適用專業(yè)：健康服務與管理專業(yè)

實驗（實踐）時數(shù)：27學時

一、實驗（實踐）課的性質、目的和任務：

《健康評估》課程是以人的健康為中心，去評價評估對象的健康狀態(tài)的一門專業(yè)基礎課程，為專業(yè)必修課。通過學習健康評估基本知識，具備以人的健康為中心，進行健康評估的能力。實施《健康評估》實驗（實踐）課時，應當理論密切聯(lián)系實際，驗證健康服務與管理專業(yè)健康評估的基礎理論、基本知識，進行實踐技能訓練，盡早接觸臨床，進行課間見習，練習健康資料收集、臨床思維，掌握健康評估的基本能力和基本技能，如身體評估、心電圖評估的患者準備工作、檢驗項目的標本收集方法等。

二、實驗（實踐）內容和要求

（一）頭、面、頸部檢查（3學時）

【預習章節(jié)】

第三章 第三節(jié) 頭部檢查 &第四節(jié) 頸部檢查

【學習要求】

  1．掌握頭面部檢查的順序、內容與檢查方法

2．掌握頸部檢查的順序、內容與檢查方法

【重點】

 1．鞏膜檢查   2．瞳孔檢查    3．氣管檢查

 4．甲狀腺     5．淺表淋巴結檢查

【難點】

 1．翻轉上瞼結膜   2．口腔檢查   3．甲狀腺觸診

【物品準備】

軟尺、壓舌板、手電筒等。

【技能練習指南】

檢查內容

檢查要點和方法

頭面部

體位

受檢者取坐位或仰臥位。

頭

1、頭發(fā)與頭皮

2、頭顱：大小、形狀與有無異常運動

眼

1、視診：眼部外觀，眼瞼有無下垂、水腫或閉合障礙，有無包塊，內、外翻及倒睫，眼球外形等。眉毛有無過于稀疏或脫落。

2、視力：用近視力表，在距離眼睛33厘米處，進行檢測，先左后右分開檢查。

3、結膜和鞏膜

1）下球結膜、穹窿結膜、下瞼結膜及鞏膜： 雙手拇指分別置于雙眼下瞼中部，囑受檢者向上看，同時向下翻開下瞼邊緣觀察兩側下球結膜、穹窿結膜、下瞼結膜及鞏膜。 

2）上球結膜及鞏膜：置雙手拇指于雙眼上瞼中部，輕輕向上牽拉，囑受檢者向下看，觀察兩側上球結膜及鞏膜。

3）上瞼結膜：用右手示指和拇指捏住左上眼瞼中部的邊緣，囑受檢者向下看，此時輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉，即可將眼瞼翻開，觀察左上瞼結膜。用左手以同樣方法檢查右眼。

4、淚囊：受檢者向外上看，檢查者用一手拇指輕壓受檢者眼內皉下方，擠壓淚囊，觀察有無分泌物或淚液自上下淚點溢出。

5、眼球運動：檢查者置右手示指于受檢者眼前30—40cm處，囑受檢者頭部固定，雙眼注視指尖，隨檢查者手示方向作左、左上、左下，右、右上、右下6個方向的運動。檢查時，每個方向都要從中位出發(fā)，即以兩眼向前平視時的位置為中位。

6、瞳孔★

1）形狀、大小

2）對光反射：

①直接對光反射：右手持手電筒，光源自外側迅速移向瞳孔，同時觀察同側瞳孔。先檢查左側，然后以同樣方法檢查右側。

②間接對光反射：右手持手電筒，左手隔開兩眼，光源自外側移向瞳孔，同時觀察對側瞳孔。先檢查左側，然后以同樣方法檢查右側。

3）集合反射（輻輳反射）：囑受檢者注視1m以外的手指（檢查者以右手示指豎立，指尖向上與雙眼同一高度）。然后將手指迅速移近眼球（距眼球約20cm處），觀察瞳孔有無縮?。ㄕ{節(jié)反射），雙側眼球有無內聚。

耳

1、視診：耳廓；外耳道：用右手將受檢者左側耳廓向后向上牽拉，觀察外耳道有無溢液；中耳：有無鼓膜穿孔等。

2、觸診：外耳及耳后區(qū)：以雙手拇指分別置于受檢者左右乳突，然后同時按壓，檢查有無乳突壓痛。

3、聽力：（粗測法：磨擦手指）囑受檢者閉目，并用一手掩耳。檢查者以拇指與中指互相摩擦，從離受檢者耳外1m處逐漸移近其耳邊，直到聽到聲音為止。以同樣方法檢查另一側。

鼻

1、視診：外觀；鼻前庭及鼻中隔：①囑受檢者頭稍向后仰，檢查者將左手拇指置于受檢者鼻尖，其他手指置于額部，用拇指上推鼻尖。②右手持手電筒照射鼻前庭，觀察鼻中隔是否居中，有無穿孔；鼻粘膜有無充血、分泌物；有無癤子、毛囊炎等。

