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預則立，做到“慎于術前”

來源：泰然健康網時間：2025年09月07日 01:35

手術作為診斷和治療疾病的重要手段，是醫(yī)療機構服務患者的重要方式之一。日前，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《手術質量安全提升行動方案（2023—2025年）》，將手術管理向高質量發(fā)展又推進了一步?！吧饔谛g前，嚴于術中，精于術后”，是保證手術安全與質量的基本要求。健康報記者近日赴各地醫(yī)院進行采訪，從術前、術中、術后風險管理，以及手術資源分配等角度，記錄、分析手術質量管理中的重點、難點和亮點。

凡事預則立，不預則廢。一次成功的手術，離不開有效的術前風險管理?！吧饔谛g前”體現(xiàn)在方方面面，也需要落地于每一個具體細節(jié)。

小心翼翼的手術大戶

9月的一個教學查房日，四川大學華西醫(yī)院骨科主任周宗科讓學生們挨個講一講對80多歲的謝奶奶手術的心得。盡管謝奶奶接受的膝關節(jié)置換術很成功，術后恢復得也不錯，但在周宗科看來，“還可以再完美一些”。

“術前營養(yǎng)支持應該更足一些?！薄耙驗殚L期沒有走路，下肢肌肉有點萎縮，術前的肌力鍛煉應該進一步加強?！薄谥茏诳茊l(fā)下，大家認真地回憶著術前的點滴，坦誠地指出可能存在的問題。

“到底應該什么時候做手術？”這一天骨科的早交班晨會以此為主題。周宗科7時40分準時出現(xiàn)在晨會上，提醒大家要反復自問：“如何做才能讓患者在最佳狀態(tài)下接受手術？”

“要用最小的創(chuàng)傷，讓患者獲得最大的益處，而不是把‘小手術’做成‘大手術’。當然，該做的一定要做，一切決定都要以患者為導向?！比A西醫(yī)院副院長吳泓說，要通過開展全面的術前評估、充分的術前準備、詳盡的術前討論，強化醫(yī)患溝通，科學進行手術排程，真正做到“慎于術前”。比如，華西醫(yī)院出臺標準化、結構化的《術前小結及手術計劃核準書》，內容包括手術方案、替代方案、手術目的、手術指征、手術風險、術前檢查、風險預案等。術前小結由科室主任審批，未完成審批不能進行手術排程。

把技術與規(guī)范結合在一起，也是首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院的堅持?！靶g前討論必不可少。手術難度高或者患者危急的情況下，參與討論的科室會更多，以便充分發(fā)揮學科優(yōu)勢，降低患者術中風險及術后后遺癥發(fā)生率?！痹撛横t(yī)務處處長王曉巖說。

“每一例手術施行前都要進行討論，不只三級、四級手術。”周宗科表示，華西醫(yī)院骨科開展術前討論至今已有十多年時間，對骨科這樣名副其實的手術大戶來說，這樣的要求意味著不小的工作量，但能起到事半功倍的效果。

“按規(guī)矩做事、嚴格遵循流程是保證患者安全的最好方式，也是醫(yī)生應該養(yǎng)成的習慣。”周宗科說，“當然，簡單手術的術前討論會相對快一些，要把寶貴的時間留給疑難病例手術”。

手術分級激勵爭先也保證安全

2022年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》中規(guī)定，醫(yī)療機構應當根據(jù)其功能定位、醫(yī)療服務能力水平和診療科目制定手術分級管理目錄，進行分級管理。這意味著，醫(yī)療機構對手術分級管理有一定的自由度。

“手術分級管理不是一種限制，實則是一種保護。”北京天壇醫(yī)院神經外科脊髓脊柱病區(qū)主任賈文清表示，動態(tài)的手術分級管理制度既可以激勵比較保守的醫(yī)生敢于爭先，又可以保護積極性較高的醫(yī)生在能力范圍內安全做事。

手術量龐大的北京天壇醫(yī)院，一直嚴格執(zhí)行手術分級管理。在全國三級公立醫(yī)院績效考核中，出院患者四級手術比例是國家監(jiān)測指標之一，用來衡量醫(yī)院住院患者中實施復雜疑難手術的情況。目前，北京天壇醫(yī)院按照四級手術管理的手術種類有1012個；今年，四級手術量預計將達到2萬臺。

吳泓表示，華西醫(yī)院會定期組織臨床科室專家根據(jù)手術術式的成熟度、專業(yè)性、國際國內發(fā)展情況，動態(tài)調整手術分級目錄。對臨床新技術成功轉化為常規(guī)技術的手術術式，醫(yī)務部聯(lián)合大外科開展實時申報授權。對于有爭議的手術分級，提交手術管理專委會審議通過。

動態(tài)管理手術分級與醫(yī)院整體發(fā)展、功能定位直接相關?！白鳛槿壒⑨t(yī)院，要在能力范圍內多做疑難危重手術，開展新術式，采用新技術?！蓖鯐詭r說，從管理層面如此進行引導，不僅是希望提升醫(yī)生與醫(yī)院水平，也是希望推動分級診療，促進級別比較低的手術慢慢下沉到基層。

