來源：中國醫(yī)刊

作者：車向明，徐銘軍，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科

硬脊膜穿破后頭痛（postdural puncture headache，PDPH）是椎管內(nèi)麻醉較常見的并發(fā)癥。產(chǎn)科患者由于性別、年齡、妊娠等因素，在手術(shù)時(shí)廣泛采用椎管內(nèi)麻醉，故PDPH更為常見，其主要特征是椎管內(nèi)麻醉后1～3天出現(xiàn)直立性頭痛，即患者立位時(shí)出現(xiàn)頭痛或加重，平臥位時(shí)頭痛減輕或消失。產(chǎn)科患者出現(xiàn)PDPH后往往影響其活動(dòng)及哺乳，且可增加住院天數(shù)及住院費(fèi)用，故已成為患者產(chǎn)后投訴麻醉醫(yī)生的主要原因之一。   2009年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)已結(jié)案的索賠案件進(jìn)行整理發(fā)現(xiàn)，PDPH已成為患者因麻醉獲得賠償?shù)牡诙蟪Ｒ娫颍嗍钱a(chǎn)科患者起訴麻醉醫(yī)生的第三大原因。由此可見，PDPH給患者帶來的痛苦已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出麻醉醫(yī)生的預(yù)估，這也警示麻醉醫(yī)生要積極預(yù)防、盡早發(fā)現(xiàn)并積極治療PDPH，避免PDPH嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究對(duì)產(chǎn)科患者PDPH的治療表現(xiàn)，相關(guān)危險(xiǎn)因素以及預(yù)防和治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。   

1.   定義  

國際頭痛分類診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)PDPH的定義如下：頭痛于硬脊膜穿破（accidental dural puncture，ADP）發(fā)生后5天內(nèi)出現(xiàn)；頭痛部位在前額和枕部；直立位15分鐘內(nèi)頭痛出現(xiàn)或加重；臥位15分鐘內(nèi)頭痛減輕或消失；1周內(nèi)自發(fā)緩解或經(jīng)硬膜外自體血填充治療后48小時(shí)內(nèi)緩解；可伴有頸部僵硬、耳鳴、聽覺減退、畏光、惡心等癥狀。并非所有的ADP都發(fā)生PDPH。產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉ADP的發(fā)生率約為1.5%。一旦發(fā)生ADP造成PDPH的風(fēng)險(xiǎn)約為52.1%。最近的一項(xiàng)研究顯示，當(dāng)硬膜外穿刺發(fā)生ADP后，PDPH的發(fā)生率高達(dá)76%～82%。   產(chǎn)科患者椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)的頭痛并非都是PDPH，因?yàn)樵挟a(chǎn)婦本身就是頭痛的高發(fā)人群。通常情況下需與以下原因造成的頭痛相鑒別：產(chǎn)后焦慮緊張；睡眠不足；停服咖啡因類藥物；緊張性頭痛或偏頭痛病史；子癇或子癇前期；腦血管病變?nèi)缰刖W(wǎng)膜下腔出血；大腦皮質(zhì)靜脈血栓。只有排除以上原因且近期有腰椎穿刺病史的產(chǎn)后頭痛才需考慮PDPH的可能。     

2.　臨床表現(xiàn)  

發(fā)生ADP后最常見的癥狀為PDPH，雖說大多數(shù)產(chǎn)婦發(fā)生PDPH后可自愈，但仍會(huì)明顯延長住院天數(shù)，且有少數(shù)產(chǎn)婦發(fā)生PDPH后未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，可發(fā)展為慢性頭痛或?qū)е聡?yán)重并發(fā)癥。  

2.1　常見的臨床表現(xiàn)

①頭痛：多于腰椎穿刺后1～3天出現(xiàn)，少數(shù)出現(xiàn)于7天后，特點(diǎn)為直立位時(shí)出現(xiàn)或加重，臥位時(shí)減輕或消失；

②惡心嘔吐：因存在腦膜刺激征，患者可伴或不伴惡心嘔吐；

③顱神經(jīng)麻痹：有些患者除頭痛外還可出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹的癥狀如耳鳴、耳聾、復(fù)視等。  

2.2　并發(fā)癥　

PDPH如未得到及時(shí)治療，可演變成嚴(yán)重并發(fā)癥。   

①慢性頭痛：Webb等研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生PDPH后有28%的產(chǎn)婦可發(fā)展成慢性頭痛。   