2、鼻竇檢查：①上頜竇：雙手置于受檢者兩側耳后，雙手拇指分別于左右顴部向后按壓。檢查有無壓痛、腫脹及叩擊痛。 ②額竇：雙手置于受檢者頭部 ，雙手拇指分別置于左右眼眶上緣內側，用力向后向上按壓，檢查有無壓痛、腫脹及叩擊痛。 ③篩竇：雙手置于受檢者兩側耳后，雙手拇指分別置于受檢者鼻根部與眼內毗之間向內后方按壓，檢查有無壓痛。

3、鼻通氣狀態(tài)檢查：①以右手拇指壓閉受檢者右側鼻翼囑其吸氣。檢查左側鼻道通氣狀態(tài)。 ②用右手示指壓閉受檢者左側鼻翼囑其吸氣，檢查右側鼻通氣狀態(tài)。

口

1、視診：口唇、牙齒、牙齦、上腭、舌質、舌苔及口底等外觀

2、咽部及扁桃體檢查：囑受檢者口張大并發(fā)“啊”音。檢查者右手持壓舌板，將壓舌板置于舌前2／3與后1／3交界處迅速下壓，軟腭即上抬。左手持手電筒，在照明的配合下觀察咽部有無充血、紅腫、分泌物，扁桃體是否腫大、懸雍垂是否居中。

頸部

體位

受檢者取坐位或仰臥位。充分暴露頸部至頸根。

頸部血管

1、頸靜脈：受檢者取立位或坐位，檢查者分別視診受檢者左右兩側頸部血管，如可見到頸靜脈，稱為頸靜脈怒張；請受檢者平臥，頭枕低枕使頭頸與床面呈30～45°角，觀察頸靜脈，如見到頸靜脈充盈超過鎖骨上緣至下頜角距離的下1/3，亦為頸靜脈怒張。

2、頸動脈：觸診左右頸動脈用手指腹側，在受檢者胸鎖乳突肌內側輕輕地觸摸其搏動，不可兩側同時觸摸。

氣管★

檢查者用示指與環(huán)指分別置于兩側胸鎖關節(jié)上，然后將中指置于氣管上 ，觀察中指是否在示指與環(huán)指之間。

甲狀腺★

1、視診：被檢查者頭稍后仰，做吞咽動作，觀察其大小與對稱性

2、觸診：

① 前面觸診法：用左手拇指施壓于受檢者的右甲狀軟骨，將從右側氣管向左側輕推，右手示指、中指和環(huán)指在左胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉, 右手拇指在氣管旁及胸鎖乳突肌前緣滑動觸診，請被檢者吞咽配合，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。同法檢查甲狀腺右葉。

② 后面觸診：站在被檢者后面，右手示指、中指施壓于受檢者的右甲狀軟骨，將從氣管向左側推，左手拇指在左胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺左葉，示、中指在左胸鎖乳突肌前緣滑動觸診甲狀腺左葉 ，請被檢者吞咽配合，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺 。同法檢查甲狀腺右葉。

3、聽診：聽診器放在腫大的甲狀腺上，聽有無血管雜音。

淺表淋巴結檢查

★

1、觸診順序：耳前→耳后→枕后→頜下→頦下→頸前→頸后→鎖骨上→腋窩→腹股溝

2、頭面部淋巴結：檢查者以一手固定病人頭部，并使其向觸診處傾斜，另一手示、中、環(huán)3指并攏，指腹平貼于檢查部位，由淺入深，以指腹按壓的皮膚與皮下組織之間的滑動觸診。

3、鎖骨上淋巴結：受檢者取坐位或仰臥位，頭稍向前屈，檢查者用雙手進行觸診，左手2、3、4指觸診右側，右手2、3、4指觸診左側，由淺入深逐步觸至鎖骨上窩深部。

4、腋窩淋巴結：檢查左側腋窩淋巴結時，檢查者左手握住受檢者左腕，向外上屈肘外展并抬高45度，右手2、3、4指并攏，掌面貼近胸壁，向上逐漸達腋窩頂部，滑動觸診，依次觸診腋窩后壁、內壁、前壁，再翻掌向外，將受檢者外展之臂下垂，觸診腋窩外側壁。檢查者用右手握住受檢者右腕，向外上肘外展并抬高45度，左手觸摸，檢查方法同左側。

5、腹股溝淋巴結：受檢者下肢屈曲，檢查者以2、3、4指指腹在腹股溝區(qū)進行滑動觸摸。

（二）胸廓與肺的檢查（3學時）

【預習章節(jié)】

第三章 第五節(jié) 胸部檢查

【學習要求】

1．掌握胸部的體表標志、人工劃線和分區(qū)

