前言

現(xiàn)就美國密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院泌尿科Matthew S. Lee教授牽頭的美國泌尿外科相關(guān)專家組發(fā)表在2021年12月22日的Frontiers in Surgery有關(guān)妊娠期腎結(jié)石多學(xué)科治療指南做一解讀。  

妊娠期腎結(jié)石的處理給泌尿科醫(yī)生帶來很多困擾，多因不熟悉最佳診斷治療方法而擔(dān)心胎兒有受到傷害的風(fēng)險。有鑒于此，該專家組制定了多學(xué)科循證指南，以規(guī)范對出現(xiàn)腰痛和懷疑腎結(jié)石的產(chǎn)科患者的處理。

腎結(jié)石是最常見的非產(chǎn)科住院疾患。發(fā)生率1：200到1：1500，導(dǎo)致胎兒和母親出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：流產(chǎn)、早產(chǎn)、感染性并發(fā)癥、腎臟丟失，甚至胎兒死亡。因?qū)δ赣H和胎兒潛在負面影響及對訴訟的恐懼，孕期腎結(jié)石的處理可能造成泌尿科醫(yī)生的焦慮。

在妊娠期，腎小球濾過率會出現(xiàn)生理性增加，并且1, 25-二羥基維生素D水平也會升高。這兩個因素導(dǎo)致高鈣尿癥，使引流的輸尿管支架或經(jīng)皮腎造瘺管快速結(jié)殼，需要頻繁更換和反復(fù)麻醉，給母親和胎兒帶來誤吸、低血壓和早產(chǎn)的風(fēng)險。泌尿科醫(yī)生對早期輸尿管鏡治療越來越感興趣，這將避免導(dǎo)管留置和重復(fù)麻醉暴露的風(fēng)險。

腎膀胱超聲 (RBUS) 是妊娠期結(jié)石首選的診斷方式。但是在妊娠期可出現(xiàn)因黃體酮誘導(dǎo)的平滑肌松弛與妊娠子宮壓迫輸尿管導(dǎo)致的繼發(fā)性生理性腎積水，這會降低RBUS的診斷效果。雖然腹部/骨盆的非對比計算機斷層掃描 (NC-CT) 是診斷泌尿系結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，可以在妊娠期間安全實施，但出于法律訴訟的擔(dān)憂，泌尿科醫(yī)生擔(dān)心輻射而不輕易使用此類檢查。因此，妊娠期腎結(jié)石的診斷很困難。在我們機構(gòu)中，對患有急性腰痛和疑似腎絞痛產(chǎn)科患者，如何診斷及處理成為急迫的任務(wù)。因此，一個多學(xué)科團隊聚集在一起，旨在制定一套基于證據(jù)的綜合指南，以指導(dǎo)泌尿科醫(yī)生在妊娠期處理腎結(jié)石。

第1部分: 初步檢查/成像  

推薦1： 疑似癥狀性腎結(jié)石的妊娠患者的處理應(yīng)強調(diào)多學(xué)科參與，產(chǎn)科、影像及麻醉學(xué)科應(yīng)早期介入。當(dāng)患者就診時泌尿外科及產(chǎn)科 (OB) 應(yīng)首先介入。產(chǎn)科應(yīng)對于是否預(yù)防深靜脈血栓形成 (DVT) 提出建議。臨床原則。

推薦2： 初步評估應(yīng)包括患者病史、相關(guān)產(chǎn)科及妊娠史、體檢、尿液分析尿培養(yǎng)、基礎(chǔ)生化檢查、全血細胞計數(shù)。根據(jù)產(chǎn)前檢查的胎齡確定是否行胎兒監(jiān)護。臨床原則。

推薦3： 腎膀胱超聲（RBUS）對于疑似梗阻絞痛腎結(jié)石者是首選成像方式，高質(zhì)量報告內(nèi)容包括對腎臟輸尿管膀胱的指標(biāo)和評價。經(jīng)陰道超聲對于輸尿管遠端結(jié)石成像更準(zhǔn)確。強烈推薦，證據(jù)強度A。