②可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS）：是產(chǎn)后血管病的一種，該綜合征是以較長時(shí)間的可逆性腦大中動(dòng)脈收縮為病理基礎(chǔ)，以反復(fù)急劇發(fā)作的劇烈頭痛為主要臨床表現(xiàn)，可伴有局灶性神經(jīng)功能缺損或癲癇發(fā)作的臨床綜合征。RCVS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，對(duì)于發(fā)生PDPH的產(chǎn)婦可能是由于腦脊液丟失，使腦組織發(fā)生移位，對(duì)腦的機(jī)械刺激增加所致。   

③硬膜下出血：是ADP最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。發(fā)病原因主要是當(dāng)硬脊膜穿破后，腦脊液減少使其對(duì)腦組織的支撐作用減弱，腦尾偏移可致橋靜脈撕裂。臨床癥狀為劇烈的頭痛和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。頭痛程度及持續(xù)時(shí)間與出血速度及出血量呈正相關(guān)。當(dāng)PDPH患者突然出現(xiàn)頭痛加劇、煩躁、嘔吐、抽搐或癲癇發(fā)作，甚至意識(shí)障礙時(shí)需高度懷疑硬膜下出血。但有些患者只表現(xiàn)為嘔吐而無頭痛，或頭痛特征與體位無關(guān)，因此較難診斷。由于該并發(fā)癥死亡率可高達(dá)13%，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷尤為關(guān)鍵。   

④顱內(nèi)出血：由于腦脊液丟失造成低顱壓，腦血管代償性擴(kuò)張致腦血管破裂（特別是伴有凝血異常、接受抗凝治療及存在動(dòng)脈瘤的患者）。   

⑤顱內(nèi)靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）：是指多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、常伴有腦脊液吸收障礙所致的高顱壓性腦血管病。女性產(chǎn)褥期高發(fā)，約占所有CVST的5%～20%。病因或危險(xiǎn)因素可分為感染性和非感染性，前者常繼發(fā)于化膿性感染或非特異性炎癥，后者多與高凝狀態(tài)、血液淤滯、血管壁損傷及顱內(nèi)壓過低有關(guān)，另有部分患者原因不明。85%以上的患者存在一種或多種危險(xiǎn)因素。   

3.　相關(guān)危險(xiǎn)因素   

與PDPH相關(guān)的危險(xiǎn)因素較多，包括年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、性別、穿刺針型號(hào)、穿刺針口徑大小、穿刺針斜面的方向、穿刺時(shí)患者的體位、操作者的技術(shù)、穿刺次數(shù)等。  

3.1　年齡與BMI

有研究顯示，18～30歲是PDPH的高發(fā)年齡，且低BMI的年輕孕婦是PDPH的最高發(fā)人群。老年人由于動(dòng)脈硬化而阻礙腦血管擴(kuò)張，其PDPH的發(fā)生率較低。盡管有兒童PDPH的個(gè)案報(bào)道，但PDPH極少發(fā)生于10歲以下兒童，其原因尚不明確。  

3.2　性別

對(duì)于性別是否是PDPH的危險(xiǎn)因素一直以來存在爭(zhēng)議。相對(duì)于男性，女性的PDPH發(fā)生率更高，許多學(xué)者認(rèn)為與女性對(duì)疼痛更敏感、更易誘發(fā)疼痛反射等有關(guān)，如女性也是緊張焦慮性頭痛和偏頭痛的高發(fā)人群。  

3.3　妊娠

妊娠期脂肪重新分布及隆起的巨大子宮改變?cè)袐D正常的脊柱生理彎曲等因素都是造成孕婦椎管內(nèi)穿刺困難及易發(fā)ADP的高危因素。Faure等卻發(fā)現(xiàn)，病態(tài)肥胖的孕婦PDPH的發(fā)生率較低，并認(rèn)為此結(jié)論是由于肥胖孕婦的腹部脂肪堆積可增加腹壓及硬膜外壓力致腦脊液丟失減少。  

3.4　頭痛

有慢性頭痛病史或有近期頭痛病史的患者易發(fā)生PDPH。Khraise等研究發(fā)現(xiàn)，有慢性頭痛病史的患者發(fā)生PDPH的風(fēng)險(xiǎn)增加了4.6倍。  