2．掌握胸部視診方法與內容

3．掌握胸部觸診方法與內容

4．掌握胸部叩診方法，辨別各種叩診音

5．掌握肺部聽診方法，以及3種正常呼吸音的聽診部位與特點

【重點】

1．胸部觸診

2．胸部叩診方法與叩診音的辨別

3．肺部3種正常呼吸音的聽診部位與特點

【難點】

1．肺下界移動度叩診。

2．3種正常肺部呼吸音的聽診部位與特點

【物品準備】

聽診器、軟尺、筆

【技能練習指導】

檢查內容

檢查要點和方法

胸部體表標志

骨骼

標志

辨別下列胸部骨性標志：胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角、肩胛下角、第7頸椎棘突，并在前胸和后背計數(shù)相應肋骨與肋間隙的主要標志。

人工

劃線與

分區(qū)

指出前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下線；肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)。

自然

陷窩

指出胸骨上窩和鎖骨上窩。

胸廓與

肺部

體位

取坐位或臥位，暴露胸部。

視診

1、胸壁與乳房：正常胸壁無明顯靜脈、無皮下氣腫。女性坐位時，一般情況下雙側乳房對稱，乳房皮膚無發(fā)紅、水腫和皮膚回縮。雙側乳頭對稱，無隆起、內陷及潰瘍。

2、胸廓外形：正常人胸廓兩側對稱，前后徑與左右徑比例為１:1.5；小兒與老年人則前后徑僅略小于左右徑或兩者相等。

★3、呼吸運動：觀察呼吸運動的類型及兩側是否對稱，呼吸頻率、深度和節(jié)律。正常人呼吸運動規(guī)則，兩側對稱。

觸診★

1、胸廓擴張度：

（1）前胸廓擴張度  ①將兩手掌對稱地平放于兩側胸廓下面的前側部；②左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突；③拇指尖在前正中線兩側對稱部位；④囑受檢查者做深呼吸，比較兩側呼吸運動有無差別。

（2）后胸廓擴張度  ①將兩手平置于受檢者背部，約于第10肋水平；②拇指與中線平行，并將兩側皮膚向中線輕推；③囑受檢查者做深呼吸，比較兩側呼吸運動有無差別。

2、語音震顫：

（1）前胸壁，檢查者將左右手掌或手掌尺側緣輕置于受檢者兩側胸壁對稱部位，請受檢者以同等強度重復發(fā)長音“一”，自上而下（第2、4、6肋間水平），從外向內，兩手交叉比較兩側相應部位語音震顫的異同，有無語顫增強、減弱或消失。

（2）后胸壁，檢查者將左右手掌尺側緣輕置于受檢者背部肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)及側胸壁的對稱部位，請受檢者重復發(fā)長音“一”，雙手交叉比較。

3、胸膜摩擦感：將手掌或手掌尺側緣輕輕平貼于胸壁，囑被檢者作深呼吸。常于胸廓的下前側部觸診。正常人呼吸時無摩擦感。

4、胸部壓痛：用手指或手掌輕壓胸壁，檢查有無壓痛，疼痛的部位和程度。正常胸壁無壓痛。

  叩診

1、體位：檢查前胸壁時請受檢者胸部稍向前挺，檢查側胸壁時雙臂抱頭。檢查背部時頭稍低，上半身略向前傾，雙手交叉抱肩，盡可能使肩胛骨移向外側。先直接叩診，后間接叩診。叩診過程注意左右、上下、內外比較。

★2、順序與肺部正常叩診音：自肺尖開始，向下逐個肋間進行叩診，從外向內，每個肋間至少叩診2處，同時左右對稱部位對比。先叩前胸，再叩背部及兩側。正常肺部叩診為清音，音響的強弱和音調的高低與肺臟的含氣量、胸壁的厚薄及鄰近器官的影響有關。

一般生理變異為：①左側第3、4肋間因靠近心臟，叩診音較右側相應為濁；②背部肌肉較前胸厚，故叩診音稍濁；③右側腋下部因受肝臟影響，叩診音稍濁；④左腋前線下方因有胃泡，叩診可呈鼓音。鼓音區(qū)的大小受胃內含氣量的影響

3、肺上界（肺尖）：①檢查者站在受檢者背后；②自斜方肌前緣中點開始叩診；③叩診音為清音，逐漸向外叩，當變?yōu)闈嵋魰r用筆作記號；④然后再向內側叩診，直至變?yōu)闈嵋魹橹?，用筆作記號。⑤兩側記號間距離表示肺尖的范圍正常約為4～6cm。

4、肺前界：正常右肺前界基本與胸骨右緣一致，左肺前界相當于心臟絕對濁音區(qū)左緣。

5、肺下界：平靜呼吸時，肺下界于鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線，分別為第6、8、10肋間隙。矮胖者肺下界可上升1個肋間隙，瘦長者可下降1個肋間隙；妊娠時肺下界可上升。左右肺下界大致相同。