為促進醫(yī)院開展新術式，浙江省衛(wèi)生健康委牽頭制定《浙江省手術分級目錄（績效版）》，要求醫(yī)院建立院內手術分級績效考核體系，醫(yī)生只有開展目錄內的手術才能得到相應的績效和學科評價認可。浙江省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處處長付鐵紅介紹，將該目錄運用于院內績效考核1年后發(fā)現(xiàn)，在一些醫(yī)院，之前沒有某手術資質的醫(yī)生，先在醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院下沉專家的指導下，作為助手參與較高難度的手術，積累一定經驗后，再向醫(yī)院手術資質委員會申請獨立開展該手術的資質。

2020年浙江省二級醫(yī)院質量績效分析報告顯示，該省二級甲等綜合醫(yī)院三級、四級手術占比較2017年增長7.68%，較2019年同期增長1.31%；二級乙等綜合醫(yī)院三級、四級手術占比較2017年增長6.87%，較2019年同期增長1.52%。

醫(yī)生與患者都需要評估

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所今年組織的一項調研結果顯示，在手術管理最難落實的制度中，需要被納入醫(yī)生個人專業(yè)技術檔案管理的手術技術臨床應用能力評估、手術授權動態(tài)調整制度排在四級手術術前多學科討論制度之后，分列第二、第三位。

記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)院的手術授權會綜合考慮手術醫(yī)師職稱、臨床工作經歷、相關培訓經歷；科室專家會對醫(yī)師獨立完成該手術的技術水平及熟練程度進行判斷，并結合手術醫(yī)師既往手術工作量，以及非計劃再次手術、手術并發(fā)癥發(fā)生及醫(yī)療缺陷等負性指標，提出手術分級授權的初步意見。然后，經醫(yī)院相關部門審核、討論后授權，確保手術級別與醫(yī)師能力、水平相匹配。

在北京天壇醫(yī)院，醫(yī)生獲得單個手術的授權要經過臨床端發(fā)起申請、科室核心組評審、醫(yī)院備案等流程。同時，該院在信息系統(tǒng)中設置手術權限的校驗規(guī)則，并嵌入手術儀器設備等耗材使用的管理規(guī)則，實時檢測異常數(shù)據(jù)?！搬t(yī)院鼓勵有能力的醫(yī)生挑戰(zhàn)新技術，因此會出現(xiàn)破格授權的情況，但比較少，一定是在保障患者安全的前提下進行。”賈文清介紹。

“破格授權有時是因為醫(yī)院新引進了某個技術或某類手術，有時則因為醫(yī)生技術水平發(fā)生了變化，如醫(yī)生當年晉升了職稱或學成了某個新技術?！蓖鯐詭r強調，即便術者通過了“紙面”上的評審，如果實際操作達不到技術、安全等各方面要求，醫(yī)院也會及時延緩、暫?；蚪K止授權。

自2020年以來，華西醫(yī)院共暫停過兩位醫(yī)師的手術權限。他們經強化培訓，臨床專家考核，醫(yī)院手術授權管理委員會審批后才被重新授權。吳泓介紹，醫(yī)院醫(yī)務部對手術分級管理制度落實情況進行系統(tǒng)管控、督導檢查，手術排程系統(tǒng)與手術醫(yī)師技術授權庫直接對接，實現(xiàn)了系統(tǒng)管控，避免越級排程手術。手術醫(yī)師個人技術管理庫將手術負性質量安全指標納入統(tǒng)計，對不能保障手術質量安全的醫(yī)師實施手術級別動態(tài)調整，保證手術分級授權能上能下。

一方面，醫(yī)院需要對醫(yī)生是否有資質施行手術進行評估；另一方面，也對患者適不適合手術斟酌損益。從初入華西醫(yī)院到如今成長為醫(yī)療組長的近20年時間里，華西醫(yī)院運動醫(yī)學科副主任唐新覺得最大的變化是“患者評估前移了”。除了麻醉評估，心肺功能檢查等項目也提前到了門診環(huán)節(jié)。唐新說，如今華西醫(yī)院已經形成了一套完善的術前準備一站式服務模式，包括檢查準備、麻醉準備、健康準備等。

唐新說，華西醫(yī)院的“圍手術期風險結構化評估預測系統(tǒng)”和“圍手術期決策智能輔助系統(tǒng)”通過人機交互的方式，智能化評估患者圍手術期發(fā)生各類不良事件的風險等級，并根據(jù)不同風險等級智能生成個體化的醫(yī)療決策?；跇撕炆傻男g前評估、檢查推薦方法，能提供針對性的干預措施。

文：健康報首席記者姚常房通訊員史杰蔚盧國強

編輯：李詩堯

校對：馬楊

審核：徐秉楠王樂民

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