今年的麻醉周主題是“敬畏生命，關(guān)注麻醉——疫情防控救重癥，分娩鎮(zhèn)痛護(hù)新生”

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學(xué)習(xí)要點(diǎn)

讀者通過本章學(xué)習(xí)應(yīng)該能夠?qū)W到∶

1.PIEB 聯(lián)合 PCEA優(yōu)于連續(xù)輸注聯(lián)合 PCEA

2.無封頂效應(yīng)的阿片類所報告的療效不一且常常不盡如人意，使用瑞芬太尼、芬太尼時應(yīng)注意呼吸抑制問題。

3.推薦使用鹽水做阻力消失實(shí)驗(yàn)

4."硬膜外硬膜穿孔"技術(shù)似乎可改善鎮(zhèn)痛效果而不會增加副作用。

5.為了避免這種導(dǎo)管意外“拉出”，應(yīng)允許患者恢復(fù)至放松位置再將導(dǎo)管固定在皮膚上。

6.很難最終明確超聲的應(yīng)用是否可以通過減少穿刺針嘗試進(jìn)入硬膜外腔所需的次數(shù)和持續(xù)時間來降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率。

7.在動物模型中已經(jīng)證明應(yīng)用發(fā)自穿刺針頭端的超聲波源能成功地確定硬膜外腔，這將實(shí)時可視化地確定組織平面和硬膜外腔。

簡介

在過去的幾十年里，分娩鎮(zhèn)痛的方法一直在持續(xù)不斷地更新變化，最終達(dá)到了目前的技術(shù)水平。雖然關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛的話題、問題和爭議層出不窮，但是本章討論集中于以下三個主要話題∶分娩鎮(zhèn)痛維持、爭論和技術(shù)方法。

1 患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛/程序化間斷硬膜外脈沖給藥（patient controlled epidural analgesia/programmed intermittent epidural bolusing,PCEA/PIEB)

人們常用多孔硬膜外導(dǎo)管來維持分娩鎮(zhèn)痛，局麻藥通過具有多孔的硬膜外導(dǎo)管可產(chǎn)生"差流"。在臨床相關(guān)的持續(xù)輸注速率下，絕大多數(shù)局麻藥經(jīng)近端端口流出（圖35.1）。只有當(dāng)輸注壓力顯著升高時，局麻藥才會開始經(jīng)中部孔與遠(yuǎn)端孔流出，這就發(fā)生在快速單次注射時。如預(yù)期的那樣，應(yīng)用使局麻藥流經(jīng)所有三個孔的技術(shù)能改善鎮(zhèn)痛效果。目前研究已證實(shí) PIEB 聯(lián)合 PCEA優(yōu)于連續(xù)輸注聯(lián)合 PCEA;為了應(yīng)用這種優(yōu)勢，目前正在研發(fā)這種鎮(zhèn)痛泵。未來的研究將指導(dǎo)其應(yīng)用基礎(chǔ)輸注與程序間歇性單次給藥的最佳組合。

2 靜脈內(nèi)阿片類藥物

    阿片受體部分激動劑如布托啡諾對呼吸抑制具有封頂效應(yīng)，因而理論上對母體的副作用和新生兒抑制的風(fēng)險較低，可適用于產(chǎn)婦。然而，其鎮(zhèn)痛效果則有限。

    無封頂效應(yīng)的哌替啶所報告的其療效不一且常常不盡如人意。

芬太尼很少引起變態(tài)反應(yīng)，藥物相互作用相對較少,但是其呼吸抑制作用無封頂效應(yīng),因此在產(chǎn)房必須謹(jǐn)慎使用。該藥有蓄積作用，因而要密切關(guān)注新生兒呼吸抑制。

    瑞芬太尼是一種起效快、作用時間短的較新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，其獨(dú)特的藥效學(xué)特征使其在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用得到早期熱捧。即使它起效迅速，但是要想讓瑞芬太尼的給藥能夠達(dá)到鎮(zhèn)痛效果完全對應(yīng)宮縮過程也幾乎是不可能的。但瑞芬太尼引起產(chǎn)婦氧飽合度降低較多,芬太尼引起新生兒抑制較多。

1使用空氣還是鹽水做阻力消失實(shí)驗(yàn)

    在進(jìn)入硬膜外腔時,空氣或生理鹽水都能安全地用于測試阻力消失。最近關(guān)于這個問題的辯論使人們明白了避免使用空氣的原因，而反對使用生理鹽水的根據(jù)卻沒有這么多。

