以前瞻性的觀念來預(yù)測未來十年的發(fā)展，特別是對2030年創(chuàng)新衛(wèi)生技術(shù)在臨床方面的應(yīng)用展望，是一項非常艱巨的任務(wù)。

正如大家知道的衛(wèi)生技術(shù)一般包括藥物、醫(yī)用耗材、醫(yī)療儀器和設(shè)備、用于診斷、治療、預(yù)防的程序與方案、相關(guān)的組織管理系統(tǒng)與后勤支持系統(tǒng)等，涉及到的范圍是相當廣的。本文只能討論到其中部分的內(nèi)容，掛一漏萬。

當前在人工智能和信息化的時代，科學技術(shù)正在飛速地發(fā)展，所謂的“創(chuàng)新技術(shù)”往往是一些以價值為導(dǎo)向的醫(yī)療技術(shù)，甚至超出我們想象，具有 “顛覆性”意義。

01：創(chuàng)新技術(shù)的特點

創(chuàng)新技術(shù)的最終目標是要為患者提供最低成本、最高質(zhì)量、最為安全的醫(yī)療技術(shù)，為提高人群健康水平服務(wù)。但在其發(fā)展過程中由于研發(fā)成本的高昂、加以專利的保護，因此，在創(chuàng)新技術(shù)發(fā)展的初期，治療費用往往是非常高的，如治療脊髓型肌萎縮癥（SMA）基因療法Zolgensma 的價格超過200萬美元，是目前世界上最昂貴的藥物。

隨著技術(shù)的不斷成熟，醫(yī)務(wù)人員的學習曲線在不斷提高、服務(wù)數(shù)量不斷增加，發(fā)展新技術(shù)的固定成本會不斷分攤，單位成本也就呈現(xiàn)不斷下降的趨勢，使這一創(chuàng)新技術(shù)得到推廣和使用。再加上政府價格政策的調(diào)整，最后使人們能看得起病，用得上這一創(chuàng)新技術(shù)，逐步實現(xiàn)創(chuàng)新技術(shù)的覆蓋。如過去胸部疾患一般都是通過X光透視或攝片來診斷，現(xiàn)在已廣泛使用CT掃描來診斷，大大提高了診斷幾率。

創(chuàng)新技術(shù)有以下三個特點：首先是技術(shù)上的創(chuàng)新，如腫瘤的免疫治療、靶向精準治療、基因診斷等。其次是有明顯臨床治療功效的提高，如腫瘤治療中不僅具有明顯的延長無進展生存期（PFS），而且有明顯延長的總生存期（OS）。最后一個特點就是有巨大的科學溢價效應(yīng)，為未來新技術(shù)的進一步發(fā)展提供更多的啟示和方法。

02：未來的創(chuàng)新藥物

在藥物方面其顛覆性的創(chuàng)新首先要算基因編輯技術(shù)（CRISPR），目前全球有2600多個基因治療的臨床試驗已經(jīng)完成或正在進行，并進行了近1000個再生醫(yī)學試驗和7000多個醫(yī)學試驗。

另一種創(chuàng)新技術(shù)是典型的免疫治療，即嵌合抗原受體T細胞免疫（CAR-T）治療。CAR-T 細胞療法是將患者自身免疫T細胞激活，通過體外培養(yǎng)擴增，再回輸?shù)襟w內(nèi)，從而特異性識別腫瘤細胞用于治療腫瘤。CAR-T等技術(shù)已經(jīng)產(chǎn)生了治療方案，如Kymriah和Luxturna。

基因編輯技術(shù)

基因療法則是通過用健康細胞取代患者因基因突變致病的細胞來治療某些疾病。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）將在2025年后每年批準10-20種基因和細胞療法。

此外，隨著新冠肺炎流行和公共衛(wèi)生應(yīng)急事件的發(fā)生，對抗病毒藥品和病毒疫苗研發(fā)越來越得到業(yè)內(nèi)重視。除了原有的直接抗丙型（DAAs）和抗乙型肝炎病毒藥物曾一度引起社會關(guān)注外，今后藥企在原有抗流行性感冒的奧司他韋和抗艾滋病的洛匹那韋/利托那韋，以及最近發(fā)現(xiàn)的瑞德西韋基礎(chǔ)上將開展廣泛的研究?？构跔畈《镜囊呙?，包括DNA疫苗、mRNA疫苗等均可能快速開展人體臨床試驗和流行病學現(xiàn)場實驗。

抗腫瘤藥物始終是藥物創(chuàng)新的主要方向。PD-1/PD-L1抗腫瘤免疫療法隨著眾多臨床試驗的完成，適應(yīng)癥不斷擴大，價格也會不斷地下降。目前多種抗腫瘤的單抗制劑，如曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、利妥昔單抗的專利期已到期，其生物類似藥的研發(fā)和競爭將日益激烈。

隨著全球人口老齡化，盡管難度很大，研究治療老年癡呆癥（AD）和帕金森?。≒D）神經(jīng)系統(tǒng)的治療藥物，也會成為研發(fā)重點。

孤兒藥能帶來明顯的臨床效益。美國從2015年以來48%的孤兒藥得到了FDA的批準，孤兒藥的價格要比非孤兒藥的價格高出5倍以上。2017年孤兒藥的費用占總藥費的9.6%，達到430億美元。

03：未來的創(chuàng)新醫(yī)療設(shè)備和診斷技術(shù)