★6、肺下界移動范圍：平靜呼吸，在受檢者肩胛線上自上而下逐一肋間叩擊，自清音變?yōu)闈嵋魰r，作一標記，此為平靜呼吸時的肺下界；然后囑受檢者深吸氣，屏住呼吸的同時沿該線繼續(xù)往下叩擊，直至清音變?yōu)闈嵋?，作一標記，此即為肺下界最低點；囑病人深呼氣后屏氣，重復叩擊直至濁音變?yōu)榍逡?，作一標記，此即為肺下界最高點。同法叩擊右側。測量左右兩側最高點至最低點的距離。正常肺下界移動度為6至8厘米。

聽診

1、體位： 聽診時受檢查者宜取坐位或仰臥位。

2、順序：（1）一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到兩側及背部，左右對稱部位進行對比聽診。（2）聽診時，被檢查者微張口作平靜而均勻呼吸，必要時可作深呼吸或咳嗽幾聲后聽診，更易發(fā)現(xiàn)呼吸音或附加音的變化。

★3、正常呼吸音：

（1）正常呼吸音的聽診部位與聽診特點：正常情況下于胸骨上窩可聽到支氣管呼吸音；胸骨旁可聽到支氣管肺泡呼吸音；除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音以外的部位均可聞及肺泡呼吸音，以乳房下部、肩胛下部和腋窩下部較強，肺尖和肺下緣較弱。

（2）聽診方法：前、側胸壁按第2、4、6肋間水平，左右交替依次聽診，每一肋間聽診2個點，每一點至少聽診１～２個呼吸周期。后胸壁聽診按肩胛間區(qū)第3、6胸椎水平、肩胛下區(qū)肩胛線第9胸椎水平、腋后線第9胸椎水平依次聽診。

4、語音共振: 囑受檢者重復發(fā)“yi”音，左右交替，自上而下，依次聽診前側胸壁語音共振的變化。后胸壁檢查時，自上而下聽診。（聽診部位同上）

5、啰音及胸膜摩擦音：正常人聽不到啰音及胸膜摩擦音。（心肺模擬操作）

乳房觸診

★

1、體位：若取坐位，先兩臂下垂，然后雙臂高舉過頭或雙手叉腰。仰臥位時，可用一小枕墊高肩部，手臂置于枕后。

2、順序：先由健側乳房開始，后檢查患側。習慣上分為5個區(qū)域，從乳房的外上象限→外下象限→內下象限→內上象限，然后觸摸乳暈部，并注意檢查時有無乳頭溢液。

3、觸診方法：將示指、中指和無環(huán)并攏，用指腹輕施壓力，以來回滑動或旋轉的方式進行觸診。

（三）心臟和血管的檢查（3學時）

【預習章節(jié)】

第三章 第七節(jié) 心臟檢查 &第八節(jié) 血管檢查

【學習要求】

1．掌握心臟視診方法與內容

2．掌握心臟觸診方法與內容

3．掌握心臟叩診方法，熟悉正常心臟相對濁音界

4．掌握心臟聽診順序和內容

5. 掌握脈搏、血壓、周圍血管征的檢查方法

【重點】

1．心臟叩診

2．心臟聽診部位和順序

3．第一心音、第二心音聽診部位與特點

【難點】

1．叩診心臟相對濁音界。

2．心音、心臟雜音的聽診。

【物品準備】

聽診器、軟尺、筆

【技能練習指導】

檢查內容

檢查要點和方法

心臟檢查

體位

取平臥位或坐位，暴露胸部。

視診

1.方法:受檢者盡可能取平臥位，檢查者下蹲，視線以切線方向觀察受檢者心前區(qū)是否隆起，觀察心尖搏動的位置（第五肋間左鎖骨中線內側0.5~1.0cm）、強弱和范圍，心前區(qū)有無異常搏動。

2.內容:1)心前區(qū)外形;2)心尖搏動的位置、強弱和范圍;3)心前區(qū)異常搏動

觸診★

1.方法：檢查者先以手掌或手掌尺側置于心前區(qū)，感覺心尖搏動的位置以及心前區(qū)有無震顫。再食指和中指并攏，以指腹進一步觸摸心尖搏動的位置、范圍(直徑為2.0~2.5cm)，節(jié)律、強度，是否彌散，有無抬舉性搏動以及其它異常搏動。最后以手掌在胸骨左緣第4肋間觸診有無心包摩擦感。

2.內容： 1)心前區(qū)搏動;   2)心前區(qū)震顫;   3)心包摩擦感

叩診★

1.方法：受檢者取平臥位時，左手板指與肋間平行，坐位時，板指與肋間垂直。

2. 順序：先左后右，自下而上，從外向內。

3.內容：左界：從心尖搏動的肋間開始，在心尖搏動外2~3cm處（通常為第5肋間鎖骨中線稍外）由外向內進行叩診，當叩診音由清音變?yōu)橄鄬嵋魰r，表示已達心界，用筆作一標記，用此方法逐一肋間確定心界，直至上移至第2肋間為止。

