近年來，多項重磅臨床試驗的結果為心血管疾病（CVD）的預防和治療帶來了新的循證醫(yī)學證據(jù)。為及時將這些成果轉(zhuǎn)化為臨床實踐，歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）聯(lián)合發(fā)布了《2025 年 ESC/EAS 血脂異常管理指南重點更新》（以下簡稱「本次更新」），對 2019 版指南進行了關鍵修訂。

本次更新的發(fā)布，主要基于 SCORE2/SCORE2-OP 風險預測模型的驗證、CLEAR Outcomes、REPRIEVE、STOP-CA、SPORT、OMEMI 等多項隨機對照試驗（RCT）的最新數(shù)據(jù)。本次更新聚焦于心血管風險評估、新型降脂藥物、急性冠脈綜合征（ACS）管理、特殊脂蛋白管理以及特殊人群治療策略等關鍵領域。本文將遵循指南的更新脈絡，對這些核心內(nèi)容進行系統(tǒng)性解讀。

一、風險評估體系升級：SCORE2 與 SCORE2-OP 模型的全面應用

精準的風險評估是血脂管理決策的基石。本次更新最顯著的變化之一，便是推薦使用 SCORE2 和 SCORE2-OP 風險預測算法，以替代原有的 SCORE 模型，用于評估無已知心血管疾病的個體未來 10 年的心血管病風險。

新的評估體系優(yōu)勢在于，其預測終點擴展至 10 年內(nèi)致死性與非致死性 CVD 事件總和，并利用 SCORE2-OP 模型將評估范圍延伸至 89 歲的老年人群。此外，新模型采用非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）作為血脂參數(shù)，替代了舊版的總膽固醇，操作更為便捷。

基于新的風險模型，指南更新了 CVD 風險分層標準（見下表）。

同時，指南強調(diào)可使用「風險修正因子」對評估結果進行個體化校準。對于中等風險或臨近治療閾值的個體，若影像學發(fā)現(xiàn)亞臨床動脈粥樣硬化（如 CAC 積分升高等），或存在 Lp（a）升高等其他因素，應考慮將其風險等級上調(diào)，以啟動更積極的干預。

二、降膽固醇治療添新翼：新藥、新策略、新推薦

新型降脂藥物的臨床地位確立

近年來，新型降脂藥物的研發(fā)取得了重要突破，為無法耐受他汀或他汀治療后 LDL-C 仍不達標的患者提供了新的選擇。

苯哌地酸（Bempedoic acid）是一種口服小分子 ATP 檸檬酸裂解酶抑制劑，該藥僅在肝臟激活的特點，使其肌肉相關不良事件風險較低?；?CLEAR Outcomes 研究證實其能顯著降低 MACE 風險，本次更新推薦將苯哌地酸用于不能耐受他汀治療的患者。使用時需關注其可能導致的高尿酸血癥等不良反應。

依那西尤單抗（Evinacumab）是一種靶向血管生成素樣蛋白 3（ANGPTL3）的單克隆抗體，為純合子家族性高膽固醇血癥（HoFH）這一罕見且兇險疾病的治療帶來了希望。臨床試驗證實，在接受最大強度降脂治療后 LDL-C 仍顯著升高的 HoFH 患者中，依那西尤單抗能夠帶來近 50% 的額外降幅。因此，指南建議，對于 5 歲及以上的 HoFH 患者，在最大化降脂治療后 LDL-C 仍不達標時，應考慮使用依那西尤單抗。

急性冠脈綜合征（ACS）患者的「更早、更強」降脂策略

ACS 患者在事件后，尤其是出院后的早期，面臨極高的復發(fā)風險。然而，傳統(tǒng)的階梯式降脂方案往往導致患者 LDL-C 達標延遲，錯失了最佳干預窗口。

為應對這一挑戰(zhàn)，本次更新提出了「更早、更強」的降脂新策略。指南推薦，對于所有 ACS 患者，應在首次住院期間即啟動或強化降脂治療。對于入院前未接受降脂治療的患者，如果評估認為單用高強度他汀難以達標，應考慮在住院期間即啟動「高強度他汀 + 依折麥布」的聯(lián)合治療方案。這一策略的改變，旨在通過早期、強化的干預，使患者盡快實現(xiàn) LDL-C 達標，從而最大程度地降低早期復發(fā)風險。

三、聚焦特殊血脂組分：Lp（a）與甘油三酯管理新視角

脂蛋白（a）[Lp（a）]：從風險評估到管理考量

Lp（a）是一種與遺傳高度相關的脂蛋白，大量流行病學和遺傳學研究已證實其與 ASCVD 及主動脈瓣狹窄風險存在明確的因果關系。本次更新顯著提升了 Lp（a）在臨床風險評估中的地位。

