1、腦血管疾病概述（定義、病因、流行病學(xué)、分類、預(yù)防） 腦血管疾病（cerebrovasculer disease）是指各種原因?qū)е碌哪X的血管病變或血流障礙所引起的腦部疾病的總稱。其分類和發(fā)病形式多種多樣，熟悉和掌握其病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷，對(duì)預(yù)防和治療腦血管病至關(guān)重要。一、腦血管疾病的分類腦血管疾病的分類方案是臨床進(jìn)行疾病診斷、治療和預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期以來根據(jù)不同的角度提出不同的分類方法。按病程發(fā)展可分為短暫性腦缺血發(fā)作、進(jìn)展性卒中和完全性卒中；按腦的病理改變可分為缺血性卒中和出血性卒中，前者包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死，后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。1995 年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議，將我國(guó)腦血管病進(jìn)行了如下分類。1短暫性腦缺血發(fā)作 頸動(dòng)脈系統(tǒng)；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。2腦卒中（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血：動(dòng)脈瘤破裂；血管畸形；顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥；其他；原因未明。（2）腦出血：高血壓性腦出血；腦血管畸形或動(dòng)脈瘤出血；繼發(fā)于梗死的出血；腫瘤性出血；血液病源性出血；淀粉樣腦血管病出血；動(dòng)脈炎性出血；藥物性出血；其他；原因未明。（3）腦梗死：動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死；腦栓塞；

2、腔隙性梗死；出血性梗死；無癥狀性梗死；其他；原因未明。3椎-基底動(dòng)脈供血不足。4腦血管性癡呆。5高血壓腦病。6顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 囊性動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；感染性動(dòng)脈瘤；外傷性動(dòng)脈瘤；其他。7顱內(nèi)血管畸形 腦動(dòng)靜脈畸形；海綿狀血管瘤；靜脈血管畸形；毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；腦-面血管瘤??； Galen 靜脈動(dòng)脈瘤樣畸形；顱內(nèi)-顱外血管交通性動(dòng)靜脈畸形；其他。8腦動(dòng)脈炎 感染性動(dòng)脈炎；大動(dòng)脈炎（主動(dòng)脈弓綜合征）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；顳動(dòng)脈炎；閉塞性血栓性脈管炎；其他。9其他動(dòng)脈疾病 腦動(dòng)脈盜血綜合征；顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥；動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良；淀粉樣血管??；夾層動(dòng)脈瘤；其他。10顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成 海綿竇血栓形成；上矢狀竇血栓形成；側(cè)竇（橫竇、乙狀竇）血栓形成；直竇血栓形成；其他。11顱外段靜脈疾病 頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄或閉塞；頸動(dòng)脈扭曲；頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；其他。二、腦血管病的病因1血管壁病變 是大多數(shù)腦血管病發(fā)生的基礎(chǔ)，主要原因有動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓性細(xì)小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致管壁增厚變硬，失去彈性和管腔變小，甚至完全閉塞，或易于破裂。2動(dòng)脈栓塞 來自心臟、大動(dòng)脈或其他器官的不溶于

3、血液中的栓子，隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈造成腦血管阻塞。3動(dòng)脈炎 包括感染性如風(fēng)濕、結(jié)核、梅毒、寄生蟲等動(dòng)脈炎，非感染性的結(jié)締組織病性脈管炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。4發(fā)育異常 如先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形。5血管損失 顱腦損傷、手術(shù)等直接損傷。6心臟病 除瓣膜病變易發(fā)生心源性栓子外，心律失常、心肌梗死等也可影響腦血液循環(huán)，導(dǎo)致腦卒中。7血液病和血液流變學(xué)異常 如白血病、嚴(yán)重貧血、紅細(xì)胞增多癥、血黏度異常、凝血機(jī)制異常等。8代謝病 糖尿病、高脂血癥可促進(jìn)或造成動(dòng)脈硬化等血管損傷。9藥物反應(yīng) 過敏、中毒，伴發(fā)血管改變。三、腦血管病的危險(xiǎn)因素腦血管病的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)危險(xiǎn)因素和不可干預(yù)危險(xiǎn)因素兩大類，如能對(duì)一些確定的可改變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效地干預(yù)，則可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。因此可干預(yù)危險(xiǎn)因素是急性腦血管病預(yù)防的主要針對(duì)目標(biāo)。（一）不可干預(yù)危險(xiǎn)因素1年齡 腦血管病的發(fā)病率、患病率和死亡率均隨年齡的增長(zhǎng)而增高。尤其是 55 歲以后發(fā)病率明顯增加，每增加 10 歲，卒中發(fā)生率約增加 1 倍，因此 55 歲以上的人群腦卒中是應(yīng)重點(diǎn)防治的疾病。2性別 流行病學(xué)資料顯示，男性卒中的發(fā)病率高于女性。3遺傳因素