    據(jù)報道，兒科患者因氣泡出現(xiàn)硬膜外腔而鎮(zhèn)痛不全。同樣的問題也發(fā)生在產(chǎn)科。使用空氣甚至可能發(fā)生靜脈空氣栓塞和顱內(nèi)積氣；盡管少量的靜脈空氣很少會成為問題,但是用空氣做阻力消失實(shí)驗(yàn)比使用生理鹽水更容易引起頭痛,推測可能是由于顱內(nèi)積氣。最后，其他潛在的并發(fā)癥還包括神經(jīng)根受壓和皮下氣腫。

    但是仍值得一提，行硬腰聯(lián)合麻醉(combined spinal epidural anesthesia,CSE) 時理論上可能將生理鹽水與腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)混淆。在最近的一項(xiàng)研究比較了CSE操作中使用空氣和生理鹽水檢測阻力消失，結(jié)果兩種方法的失敗率無明顯差異，也沒有將鹽水混淆成腦脊液的案例。該科學(xué)報告與這種情況下的預(yù)期一致，即生理鹽水注入硬膜外腔后就分布到諸如脂肪和血管等組織中,而不會被隨后的腰麻穿刺針抽吸出來。

2意外穿破硬膜:下一步怎么辦

    意外穿破硬膜(accidental dural puncture, ADP)的風(fēng)險能最小化，但是不可能完全消除,總體風(fēng)險約為1/200。一旦發(fā)生ADP,有兩個基本措施選擇方案:①更換位置重新硬膜外穿刺;或②留置蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管。選擇留置蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管時,需要牢記的潛在并發(fā)癥包括感染風(fēng)險、脊髓損傷、神經(jīng)毒性和通過導(dǎo)管注射不適當(dāng)藥物或液體的風(fēng)險。

    當(dāng)選擇更換位置重新硬膜外穿剌置管時，潛在并發(fā)癥包括鎮(zhèn)痛不足(相對于蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管)、頭痛風(fēng)險增加(同樣與蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管相比)、和意外高位阻滯風(fēng)險。

    無論是選擇蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管還是重新硬膜外穿刺置管，可能最重要的考慮是在近端連接器的導(dǎo)管上進(jìn)行明顯標(biāo)識，以最大程度地減少注入不適當(dāng)藥物或液體的風(fēng)險。

1 CSE

腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛為蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛兩種技術(shù)特性相結(jié)合的一種方法，即結(jié)合了蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛的可靠性和起效快以及硬膜外鎮(zhèn)痛的可持續(xù)性和靈活性。

雖然CSE技術(shù)已經(jīng)非常成熟，但是它在分娩鎮(zhèn)痛中的作用仍然還有待確定。例如，在剖宮產(chǎn)的高風(fēng)險患者中CSE的使用仍存在一些爭議，因?yàn)閷?dǎo)管置入后即刻"未經(jīng)檢驗(yàn)"導(dǎo)管位置。一旦蛛網(wǎng)膜下腔給予鎮(zhèn)痛劑量藥物且放置了硬膜外導(dǎo)管，適合應(yīng)用局麻藥測試導(dǎo)管是否在蛛網(wǎng)膜下腔，但要排除導(dǎo)管進(jìn)入靜脈內(nèi)則成為問題。

鞘內(nèi)注射阿片類藥物還能引起瘙癢，通常不足以為忌，但是有時其痛苦也足以導(dǎo)致患者要求治療，甚至在以后懷孕拒絕選擇 CSE。然而，CSE技術(shù)比單純硬膜外具有許多優(yōu)勢，包括起效快、效果可靠以及運(yùn)動阻滯最小。并且，與硬膜外和全身鎮(zhèn)痛相比，使用 CSE可促進(jìn)宮口擴(kuò)張的速率。

2 硬膜外硬膜穿孔

產(chǎn)科麻醉科醫(yī)師最近推出一種"硬膜外硬膜穿孔"技術(shù)。這種技術(shù)是在硬膜外操作時在硬膜穿一個小孔，但蛛網(wǎng)膜下腔不用藥，旨在提高硬膜外鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和可靠性。導(dǎo)管放置后能完全地測試導(dǎo)管的有效性，同時少量硬膜外藥物可通過穿破的硬膜小孔，以提高鎮(zhèn)痛效果。該技術(shù)盡管仍未廣泛應(yīng)用，但是已進(jìn)行了充分的研究，結(jié)果似乎可改善鎮(zhèn)痛效果而不會增加副作用。另外，該技術(shù)"證實(shí)"在意外剖宮產(chǎn)情況下該硬膜外導(dǎo)管完全起效，從而解決了上述 CSE技術(shù)在理論上的缺陷。