推薦4： 診斷仍不明確或患者臨床狀況發(fā)生變化需要進一步治療者，影像學(xué)檢查為二線選擇。在臨床危急情況下 (發(fā)熱、低血壓或癥狀嚴(yán)重需干預(yù))，可行低劑量非增強CT檢查。強烈建議，證據(jù)強度A。在非危急情況下，重復(fù)RBUS，非對比MRI HASTE或非增強CT (NC-CT) 應(yīng)作為第二選項。就風(fēng)險和收益而言，具體成像方式選擇應(yīng)與患者共同決策。在妊娠期的放射性暴露，應(yīng)征求放射學(xué)科的建議 (如果有) ，告知患者可能的臨床收益及風(fēng)險信息。有條件的建議，證據(jù)強度C。

第二部分: 干預(yù)  

推薦5：如果病人的癥狀可以用止痛藥治療且沒有合并復(fù)雜的因素，通過水化和鎮(zhèn)痛治療是合適的。藥物療法相對較為安全。治療失敗者應(yīng)該與泌尿外科醫(yī)生討論是否行輸尿管鏡處理。強烈推薦，證據(jù)強度B。

推薦6：如考慮梗阻性結(jié)石導(dǎo)致的膿毒敗血癥，無論任何胎齡，推薦急診輸尿管支架置入泌尿道集合系統(tǒng)減壓。與經(jīng)皮腎造瘺（PCN）相比，支架置入術(shù)對于病人和胎兒更安全。經(jīng)皮腎造瘺需要俯臥位 (開放氣道并進行胎兒監(jiān)護較為困難)。此外，由于妊娠子宮的變化及在孕酮作用下胃壁運動，食管括約肌張力異常，導(dǎo)致患者誤吸的風(fēng)險增大。推薦一線支架置入而不是PCN引流。專家意見。

支架置入時，應(yīng)由產(chǎn)科醫(yī)生行術(shù)中胎兒監(jiān)測，并在麻醉產(chǎn)科及新生兒科的監(jiān)測下完成。臨床原則。

對于既往有泌尿道重建的患者 (如回腸導(dǎo)管、新膀胱、移植腎)，或結(jié)石大到足以需要經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理者，經(jīng)皮腎造瘺應(yīng)作為一線治療措施。

當(dāng)嘗試行輸尿管支架置入術(shù)及PCN支架置入時，應(yīng)告知患者在術(shù)中可能需要X射線引導(dǎo)。如果病人拒絕接受x線透視，超聲引導(dǎo)下PCN是一種選項。專家意見。

產(chǎn)科醫(yī)生將確定是否行術(shù)中胎兒監(jiān)測。產(chǎn)科術(shù)前與患者交待可能的急診剖宮產(chǎn)知情同意及手術(shù)同意書，安排生產(chǎn)的器械，通知新生兒重癥監(jiān)護病房。專家意見。

推薦7：放置輸尿管支架管應(yīng)每4周更換一次，直到結(jié)石得到最終治療。強烈推薦，證據(jù)強度C。

推薦8：如果保守治療無效，在非復(fù)雜的情況下（體溫>38℃、有泌尿道重建手術(shù)者、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、移植腎、腎功能不全等），輸尿管鏡激光碎石術(shù)應(yīng)作為一線治療。強烈推薦，證據(jù)強度B。

推薦9：輸尿管鏡治療在妊娠晚期（妊娠晚期為28-40周）可能導(dǎo)致早產(chǎn)率增高，但作為一種治療選擇不應(yīng)排除在外。在實施之前征得病人同意，由泌尿外科和產(chǎn)科等多學(xué)科討論。而妊娠32周后，隨著妊娠進展，對胎兒的影響會下降。通過與新生兒科咨詢，可以使用促進胎肺成熟的倍他米松及用于胎兒神經(jīng)保護的硫酸鎂。適度推薦，證據(jù)強度B。

推薦10：如果指征明確，腰椎麻醉 (脊髓、硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉)優(yōu)于全麻。因產(chǎn)科病人妊娠生理變化，全麻可能會增加誤吸和氣道管理困難的發(fā)生率，且全麻會增加胎兒對麻醉劑和藥物的暴露。但這些并不排除必要時全身麻醉的使用，因為沒有明確的證據(jù)表明全麻對胎兒的危險性更大。使用全麻時應(yīng)對氣道管理和誤吸做出預(yù)案。中等建議，證據(jù)強度B。

