得更遠(yuǎn)。

　　現(xiàn)階段，平安好醫(yī)生通過(guò)深耕醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同，走出了一條"服務(wù)即收入"的務(wù)實(shí)發(fā)展路徑。這種模式既規(guī)避了純線上平臺(tái)的流量焦慮，又通過(guò)與金融保險(xiǎn)雙向賦能建立起可持續(xù)的利潤(rùn)來(lái)源。隨著國(guó)家醫(yī)保改革持續(xù)深化，提前卡位生態(tài)位的平安好醫(yī)生，或?qū)⒊蔀獒t(yī)險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展中的最大受益者之一。

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