醫(yī)療保健正在發(fā)展數(shù)字化、基因組學、人工智能和互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等各種創(chuàng)新技術(shù)。在衛(wèi)生經(jīng)濟和結(jié)果研究方面也從過去的單純臨床結(jié)果的評價(CAO)或根據(jù)患者報告的結(jié)果(PRO)，轉(zhuǎn)向更多地應(yīng)用系統(tǒng)綜述、薈萃分析、上市后研究、觀察研究和真實世界研究。過去很多直視的腹部或胸部開刀手術(shù)，目前都可以用腔鏡手術(shù)來替代，縮短了從數(shù)據(jù)到信息，轉(zhuǎn)化成知識和運用到臨床的時間。不同創(chuàng)新技術(shù)已高度融合。

在醫(yī)療儀器發(fā)展方面，除了大型設(shè)備外，正在向個性化、便捷化方向發(fā)展。如可通過數(shù)據(jù)和算法，測量每個人的健康指數(shù)。

英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）為患者提供穿戴設(shè)備和APP，幫助患者做好疾病管理。又如可為患者佩帶健康監(jiān)測儀、簡易呼吸器，通過手機為孕婦產(chǎn)前和胎兒健康進行監(jiān)測(FEM Tech)，內(nèi)容包括妊娠糖尿檢測、先兆子癇、生活方式指導(dǎo)等。

美國國家衛(wèi)生研究所（NIH）推行All of Us 研究計劃（一個健康宣傳項目），收集了100萬以上的人群數(shù)據(jù)。這說明未來健康從你關(guān)注個人衛(wèi)生習慣開始。

盥洗室內(nèi)安裝的鏡子，可以通過3D成像技術(shù)隨時監(jiān)測照鏡人的健康狀況，給照鏡子的人一個健康分值

在創(chuàng)新診斷方面，運用芯片技術(shù)可同時進行多項醫(yī)學實驗檢查或綜合測試各種生物標記物。在病理學方面可以通過google深度學習系統(tǒng)來診斷腫瘤。利用個人信息數(shù)字化預(yù)測未來的健康狀況。人工智能雖然不能代替醫(yī)生，但能夠幫助醫(yī)生診斷和治療疾病。

04：未來的創(chuàng)新思維方法

2019年全球衛(wèi)生經(jīng)濟與結(jié)果研究（ISPOR）協(xié)會的大會上, 有人曾提出這樣一個問題, 創(chuàng)新技術(shù)是否需要創(chuàng)新的思維方式? 筆者認為這個結(jié)論是肯定的。隨著全球醫(yī)療環(huán)境的持續(xù)變化，醫(yī)療保險和衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的變革，促進了醫(yī)學科學的快速發(fā)展，包括醫(yī)療技術(shù)和靶向藥物以及信息技術(shù)的發(fā)展，立法監(jiān)管、醫(yī)療保險、支付方式和衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的改革。

顛覆性的創(chuàng)新技術(shù)將會對醫(yī)療保險、衛(wèi)生健康部門以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)帶來新的挑戰(zhàn)和機遇。

當前，健康正面臨著多重挑戰(zhàn)，如醫(yī)療費用的快速增長、“看病貴、看病難”、個人和社會的負擔增加；人口老齡化；衛(wèi)生服務(wù)的可及性有待進一步提高；以及臨床服務(wù)實踐差異很大。另外，健康信息利用低效；碎片化醫(yī)療缺乏整合性的服務(wù)；重復(fù)檢查、醫(yī)療資源浪費；對創(chuàng)新技術(shù)需要一個漫長的過程去適應(yīng)。

價值評估隨著創(chuàng)新技術(shù)的發(fā)展也在發(fā)生變化。

首先是對醫(yī)療保險的支付，以前是按項目支付，也就是按服務(wù)的量來支付，而創(chuàng)新技術(shù)的發(fā)展具有較高的價值，因此醫(yī)保的支付方式也應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)榘磧r值來支付。如按治療的結(jié)果和治療的質(zhì)量來支付，或者對一些高成本、高差異性的服務(wù)和手術(shù)項目可以探索打包支付。如髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，因為預(yù)付制或打包支付可以推動醫(yī)療資源的更合理使用，將醫(yī)療服務(wù)的提供者和支付結(jié)合起來。醫(yī)保部門也可以按藥品的價值招標采購，按績效支付醫(yī)療機構(gòu)，促進醫(yī)保基金的可持續(xù)性發(fā)展。

從醫(yī)療服務(wù)角度來分析，從重點關(guān)心急性病和慢性病患者的治療應(yīng)轉(zhuǎn)向關(guān)注群眾的健康和預(yù)防，從對急性病人的單一治療服務(wù)轉(zhuǎn)向連續(xù)性和整合性的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)的信息不能只是回顧性地收集，還應(yīng)該是前瞻性和預(yù)測性的。

以價值為基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健是根據(jù)患者總的支付成本獲得一組健康結(jié)果，通過全生命周期的保健提高對患者的價值。價值在衛(wèi)生系統(tǒng)中體現(xiàn)在以人為中心提供質(zhì)量、安全、有效、及時、公平、效率的服務(wù)。

近年來許多國際組織提出了不同的價值評估框架，但沒有一個單一的價值評估框架能夠同時反映多個利益相關(guān)者的決策和觀點。因此可以從政府、醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、患者等不同方面來分析各自的價值。

不管從什么角度來分析，核心價值指標主要是成本和臨床結(jié)果。前者包括直接成本、間接成本、節(jié)約成本和凈成本。后者包括治療效果、健康產(chǎn)出、與其他治療方法的比較效果、ICER/QALY的閾值。其他還有很多要素指標，如分析公平性、希望價值、知識價值、保險價值、科學溢價、依從性、選擇權(quán)、疾病的嚴重程度以及對社會生產(chǎn)力的影響等。

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