右界：先沿右鎖骨中線自上而下叩出肺肝界，在肺肝界上一肋間由外向內叩診，直至第2肋間，辨音及標記同前。

4.心界測量：用直尺測量前正中線至各標記點的垂直距離；再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。按統(tǒng)一格式紀錄結果。識記：正常心臟相對濁音界及其改變的臨床意義。

聽診★

1.順序：逆時針方向聽診五個聽診區(qū)。

             
二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）      肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）     主動脈瓣聽診區(qū)（胸骨右緣第2肋間）    主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3、4肋間）  三尖瓣區(qū)（胸骨下端近劍突左側處）。

2.內容：

1）心率(多少次/分)：心尖部聽取，以第一心音為準計數(shù)1分鐘。

2）心律（齊與不齊）：識記：期前收縮、心房顫動聽診的特點。

3）心音：正常心音：第一心音:心尖部最強且清晰，音調低，持續(xù)時間長，標志心室收縮開始；第二心音:心底部最強且清晰，音調高，清脆，持續(xù)時間短，標志心室舒張開始；第三心音在部分青少年心室舒張早期第二心音后可有，也可見于先天性心臟病及二尖瓣或三尖瓣關閉不全的人

心音改變：強度改變、心音分裂、額外心音；

4）雜音：如果聽到雜音，應認真辨別其最響的部位、時期、性質、傳導、強度及與體位、呼吸、運動的關系

5）心包摩擦音：胸骨左緣第3、4肋間聽診

血管檢查

脈搏

1.方法：見《護理學基礎》操作。

2.內容：脈率、脈律、緊張度、動脈管壁的彈性、強弱。

3.常見異常脈搏檢查：

1）水沖脈：坐位：將病人手臂抬高過頭，緊握其手腕掌面，若脈搏驟起驟降，急促有力者。若仰臥位則將病人手臂前伸超過頭。

2）奇脈：吸氣時脈搏的幅度明顯減弱或消失者。

3）短絀脈：脈率和心率不一致者，記數(shù)時兩人分別記數(shù)心率和脈率。

血壓

1．減少測血壓時的生理變化，側血壓時應在安靜溫暖的房間進行，確?；颊叨虝r間內沒有進食、吸煙、飲用咖啡或膀胱充盈，并向患者解釋側血壓的方法以減少患者的焦慮感。

2．病人取坐位時背部應靠在椅背上，雙腿不要交叉，足要放平。無論患者是坐位還是仰臥位，上肢的中點都應位于心臟水平的位置，擺好姿勢后靜息5分鐘。

3．盡可能使用水銀血壓計，如果使用無液面式血壓計，應在側血壓開始和結束后檢查指針是否位于0位，避免一些小雜物將指針卡在0位，并且每6個月對無液面血壓計校準一次；將水銀血壓計的中部和無液面血壓計的表盤平對眼睛。

4．袖帶的氣囊應能環(huán)繞上臂的80%和小孩上臂100%，寬度應覆蓋上臂的400%。

5．袖帶應舒適的縛在患者裸露的上臂肘上一英寸，將氣囊置于肱動脈上方，當充氣時可通過觸摸肱動脈的波動獲取收縮壓的估計值，在測到收縮壓時搏動將消失。

6．將聽診頭置于袖帶下緣的動脈上，迅速充氣使袖帶達到按脈搏所估計的血壓值2.67～4.00kpa，然后打開放氣閥，使氣囊以每秒鐘0.267～0.400kpa的速度放氣。

7．注意第一個聲音的出現(xiàn)（korotkoffⅠ期），何時出現(xiàn)變音（Ⅳ期）以及何時聲音消失，當聽到korotkoff聲音時，應以每搏動0.267kpa的速度放氣。

8．當聽到最后一聲korotkoff聲音時，應繼續(xù)緩慢放氣達到1.33kpa以查明是否存在聽診間隙，然后快速放氣。

9．分別在korotkoffⅠ期和Ⅴ期記錄收縮壓和舒張壓，應記錄其上限，如korotkoffⅠ期在15.5—15.7kpa之間，應記錄為15.7kpa，聲音在接近0點時才消失的成人，還應記錄Ⅳ期血壓。

10．休息至少30s后，再重復測量同側或對側上肢的血壓，并將兩次的數(shù)值加以平均。

周圍血管征

1.槍擊音：在四肢動脈處聽到的一種短促，如射槍“Ta-Ta”聲，常見聽診部位股動脈。

2.Duroziez雙重音：將聽診器置于股動脈上，稍加壓力，可在收縮期與舒張期聞及吹風樣的雜音，為Duroziez雙重音。

3.毛細血管搏動征：手指輕壓被檢者指甲末端，觀察甲床蒼白有無隨脈搏跳動而變窄繼而又擴大。

（四）腹部檢查（3學時）

【預習章節(jié)】

第三章 第九節(jié) 腹部檢查

【學習要求】

1．掌握腹部的體表標志和分區(qū)