3.5 PDPH病史

研究顯示，以往發(fā)生過PDPH的患者再次發(fā)生PDPH的風(fēng)險(xiǎn)高于無PDPH病史的人群。  

3.6　穿刺針口徑大小、針尖類型

穿刺針口徑大小及類型是PDPH最重要的危險(xiǎn)因素。穿刺針口徑越大發(fā)生PDPH的概率越大，使用22G針發(fā)生PDPH的風(fēng)險(xiǎn)比25G針高出6倍；與切割式針尖相比，使用筆尖式針尖發(fā)生PDPH的概率增加5倍。  

3.7　腰麻穿刺時(shí)穿刺針斜面方向　

多項(xiàng)研究顯示，當(dāng)穿刺針斜面與脊柱長軸相平行時(shí)，PDPH的發(fā)生率明顯低于穿刺針斜面與脊柱長軸相垂直時(shí)。其原因與硬脊膜的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，因硬脊膜的纖維走行與脊柱長軸平行，當(dāng)穿刺針斜面垂直脊柱長軸進(jìn)針時(shí)，如造成硬脊膜穿破即為橫斷面切割，留存的破口較平行進(jìn)針推擠開的破口大，更易于腦脊液外流。有報(bào)道稱穿刺針斜面垂直進(jìn)針者的PDPH發(fā)生率是平行進(jìn)針者的3倍。Khraise等的研究顯示，反復(fù)穿刺可使PDPH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加2.22倍。此外，當(dāng)硬膜外針到達(dá)硬膜外腔后穿刺針斜面由平行轉(zhuǎn)為垂直位即穿刺針斜面對(duì)頭部或尾部時(shí)，以及向硬膜外腔推注空氣測(cè)試是否有阻力等因素都會(huì)增加發(fā)生ADP的風(fēng)險(xiǎn)。  

3.8　患者接受穿刺時(shí)的體位　

有研究顯示，患者采用坐位接受穿刺時(shí)PDPH的發(fā)生率高于采用側(cè)臥位者；還有研究發(fā)現(xiàn)，采取坐位穿刺者PDPH后需行硬膜外血補(bǔ)?。╡pidural blood patch，EBP）的概率高于側(cè)臥位者。      

4.　治療與預(yù)防  

4.1　預(yù)防　

PDPH的預(yù)防手段包括去枕平臥、對(duì)癥處理。當(dāng)發(fā)現(xiàn)ADP時(shí)，麻醉醫(yī)生往往囑患者術(shù)后去枕平臥，目的在于避免因腦脊液丟失而出現(xiàn)PDPH。但最近有meta分析發(fā)現(xiàn)ADP后是否平臥對(duì)PDPH的發(fā)生沒有明顯影響。  

4.2　藥物治療　

現(xiàn)階段常用的治療藥物包括咖啡因、茶堿類、曲坦類、普加巴林等。大量文獻(xiàn)證實(shí)以上藥物可治療或緩解PDPH患者的癥狀，但尚無針對(duì)這些藥物治療有效性的對(duì)照研究。有證據(jù)顯示PDPH的疼痛與P物質(zhì)和神經(jīng)激肽受體相關(guān)。非甾體類抗炎藥、對(duì)乙酰氨基酚、巴比妥類、阿片類藥物等常作為一線藥物，但缺乏其有效性的相關(guān)數(shù)據(jù)。   甲基黃嘌呤即咖啡因和茶堿常用于緩解PDPH，效果良好，其作用機(jī)制可能為：①通過干擾肌漿網(wǎng)攝取鈣離子、阻斷磷酸二酯酶、拮抗腺苷，使腦血管收縮；②通過刺激鈉鉀泵來增加腦脊液的生成。治療頭痛和神經(jīng)源性疼痛的曲坦類藥物是高度選擇性5-羥色胺受體（5-HT）激動(dòng)劑。常規(guī)劑量的舒馬曲坦服用后8小時(shí)后幾乎完全代謝，因此該藥被認(rèn)為可用于哺乳期的婦女。此外，麥角新堿、加巴噴丁、普瑞巴林也都具有緩解或減輕PDPH頭痛的作用。麥角新堿隨母乳分泌的量極小，故可用于哺乳期婦女。加巴噴丁對(duì)PDPH的治療效果優(yōu)于麥角新堿和咖啡因，可使患者的疼痛評(píng)分顯著降低。促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇能夠與丘腦-垂體-腎上腺軸相互作用，因而被作為推薦治療方案。這些藥物的作用機(jī)制尚不清楚，可能是通過釋放醛固酮增加血容量，使腦膜水腫、封閉硬膜孔，從而減少腦脊液丟失，或使腦組織內(nèi)β-內(nèi)啡肽增多以減輕疼痛。  