4、 近代遺傳學(xué)研究多數(shù)認(rèn)為腦血管病屬多基因遺傳，其遺傳度受環(huán)境等各種因素的影響很大。家庭中有直系親屬為本病患者或死于該病者，發(fā)生腦血管病的幾率和危險(xiǎn)性顯著高于無家族史者。（二）可干預(yù)的危險(xiǎn)因素1高血壓 是腦出血和腦梗死最重要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。腦卒中的發(fā)病率與收縮壓和舒張壓的升高都呈正相關(guān)，研究表明老年性單純收縮期高血壓（收縮壓160mmHg，舒張壓90mmHg）是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。2心房纖顫 是一種常見的心律失常，是導(dǎo)致卒中的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素，使缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且隨年齡增加而增加。有資料顯示，其腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加 34 倍。對(duì)其進(jìn)行有效地治療可以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。3其他心臟病 已證實(shí)伴有心臟病可增加腦卒中的危險(xiǎn)性，如冠心病、瓣膜性心臟?。ㄈ缍獍昝摯?、人工瓣膜）、擴(kuò)張型心肌病、先心?。ㄈ缏褕A孔未閉、房間隔缺損）、心臟黏液等均增加栓塞性卒中的發(fā)生率。據(jù)估計(jì)，缺血性卒中約有 20%是心源性栓塞，高達(dá) 40%的隱源性卒中與潛在的心臟栓子來源有關(guān)。4糖尿病 是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但不是出血性的危險(xiǎn)因素。2 型糖尿病使缺血性卒中的患病風(fēng)險(xiǎn)增加 2 倍。腦血管病的病情輕重和

5、預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有關(guān)，應(yīng)重視對(duì)糖尿病的預(yù)防和控制。美國(guó) TIA 防治指南建議：空腹血糖應(yīng)小于 7mmol/L，必要時(shí)通過控制飲食、口服降糖藥或使用胰島素來控制血糖。5高脂血癥 研究證實(shí)血清膽固醇、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低與心腦血管病有密切關(guān)系。研究表明，應(yīng)用他汀類藥降脂藥可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。國(guó)際上公認(rèn)的異常血脂治療標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)：應(yīng)根據(jù)患者有無心腦血管病危險(xiǎn)因素而制訂相應(yīng)分級(jí)診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病患者無論是否有冠心病均應(yīng)被列為積極治療的對(duì)象；降低 LDL 為治療的首要目標(biāo)，LDL-C2.58mmol/L（100mg/dl ）為二級(jí)預(yù)防治療的目標(biāo)值。6吸煙 經(jīng)常吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以影響全身血管和血液系統(tǒng)，如加速血管硬化、升高血漿纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙也可增加腦血管病的發(fā)病危險(xiǎn)。吸煙可增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)約 2倍，增加出血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 24 倍。7頸動(dòng)脈狹窄 頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的重要危險(xiǎn)因素。狹窄程度超過 70%的患者，每年腦卒中的發(fā)病率為 3%4% 。8肥胖 認(rèn)為男

6、性腹部肥胖和女性 BMI 增高是缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與肥胖特別是腹部肥胖患者易患高血壓、糖尿病及高脂血癥有關(guān)，研究表明肥胖者缺血性腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)度為 2.2。我國(guó)成年人體重指數(shù) BMI（kg/m 2）28 為肥胖。9飲酒 人群研究證據(jù)顯示，酒精攝入量與出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性，對(duì)于缺血性腦血管病的相關(guān)性目前仍有爭(zhēng)議。長(zhǎng)期大量飲酒和急性酒精中毒是青年人腦梗死的危險(xiǎn)因素。酒精可能通過多種機(jī)制導(dǎo)致卒中增加，包括血壓升高、導(dǎo)致高凝狀態(tài)、心律失常、降低腦血流量等。（一）腦血管病的一級(jí)預(yù)防腦血管病的一級(jí)預(yù)防是指發(fā)病期的預(yù)防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極控制各種危險(xiǎn)因素，達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。開展綜合性預(yù)防措施（如健康教育以及控制危險(xiǎn)因素），根據(jù)危險(xiǎn)因素的數(shù)量、危險(xiǎn)因素是否已造成相應(yīng)的并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度等，進(jìn)行分級(jí)干預(yù)，主要包括：1防治高血壓 高血壓的治療目標(biāo)是提高控制率、減少腦卒中等合并癥的發(fā)生。防治措施包括：膳食限鹽、減少膳食脂肪含量、減輕體重、適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)、戒煙、減少飲酒量，保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力，及長(zhǎng)期堅(jiān)持降壓藥物治療。血壓應(yīng)控制在 14