2．掌握腹部視診方法與內容

3．掌握腹部觸診方法與腹部臟器觸診

4．掌握腹部叩診方法

5．掌握腹部聽診方法

【重點】

1．腹部觸診

2．移動性濁音的叩診

【難點】

腹部觸診方法與腹部臟器觸診

【物品準備】

聽診器、軟尺、筆

【技能練習指導】

檢查內容

檢查要點和方法

腹部體表標志及分區(qū)

體表標志

肋弓、劍突、腹直肌外緣、膽囊點、季肋點、髂前上棘、麥氏點、肋脊角。

腹直肌外緣（囑受檢者半抬上半身以使腹直肌收縮而顯露）

膽囊點（右側腹直肌與肋緣交點，壓痛為膽囊病變）

季肋點（第10肋前端，壓痛表明腎病變）

麥氏點（臍與右側髂前上棘連線中外1/3處，壓痛示闌尾炎

腹部分區(qū)法

1.四區(qū)法: 通過臍做水平和垂直線，將腹部分為四個區(qū)，分別稱為左上腹部、右上腹部和左下腹部、右下腹部。

2.九區(qū)法: 分別于左右肋弓下緣、左右髂前上棘作兩條橫線，再從左右兩側髂前上棘與前正中線之交點作兩條橫線的垂直線，將腹部分為9個區(qū)。

腹部檢查方法

體位

受檢者取仰臥位，充分暴露腹部，

視診

檢查者下蹲平視受檢者腹部外形是否平坦。再視腹部皮膚、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸形及蠕動等，臍的狀態(tài)。通過臍圍繞腹部一周，測量腹圍。

聽診

（1）腸鳴音：用聽診器置于臍周或右下腹，聽診1分鐘，以“次／分”記錄，并判斷腸鳴音有無增強、減弱或消失。

（2）振水音：被檢者仰臥位，醫(yī)生將聽診器放在左上腹部，用稍彎曲之手指在被檢者上腹部作連續(xù)迅速的沖擊動作，如胃內有液體存在，可聽到振水音。

  叩診

（1）移動性濁音★：先從臍部開始，向左側叩診，直達左中腹邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋簦翟\板指位置固定（不離開皮膚），囑被檢者向右側臥位，重新叩診該處，聽取音調有無變化。然后向右側移動叩診，直達濁音區(qū)或右中腹邊緣，叩診板指固定位置，囑病人向左側翻身作左側臥位，再次叩診，聽取音調之變化。這種濁音區(qū)隨體位變動而變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音。

（2）腎臟叩診：被檢者側臥位，醫(yī)生用左手掌平放在被檢者的腎區(qū)（即肋脊角），右手握拳，用輕到中等度的力量向左手背進行叩擊，了解有無叩擊痛。

觸診★

1.總要求：

①被檢者取仰臥位，兩手放在軀干兩側，兩腿彎曲，使腹壁肌肉松弛。

②先訓練被檢者作均勻而較深的腹式呼吸，利用被檢者的呼吸運動進行觸診。

③檢查者站于被檢者右側床邊，面對被檢者，右手平放于腹壁表面，手指并攏，要溫暖、輕巧、用力要均勻，并隨時觀察被檢者的面部表情。

④注意腹壁緊張度及有無腹壁緊張度、壓痛及反跳痛、腹部腫塊、波動感。

2.觸診方法：

（1）淺觸診法：用自然平放的手指掌心面不加壓力輕柔地進行腹壁的一般試探式觸診，以了解腹壁軟硬度，有無抵抗及疼痛。

（2）深部觸診法：用一個或兩個垂直于腹壁的手指指尖，逐漸而均勻用力地深按極為局限的某一部位，用以確定腹腔的壓痛點。

①深插觸診法：用左手把被檢查的區(qū)域或器官保持于一定的位置，并將其略推向右手方向，同時右手隨被檢者的腹式呼吸運動進行觸診。此法常用于檢查肝、脾、腎和腹內腫物。

②雙手觸診法：用左手把被檢查的區(qū)域或器官保持于一定的位置，并將其略推向右手方向，同時右手隨被檢者的腹式呼吸運動進行觸診。此法常用于檢查肝、脾、腎和腹內腫物。

③滑行觸診法：在被檢者呼氣時利用腹壁的松弛，將稍變曲而并攏的手指逐漸壓向腹腔后壁的臟器或包塊，并連同該處的腹壁皮膚一起，在被觸及的臟器或包塊上，作上下左右的滑動觸摸，如為腸管或索條狀包塊則應作與長軸相垂直方向（即橫軸方向）的滑動觸診。此法有利于腹腔深部和胃腸病變的檢查。

④沖擊觸診法：以三、四個并攏的手指，取幾乎垂直的角度，置于腹壁上相應的部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動作，在沖擊時指端即會感覺出臟器在腹腔內的浮沉。此法只用于大量腹水時對肝脾的大致了解，不宜用力過猛而引起病人不適。