推薦11：泌尿科外和產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)對出院回家的留置輸尿管支架/腎造瘺的結(jié)石未處理患者進行隨訪。輸尿管鏡治療是最終解決方案。專家意見。

熱點問題討論

第一部分：初步檢查/成像指南  

1、腎膀胱超聲（RBUS）

RBUS是妊娠患者首選，具有無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點，是臨床廣泛使用成本效益佳的一線成像方式，對于妊娠結(jié)石患者敏感性34-95%，特異性34%。無法鑒別腎積水是梗阻性尿路結(jié)石導(dǎo)致還是生理性的。因為在高達90%的妊娠中可出現(xiàn)生理腎盂積水。

通過RBUS多普勒功能可觀察到膀胱內(nèi)有無輸尿管尿液噴射及計算阻力指數(shù) (RI) 。為防止假陽性，輸尿管尿液噴射最好在患者充分飲水（水化）后評估，在健側(cè)臥位時檢查。單側(cè)無輸尿管噴射的敏感性高達100%，而特異性為91%。梗阻后6小時RI >0.70提示急性梗阻（敏感性45%，特異性91%），妊娠期生理性腎積水一般不明顯。懷疑遠端輸尿管結(jié)石經(jīng)陰道超聲成像更為敏感。

2、CT及二線影像學(xué)檢查

因為射線暴露產(chǎn)生不良反應(yīng)的風(fēng)險非常低，美國放射學(xué)會 (ACR) 和美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG) 對于妊娠早期三個月患者，如有臨床需要，支持使用腹部/盆腔低劑量CT檢查。在臨床腎臟絞痛診斷仍不確定時，CT可作為診斷性檢查。在檢查中遵循盡可能低水平 (ALARA) 電離輻射原則，因有研究表明射線暴露理論上有致畸、認(rèn)知障礙等相關(guān)胎兒損害。而在腹部CT成像的劑量風(fēng)險非常低。普通輻射劑量的腹部CT成像 (<50 mGy) 未見相關(guān)胎兒傷害病例?；趧游飳嶒灁?shù)據(jù)、核事件的幸存者和癌癥患者的估計，劑量為20 mGy可增加0.8%腫瘤風(fēng)險。

非增強CT有較高的敏感性和特異性。CT上顯示的結(jié)石在輸尿管鏡檢查中多可以印證。妊娠患者CT檢查的原則：用較低輻射獲取高的診斷率。

如果病人臨床狀況為非危急（即無感染性休克或腎功能衰竭），可提供多次RBUS，如測量輸尿管尿液噴射、RI和經(jīng)陰道方法可提高診斷率。但這項建議是基于部分專家意見，缺乏高質(zhì)量的數(shù)據(jù)的支持。

磁共振成像 (MRI) 無電離輻射，在無造影劑對比的情況下進行評估泌尿道梗阻。對于集合系統(tǒng)擴張和腎周積水具有高度特異性。顯示結(jié)石的敏感性較差，與CT相比只有50% 。MRI無法在緊急情況下應(yīng)用 (因更長的掃描時間和等待時間)， 理論上在共振成像時組織加熱可能導(dǎo)致胎兒的聽力損失，然而，臨床沒有數(shù)據(jù)提示MRI引起明顯的溫度變化會造成胎兒損害。組織加熱會隨著射頻脈沖距離的增加而減小。有鑒于理論上的風(fēng)險，國際非電離委員會輻射防護 (ICNIRP) 不建議孕早期行MRI檢查。

盡管電離輻射對胎兒損害不確定，但單次非增強CT劑量很小，對胎兒的損害非常低。因此，美國放射學(xué)會 (ACR) 和美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG) 對于妊娠早期三個月推薦行非增強腹盆腔CT。在病人臨床狀況惡化的情況下診斷仍未明確時，推薦非增強腹盆腔CT。

討論第二部分: 干預(yù)  