4.3　針灸治療　

傳統(tǒng)的針灸治療對(duì)緩解和減輕PDPH有效。有文獻(xiàn)報(bào)道針灸對(duì)PDPH有明顯的輔助治療作用，可明顯降低疼痛程度并縮短疼痛持續(xù)時(shí)間。對(duì)于拒絕接受有創(chuàng)治療（如EBP）的患者，針灸治療可作為一種選擇措施。  

4.4　枕大神經(jīng)阻滯　

枕大神經(jīng)由頸2和頸3發(fā)出的感覺神經(jīng)纖維組成，經(jīng)半棘肌和斜方肌之間進(jìn)顱。發(fā)生ADP后由于腦脊液丟失使腦組織下沉，可牽拉三叉神經(jīng)尾側(cè)復(fù)合體導(dǎo)致疼痛。此來源的疼痛可以通過枕大神經(jīng)阻滯治療。  

4.5　硬膜外腔填充治療　

4.5.1　硬膜外腔推注膠體液和（或）生理鹽水　   國內(nèi)外均有大量研究證實(shí)硬膜外腔推注膠體液或生理鹽水可預(yù)防和治療PDPH，其機(jī)制是利用硬膜外填充液體產(chǎn)生的壓力阻止腦脊液由硬脊膜的破口繼續(xù)外漏。硬膜外持續(xù)泵注生理鹽水的具體方法為：當(dāng)發(fā)生ADP后，放棄原穿刺點(diǎn)操作，選取另一間隙行腰硬聯(lián)合麻醉常規(guī)放置硬膜外導(dǎo)管，術(shù)中分次推注羥乙基淀粉20ml，術(shù)畢連續(xù)泵注生理鹽水5～6ml/h。術(shù)后每日隨訪，3天后如患者PDPH癥狀消失或明顯減輕即可拔除硬膜外導(dǎo)管；如癥狀持續(xù)存在可繼續(xù)泵注生理鹽水直至癥狀明顯減輕或消失。   

4.5.2EBP   患者ADP后如出現(xiàn)PDPH癥狀，可取患者靜脈血10～30ml，推注至硬膜外腔即可。其作用機(jī)制是依靠血凝塊封堵硬脊膜的損傷破口，阻止腦脊液的進(jìn)一步外漏。此方法起效快、效果確切。雖然EBP目前已成為國際公認(rèn)的治療PDPH最有效的手段，但對(duì)于其在我國是否適宜推廣一直存在爭(zhēng)議。因擔(dān)憂硬膜外穿刺有再次發(fā)生ADP的可能，以及發(fā)生注射部位疼痛、下肢放射性疼痛、硬膜外血腫、硬膜外感染、馬尾綜合征等并發(fā)癥的可能，許多麻醉醫(yī)生對(duì)該方法持反對(duì)態(tài)度。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，硬膜外腔推注嗎啡也可有效預(yù)防PHPH的發(fā)生，并可減少EBP的使用。   

4.6　保守治療　   

對(duì)于某些發(fā)生PDPH但拒絕或不適合有創(chuàng)性治療的患者可采取保守治療和對(duì)癥處理，如每日靜脈輸注液體2500～3000ml，頭痛嚴(yán)重者給予口服非甾體抗炎藥止痛，惡心嘔吐者給予止吐藥。   綜上所述，PDPH可給患者帶來以頭痛為主要癥狀的不適及遠(yuǎn)期不良后果，及早發(fā)現(xiàn)、治療是預(yù)防PDPH嚴(yán)重并發(fā)癥最有效的手段。PDPH的治療方法多樣，無論無創(chuàng)的藥物治療還是有創(chuàng)的填充治療都可有效預(yù)防和減輕患者的頭痛等癥狀。麻醉醫(yī)生實(shí)施椎管內(nèi)麻醉操作應(yīng)嚴(yán)格遵循操作常規(guī)，有條件者可先行超聲定位，盡可能減少穿刺次數(shù)，提高穿刺單次成功率，最大限度減少ADP及PDPH的發(fā)生。

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