3腹部臟器觸診

（1）肝臟觸診：被檢者取仰臥位，兩膝關節(jié)彎曲，使腹壁放松。用雙手觸診法。檢查者用左手拇指于季肋部，其余四指置于背部。右手三指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右骼窩，沿右鎖骨中線，患者呼氣時手指壓向腹深部，吸氣時手指向前迎觸下移的肝緣，逐漸向肋緣滑行移動。在前正中線觸診肝臟，一般從臍部開始，自下向上滑行移動，與呼吸運動配合。劍突下肝臟的測量是以兩側肋弓緣在前正中線相交處（腹上角頂端）為起點。正常人劍突下肝臟大小應不超過其劍突基底部（胸骨下端與劍突聯(lián)結處）至臍連線的上1／3。

(2)膽囊觸診（膽囊觸痛檢查）：左手掌放在被檢者的右肋緣部，將拇指放在膽囊點（腹直肌外緣與肋弓交界處），先以拇指用中度壓力壓迫腹壁，然后囑被檢者深吸氣，若被檢者因膽囊觸及拇指而疼痛稱為膽囊觸痛，此時如突然屏氣，稱莫非（Murphy）征陽性。若膽囊腫大，應描述其大小、形狀、質地、壓痛與呼吸關系等特征.

(3) 脾臟觸診:脾臟雙手觸診法，左手掌置于被檢者左腰部第7～10肋處，右手掌平放于腹壁。一般從臍部開始，隨呼吸運動深部滑行向左肋弓方向觸診脾臟。必要時取右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，再做觸診。若脾臟腫大明顯，可用淺觸診法。觸及脾臟時，要了解其大小、表面形狀、邊緣、硬度、壓痛等特征。巨脾應測第Ⅱ、Ⅲ線，并作圖示。

(4) 膀胱觸診:一般采用單手滑行法，以右手自臍開始向恥骨方向觸摸。但膀胱無充盈脹大時則不能觸及

（五）脊柱四肢檢查、神經系統(tǒng)檢查（9學時）

【預習章節(jié)】

第三章 第十一節(jié) 脊柱與四肢檢查 & 第十二節(jié) 神經系統(tǒng)檢查

【學習要求】

 1．熟悉脊柱與四肢檢查的順序、內容與檢查方法

2．掌握神經系統(tǒng)檢查的順序、內容與檢查方法

【重點】

1．浮髕試驗；  2．肌力檢查；  3．神經反射檢查；  4. 直腿抬高與加強試驗

【難點】

1. 肌力檢查；  3．神經反射檢查；  4. 直腿抬高與加強試驗

【物品準備】

叩診錘、棉簽、大頭針。

【技能練習指南】

檢查內容

檢查要點和方法

脊柱

與四肢

脊

柱

1. 視診

（1）脊柱彎曲度：囑受檢者取立位或坐位，從受檢者側面觀察有無前凸或后凸，從背后觀察軀干是否對稱及有無側凸，檢查時可用手指沿脊柱棘突，以適當壓力自上而下劃過，劃壓后皮膚上出現(xiàn)一條紅線，以觀察脊柱有無側凸。

（2）脊柱活動度：囑受檢者取立位或坐位，作前屈、后伸、左右側彎及旋轉等動作，觀察受檢者有無脊柱活動受限。

2. 觸診：受檢者端坐，身體稍向前傾，檢查者用右手拇指從枕骨粗隆開始自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，觀察有無壓痛。

3. 叩診：受檢者端坐，檢查者左手掌面放在受檢者頭頂，右手半握拳，用小魚際肌叩擊左手，或用叩診錘或手指直接叩擊各脊柱棘突，觀察有無叩痛。

四

肢

與

關

節(jié)

1. 四肢與關節(jié)形態(tài)：視診四肢與關節(jié)是否左右對稱、形態(tài)正常等。

★浮髕試驗：受檢者仰臥，肢體伸直，檢查者一手在髕上囊部施加壓力，另一手食指按壓髕骨，當放開手指時感到髕骨自然漂浮，即為陽性，提示關節(jié)腔有積液。

2. 四肢與關節(jié)運動：囑受檢者指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、肩關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)、跖趾關節(jié)做主動或被動運動，包括屈、伸、內收、外展及旋轉等，觀察關節(jié)活動度、有無疼痛等。

神經系統(tǒng)

淺

感

覺

1. 痛覺：囑受檢者閉目，檢查者用大頭針針尖均勻輕刺受檢者皮膚，讓受檢者即刻陳述感受，注意兩側對比。

2. 觸覺：囑受檢者閉目，檢查者用棉簽輕觸受檢者軀干及四肢皮膚或粘膜，讓受檢者即刻回答有無輕癢感覺，注意兩側對比。

運

動

功

能

1. 肌力★

（1）方法：檢查上肢肌力時囑受檢者用力做屈肘和伸肘動作，檢查下肢肌力時囑受檢者用力做膝關節(jié)屈、伸運動，檢查者分別從相反的方向測試受檢者對阻力的克服力量，注意兩側肢體對比。