指南建議，應考慮在每位成年人的一生中至少檢測一次 Lp（a）水平，并將高于 50 mg/dL 視為一個風險增強因素，用以輔助臨床決策。在進行風險評估時，尤其是對于中等風險或臨近治療決策閾值的個體，Lp（a）升高可作為將其重新分類至更高風險級別的依據(jù)，從而指導更積極的降脂干預。

高甘油三酯血癥：精準選擇治療藥物

對于甘油三酯（TG）升高的患者，他汀類藥物仍是降低 CVD 風險的首選。然而，關于他汀基礎上加用何種藥物，新的證據(jù)帶來了更精準的指導。

基于 STRENGTH 和 REDUCE-IT 試驗的對比結果，本次更新精準地指出，應考慮聯(lián)合使用高劑量二十碳五烯酸乙酯（每日 4克），而非普通的 EPA/DHA 混合制劑，以降低心血管事件風險。

對于因家族性乳糜微粒血癥綜合征（FCS）導致的嚴重高甘油三酯血癥（> 8.5 mmol/L）患者，指南建議可考慮使用 Volanesorsen，以降低 TG 水平并減少急性胰腺炎的風險。

四、特殊人群血脂管理：HIV 感染者與癌癥患者的新證據(jù)

HIV 感染者：他汀一級預防地位凸顯

HIV 感染者（PWH）的 ASCVD 風險是普通人群的兩倍。REPRIEVE 試驗是首個在該人群中進行的他汀一級預防的大型 RCT，結果顯示，對于年齡在 40 至 75 歲、接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）且 ASCVD 風險為低至中度的 PWH，匹伐他汀 4 mg/日可使 MACE 風險降低 35%。

基于 REPRIEVE 試驗的有力證據(jù)，本次更新提出 I 類推薦：年齡 ≥ 40 歲的 HIV 感染者，無論基線風險如何，均推薦使用他汀進行一級預防，并注意與 ART 藥物的相互作用。

癌癥患者：他汀用于預防化療相關心肌毒性

蒽環(huán)類藥物是多種癌癥化療方案的基石，但其心臟毒性，尤其是導致心力衰竭的風險，一直備受關注。STOP-CA 等研究為此提供了新的解決思路。該研究證實，在接受蒽環(huán)類藥物治療的淋巴瘤患者中，阿托伐他汀 40 mg/日能夠顯著減少左心室射血分數(shù)（LVEF）的下降比例。

因此，本次更新建議，對于高?；驑O高?；熜呐K毒性風險的成年癌癥患者，應考慮使用他汀以預防蒽環(huán)類藥物所致的心功能障礙。

五、回歸循證：膳食補充劑的「不推薦」意見

盡管健康飲食在血脂管理中的重要性毋庸置疑，但市面上流行的各類膳食補充劑的臨床價值卻一直缺乏可靠證據(jù)。

鑒于近期 SPORT 和 OMEMI 等試驗證實多種常用膳食補充劑（如魚油、紅曲米）在降低心血管風險方面并未顯示出明確獲益，本次更新發(fā)布了一項 III 類（不推薦）建議：不推薦使用無確鑿證據(jù)的膳食補充劑或維生素來降低 ASCVD 風險。這一推薦旨在引導臨床實踐和公眾認知回歸科學循證的軌道。

六、總結與展望：邁向更個體化、更高效的血脂管理新時代

本次更新在多個關鍵領域為臨床實踐提供了重要指導。其核心信息可以概括為：采用更精準的 SCORE2/SCORE2-OP 風險評估工具；在 ACS 患者中推行「更早、更強」的聯(lián)合降脂策略；將 Lp（a）檢測和管理納入常規(guī)視野；更精準地應用降甘油三酯藥物；以及將他汀預防的獲益人群擴展至 HIV 感染者和特定癌癥患者。

總而言之，本次更新標志著血脂管理正邁向一個更精準、更早期、更個體化的新階段。

專家簡介

彭道泉 教授

中南大學湘雅二醫(yī)院教授、一級主任醫(yī)師、博士生導師

中南大學血脂與動脈粥樣硬化研究所所長

心血管內(nèi)科副主任、心肌病與心衰?？浦魅?/strong>

? 中華預防醫(yī)學會心臟病預防與控制專業(yè)委員會常委

? 中華醫(yī)學會心血管病分會臨床研究學組委員

? 國家標準化心血管專病中心-心血管與代謝疾病中心主任

? 湖南省心血管病專業(yè)委員會副主任委員

? 湖南省醫(yī)師協(xié)會心血管分會副會長

? 湖南省心血管病學會心血管疑難罕見病學組組長

? 加拿大卡爾加里大學及美國克利夫蘭臨床中心博士后研究 4 年

? 主持國家自然科學基金 7 項

? 發(fā)表 SCI 論文 90 余篇

? 獲美國專利創(chuàng)新獎 2 項

? 獲教育部、衛(wèi)生部、省科委等科技成果獎6項

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