3. 導(dǎo)管意外“拉出”

    無論采用何種硬膜外導(dǎo)管技術(shù)，導(dǎo)管固定的時間能顯著影響保留在硬膜外腔的導(dǎo)管長度（圖35.2）?；颊咦徊⑶已登畲髸r，從皮膚到黃韌帶的距離最小。當(dāng)患者恢復(fù)到放松的坐位時，該距離增加，并且皮膚和軟組織向尾部移動。因此，如果患者恢復(fù)至放松位置前將導(dǎo)管固定到皮膚上，即使導(dǎo)管在皮膚上的標(biāo)記保持不變，硬膜外導(dǎo)管從外腔中拉出的距離相當(dāng)于軟組織移動的距離。這移動的距離對在肥胖患者會進(jìn)一步放大，如果沒有認(rèn)識到這種效應(yīng)導(dǎo)致硬膜外導(dǎo)管完全失效。為了避免這種導(dǎo)管意外“拉出”，應(yīng)允許患者恢復(fù)至放松位置再將導(dǎo)管固定在皮膚上。在固定導(dǎo)管之前，還應(yīng)考慮讓患者側(cè)臥位，因?yàn)檫@樣可使軟組織更進(jìn)一步舒展，特別是肥胖患者。

4 超聲引導(dǎo)下椎管內(nèi)阻滯

    超聲技術(shù)給麻醉科醫(yī)師增加了一種可視工具，它能在操作開始前用于確定標(biāo)志的位置，并測量從皮膚表面到硬膜外腔的深度。

    然而，使用超聲實(shí)時引導(dǎo)椎管內(nèi)阻滯還有很多問題，因?yàn)榧婚g的狹窄"窗口"要同時應(yīng)用超聲探頭和硬膜外穿測針。該技術(shù)的支持者希望超聲的應(yīng)用能提高安全性。幸運(yùn)的是，硬膜外血腫和感染極為罕見，因此很難最終明確超聲的應(yīng)用是否可以通過減少穿刺針嘗試進(jìn)入硬膜外腔所需的次數(shù)和持續(xù)時間來降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

    之前研究已經(jīng)表明，即使是有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師，用手觸診確定解剖標(biāo)志和估計(jì)脊椎間隙時也會經(jīng)常出錯，通常是高于所估計(jì)的脊椎間隙。超聲能精確地確定脊椎間隙水平，因此能避免在馬尾水平以上不必要的椎管內(nèi)操作。

    與外圍神經(jīng)阻滯相比，超聲在產(chǎn)婦和產(chǎn)房中的普及率仍然較低;這很可能是由于不應(yīng)用超聲就能獲得很高的成功率，同時應(yīng)用超聲操作也有其局限性。"常規(guī)"應(yīng)用超聲會延長從患者要求鎮(zhèn)痛至第一次無痛宮縮的時間，從而使麻醉科醫(yī)師和患者對超聲的應(yīng)用產(chǎn)生一定的抵觸。盡管存在一些局限性，但是超聲正逐漸成為腰部硬膜外操作的一項(xiàng)工具。

5. 硬膜外腔定位的新方法

在動物模型中已經(jīng)證明應(yīng)用發(fā)自穿刺針頭端的超聲波源能成功地確定硬膜外腔，該技術(shù)未來有望進(jìn)入臨床試驗(yàn)。另一種類似的技術(shù)是利用不同組織平面的光譜吸收而不是聲波。希望有一天，我們目前"盲目"地通過阻力消失來確定硬膜外腔的方法將被先進(jìn)的技術(shù)所取代，這將實(shí)時可視化地確定組織平面和硬膜外腔。

什么是"最新的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)"? 

隨著研究和臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥、椎管內(nèi)輔助藥、維持硬膜外鎮(zhèn)痛泵以及進(jìn)入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔技術(shù)的變化，該定義也在不斷地演變。

在這種演變過程，爭論不可避免。麻醉科醫(yī)師需要意識到選擇不同技術(shù)的利弊，例如用于阻力消失判斷的空氣與生理鹽水、硬脊膜意外穿破后是否放置蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管或重置硬膜外導(dǎo)管。

隨著設(shè)備的發(fā)展和完善，使得進(jìn)入硬膜外腔的路徑更容易，同時可最大限度地減少并發(fā)癥，因此技術(shù)的變化也表明了目前分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀不斷進(jìn)步發(fā)展。

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網(wǎng)址: 《第70屆美國知識更新精粹》之分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的現(xiàn)狀 http://www.u1s5d6.cn/newsview213589.html