1、嘗試性自發(fā)排石

據(jù)估計，50-80%的結(jié)石會在妊娠期自發(fā)排出。因此，保守治療只需控制癥狀，這是一個合理的選擇。α-1受體阻滯劑是B類藥物，妊娠期間應(yīng)用是安全的?；颊咧委熎陂g應(yīng)隨訪，以確保結(jié)石自發(fā)排出。如果保守治療失敗，確定性的治療 “如輸尿管鏡”得以應(yīng)用，其目的是預(yù)防梗阻導(dǎo)致的腎單位長期損害。

2、麻醉管理

ACOG委員會對于孕期手術(shù)麻醉意見認(rèn)為：“全身麻醉時，沒有證據(jù)表明麻醉劑會造成胎兒畸形或胎兒機體受損 ”。全身和區(qū)域 (脊髓、硬膜外和脊髓-硬膜外聯(lián)合)麻醉可以在妊娠期間安全實施。因生理上呼吸、胃腸系統(tǒng)的變化會增加氣道管理困難和吸入風(fēng)險，多數(shù)情況下，妊娠期支架置入首選區(qū)域麻醉。

麻醉技 術(shù)的選擇因人而異，對于妊娠生理變化要考慮到全麻與區(qū)域麻醉的風(fēng)險及收益 。 產(chǎn)科患者繼發(fā)于氣道改變，如毛細血管充血、組織脆性及氧耗增加，肺功能容量下降及呼吸暫停后的氧飽和度快速下降，乳房增大，可使喉鏡下氣道插管風(fēng)險增加。 妊娠期胃腸道改變，如食管下段括約肌張力減低，食管蠕動和腸道運輸?shù)膹埩p慢等會增加消化道液誤吸入肺的風(fēng)險。 基于動物實驗顯示全身麻醉對于動物胎兒大腦神經(jīng)毒性，區(qū)域麻醉技術(shù)可減少胎兒接觸全身麻醉劑 。 

保持血流動力學(xué)和氧合功能貫穿于整個麻醉過程。避免低血壓、缺氧、高碳酸血癥和低碳酸血癥，母體缺氧導(dǎo)致子宮胎盤功能不全可引起胎兒低氧血癥、酸中毒和窘迫。產(chǎn)婦通氣應(yīng)維持在正常范圍PaCO 2 （30 ~ 32 mmHg），以避免子宮動脈血管收縮和胎兒酸中毒。根據(jù)需要使用血管升壓藥，苯腎上腺素是最常用的治療低血壓藥物。

揮發(fā)性麻醉劑可降低子宮活動，但沒有數(shù)據(jù)表明可預(yù)防妊娠期手術(shù)及術(shù)后早產(chǎn)的風(fēng)險，因此術(shù)后產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)進行胎心率監(jiān)測。

在緊急情況下，PCN可能是一個更好的選擇。 其理由是: 輸尿管支架置入術(shù)需在區(qū)域麻醉或全身麻醉下進行，局麻下PCN可以避免區(qū)域麻醉或全身麻醉引起的全身和血流動力學(xué)改變。 在發(fā)生感染性休克時，區(qū)域麻醉可引起血壓急劇下降，而且感染性休克是區(qū)域麻醉的禁忌證，對于存在膿毒敗血癥妊娠早期患者，局部麻醉+鎮(zhèn)靜PCN放置造瘺管更可取。

在妊娠前三個月后放置PCN也存在問題。 首先，患者誤吸入風(fēng)險可能增加，麻醉師寧愿選擇全身麻醉而不是局部麻醉+鎮(zhèn)靜。 其二，俯臥位可能將壓力傳遞到增大子宮及血管床，導(dǎo)致子宮灌注減少，胎盤灌注減少和母體低血壓。 第三，俯臥位胎兒監(jiān)測困難。 因此建議對產(chǎn)科患者和胎兒更安全的輸尿管支架置入術(shù)。 如果必須在緊急情況下行PCN，腹墊放置需仔細，確保腹部不是平放在手術(shù)臺上。 也可采取半俯臥/斜臥位。

3、集合系統(tǒng)減壓: 輸尿管支架置入術(shù)與經(jīng)皮腎造瘺管置入術(shù)比較

輸尿管支架和經(jīng)皮腎造瘺管放置均有較好的結(jié)局，目前還沒有高質(zhì)量文獻顯示某種方式優(yōu)于另一種方式。 但有研究顯示接受輸尿管鏡或輸尿管支架置入術(shù)的患者早產(chǎn)率高于PCN。