（2）分級：肌力記錄采用0~5級的6級分級法

0級：完全癱瘓，測不到肌肉收縮。

1級：僅見肌肉輕微收縮，無肢體運動。

2級：肢體能在床上水平移動，但不能抬離床面。

3級：肢體能抬離床面，但不能拮抗阻力。

4級：肢體能做拮抗阻力動作，但有不同程度肌力減弱。

5級：肌力正常。

2. 肌張力：囑受檢者肢體放松，檢查者觸診肌肉硬度及做肢體被動運動，根據(jù)觸診肌肉硬度以及關節(jié)被動運動時的阻力判斷肌張力。

3. 共濟運動

（1）指鼻試驗：囑受檢者將前臂外旋、伸直，用示指觸自己的鼻尖，先慢后快，先睜眼后閉眼，重復進行。

（2）跟-膝-脛試驗：囑受檢者仰臥，抬起一側下肢，用足跟觸及對側膝蓋，再沿脛骨緩慢滑下至足背，先睜眼后閉眼，重復進行。

神

經

反

射

★

1. 淺反射

（1）角膜反射：囑受檢者向內上方注視，檢查者用細棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。同時和刺激無關的另一只眼睛也會同時產生反應，稱為間接角膜反射。

（2）腹壁反射：囑受檢者仰臥，下肢稍屈使腹壁放松，檢查者用硬棉簽桿按肋緣下、臍水平、腹股溝上3個部位由外向內輕劃腹壁皮膚，正?？梢姼辜∈湛s。

2. 深反射

（1）肱二頭肌反射：囑受檢者肢體放松，前臂外展半屈曲成90°，檢查者左手拇指放在受檢者肘部肱二頭肌肌腱處，右手用叩診錘叩擊左手拇指指甲，正?？梢娗氨谇?。

（2）肱三頭肌反射：囑受檢者肢體放松，前臂外展半屈曲成90°，檢查者左手托起受檢者肘部內側，右手用叩診錘叩擊尺骨鷹嘴上方肱三頭肌肌腱，正?？梢娗氨弁庹?。

（3）膝腱反射：受檢者取坐位時，小腿完全放松，自然下垂；臥位時，檢查者用左手在受檢者腘窩處托起雙下肢，使髖、膝關節(jié)稍屈，右手用叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌肌腱，正?？梢娦⊥壬煺?。

（4）跟腱反射：囑受檢者仰臥肢體放松，髖、膝稍彎曲外展，檢查者用左手將受檢者足部背屈成直角，右手用叩診錘叩擊跟腱，正?？梢娮阆蝓琶妫_掌）屈曲。

3. 病理反射

（1）Babinski征：受檢查者仰臥，下肢伸直，檢查者左手持其踝部，用棉簽桿劃足底外側緣，由后向前至小趾跟部再轉向內側，正常為呈跖屈曲，陽性反應為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。

（2）Oppenheim征：檢查者用拇指及食指沿受檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，正常與陽性表現(xiàn)同Babinski征。

4. 腦膜刺激征

（1）頸強直：受檢者去枕平臥，雙下肢伸直，檢查者左手托扶其頸部做被動屈頸動作，測試頸肌抵抗力，抵抗力增強為頸強直。

（2）Kernig征：受檢者仰臥，檢查者先將其一側下肢髖、膝關節(jié)屈曲呈直角并保持不變，左手按住其膝關節(jié)，右手將其小腿抬高，正常膝關節(jié)可伸達135°以上。陽性表現(xiàn)為伸膝受限并伴疼痛與屈肌痙攣。

（3）Brudzinski征：受檢者去枕仰臥，雙下肢伸直，檢查者左手托起其后枕部，右手按于其胸前，做頸部前屈動作，雙髖與膝關節(jié)同時不自主屈曲為陽性。

直腿

抬高

與

加強試驗

★

（1）直腿抬高試驗 （Lasegue征）：受檢者仰臥，雙下肢伸直，檢查者左手置于膝關節(jié)上，使下肢保持伸直，右手將下肢抬起。正常人可抬高＞70°，如＜30°即出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛為陽性。

（2）直腿抬高加強試驗（Braqard征）：在直腿抬高試驗基礎上，將伸直的患肢下落5°，再將足背屈，如出現(xiàn)放散痛，則稱為加強試驗陽性。

（六）：綜合健康評估（3個學時）

1、實驗目的要求

掌握健康評估的內容，能運用所學知識對病人進行綜合護理評估。

2、實驗內容

帶教老師簡介健康評估的要點，在帶教老師的指導下，結合具體病例收集患者相關資料、針對性進行體格檢查及輔助檢查結果分析，討論案例，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題及解決分析問題的能力。

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