其他考慮包括干預(yù)方式對生活質(zhì)量的影響。 輸尿管支架與疼痛、支架管結(jié)垢、泌尿道感染、膀胱刺激相關(guān)。 PCN造瘺管也與疼痛、感染、導(dǎo)管移位、碎片阻塞導(dǎo)管和出血相關(guān)。 有研究顯示，一半接受PCN的婦女造瘺管因碎片/導(dǎo)管移位所致堵塞必須進行換管。 PCN造瘺管的優(yōu)點是可通過超聲引導(dǎo)而不是X線透視下放置，從而減少射線的暴露。

無論何種支架或造瘺管型，由于妊娠期濾過增多導(dǎo)致高尿酸尿和高鈣尿，妊娠期導(dǎo)管結(jié)垢發(fā)生率較高，隨訪非常必要，建議每4周更換輸尿管支架/PCN造瘺管一次，直到結(jié)石處理完畢。

4、早期輸尿管鏡的作用

隨著內(nèi)鏡和激光技術(shù)的進步，泌尿道的任何部位都可以接受輸尿管鏡治療。 妊娠期輸尿管自然擴張也有利于治療。 如前所述，引流管容易造成泌尿道感染和支架管結(jié)垢，需要定期更換。 因此為輸尿管鏡檢查及一期治療提供了潛在的理論基礎(chǔ)，一期治療可以減少患者及胎兒對麻醉劑的暴露，也減少了導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。

多項研究表明，妊娠期輸尿管鏡治療并發(fā)癥發(fā)生率與非產(chǎn)科患者相當(dāng)。  

美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)建議： 由于妊娠晚期三個月時手術(shù)干預(yù)的早產(chǎn)發(fā)生率較高，如果可能，建議在妊娠中期三個月時行干預(yù)措施。 但這個建議是從普通外科文獻推斷 (急腹癥手術(shù)) 而來，并且這些研究中沒有包括腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)。

5、多學(xué)科手術(shù)干預(yù)

妊娠期任何手術(shù)干預(yù)時采取多學(xué)科的評估至關(guān)重要。 在我們的機構(gòu)，產(chǎn)科病人的急診輸尿管支架置入（在產(chǎn)科和新生兒科咨詢后確定) 是在婦女兒童醫(yī)院進行，這是考慮新生兒重癥監(jiān)護室和產(chǎn)科急診剖宮產(chǎn)的便利。 在麻醉誘導(dǎo)過程中確保必要的藥物、外科條件及復(fù)蘇設(shè)備。 在手術(shù)過程中持續(xù)胎兒監(jiān)測是必要的，并隨時做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。 如RBUS顯示腎盂積水，未能顯示梗阻結(jié)石時，泌尿科醫(yī)生可能會糾結(jié)是否行NC-CT。 基于證據(jù)的指南證明NC-CT是安全的，當(dāng)診斷不確定時可以使用。 在梗阻性膿毒癥時，建議使用輸尿管支架置入作為首選的一線干預(yù)措 施。 最后，產(chǎn)科及多學(xué)科應(yīng)用專業(yè)知識處理泌尿道結(jié)石至關(guān)重要。 本指南可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件選擇實施。

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譯者簡介  

張培新，泌尿外科學(xué)碩士，泌尿外科主任醫(yī)師，現(xiàn)就職于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心生殖醫(yī)學(xué)中心。

中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會男性生殖與不育學(xué)組委員，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會生育力保存專委會新疆分會常務(wù)委員，中國性學(xué)會生殖檢驗分會委員，全國非公有制醫(yī)療協(xié)會生殖醫(yī)學(xué)會委員，新疆醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定庫專家，新疆維吾爾自治區(qū)科技廳重大研發(fā)項目評審專家、人社廳勞動能力鑒定專家?guī)斐蓡T。主持自治區(qū)自然基金項目一項，主持及參與自治區(qū)人民醫(yī)院科研課題3項，在國內(nèi)核心專業(yè)期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文10余篇，目前主要專業(yè)方向為泌尿結(jié)石及生殖男科。

編輯：王靖

審核：王欣

終審：郭濤

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