7、0/90mmHg 以下，對(duì)高血壓合并糖尿病或腎病者，血壓應(yīng)控制在 130/80mmHg 以下。2戒煙 吸煙者勸其戒煙，動(dòng)員全社會(huì)參與。提倡公共場(chǎng)合禁止吸煙，以減少被動(dòng)吸煙。3防治血脂異常 高脂血癥應(yīng)積極降脂治療；血脂正常，但已發(fā)生心血管事件或高危的高血壓患者、糖尿病患者，改變不健康的生活方式和應(yīng)用他汀類藥物。4防治糖尿病 有心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的人群應(yīng)定期檢測(cè)血糖。對(duì)糖尿病患者要進(jìn)行疾病的宣教，使其合理飲食，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，及服用降糖藥或使用胰島素控制血糖。理想水平為空腹血糖應(yīng)小于 7mmol/L（126mg/dl）。同時(shí)積極控制血壓、控制體重和降脂。5防治心臟病 成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病。確診為心臟病，應(yīng)積極?？浦委煛?duì)非瓣膜病性房顫的患者，應(yīng)該使用華法林抗凝治療，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR）范圍控制在 2.03.0 ，對(duì)年齡 75 歲者，INR 應(yīng)為 1.62.5 ；對(duì)于無其他卒中危險(xiǎn)因素、年齡不足 65 歲者，建議使用阿司匹林口服治療；或口服阿司匹林 50300mg/d 。對(duì)于冠心病、心力衰竭等還要積極治療原發(fā)??；對(duì)瓣膜病、先天性心臟病等，可酌情進(jìn)行外科手術(shù)治療。6限酒

8、 加強(qiáng)科學(xué)宣傳教育，積極勸阻有飲酒習(xí)慣的人適度飲酒，可以減少卒中的發(fā)生。對(duì)于不飲酒者不提倡用少量飲酒來預(yù)防心腦血管病。飲酒一定要適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不超過 2030g 、女性不超過 1520g。7控制體重 勸說超重者和肥胖者采用健康的生活方式、增加體力活動(dòng)等措施減輕體重，成年人體重指數(shù)應(yīng)控制在 28 以內(nèi)或腰/臀圍比小于 1，體重波動(dòng)范圍小于 10%。8頸動(dòng)脈狹窄 對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。對(duì)于反復(fù) TIA 發(fā)生或首次卒中的輕癥患者，如果頸動(dòng)脈狹窄程度超過 70%，可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，或血管內(nèi)介入治療。9防治高同型半胱氨酸血癥 一般人群應(yīng)以飲食調(diào)節(jié)為主，對(duì)高同型半胱氨酸血癥患者，應(yīng)該采用葉酸、維生素 B6 和 B12 聯(lián)合治療。10降低纖維蛋白原水平 血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）濃度升高是動(dòng)脈粥樣硬化和血栓及栓塞性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與 TIA 和腦卒中也密切相關(guān)。血壓升高與血漿纖維蛋白原水平增加同時(shí)存在時(shí)，腦卒中的危險(xiǎn)性增加更加明顯，目前主要進(jìn)行降纖治療。11適度的體育活動(dòng)

9、和合理膳食 建議成年人每周至少進(jìn)行 34 次適度的體育鍛煉活動(dòng)，如慢跑、快走，或其他有氧代謝活動(dòng)等，每次活動(dòng)時(shí)間不少于 30 分。提倡飲食多樣化，每日總脂肪攝入量應(yīng)少于總能量的 30%，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，每日鈉鹽攝入少于 8g。每日增加 1 份水果或蔬菜可使卒中的危險(xiǎn)性降低 6%。（二）腦血管病的二級(jí)預(yù)防腦血管病的二級(jí)預(yù)防是指針對(duì)已發(fā)生過一次或多次腦卒中患者，尋找卒中事件病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到降低卒中復(fù)發(fā)的目的，對(duì)中青年患者尤為重要。1病因預(yù)防 對(duì)已發(fā)生卒中的患者必須選擇必要的影像學(xué)檢查或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素，針對(duì)病因采用合理治療。對(duì)于可干預(yù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行病因?qū)W預(yù)防，包括一級(jí)預(yù)防的所有措施。2卒中后血壓管理 在改變生活方式的基礎(chǔ)上，合理選擇有效的降壓藥物治療，過度降壓會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足或腦白質(zhì)疏松，降壓需平緩。3抗血小板聚集治療 對(duì)于大多數(shù)缺血性卒中后的患者，建議使用抗血小板藥物干預(yù)血小板聚集，主要包括阿司匹林、潘生丁、抵克立得和氯吡格雷等。缺血性卒中初次發(fā)生后應(yīng)早期服用小劑量阿司匹林（50150mg/d），對(duì)于胃潰瘍病史、應(yīng)用阿司匹林抵抗或不能耐受患者可改用氯吡格雷 75mg/d。阿司匹林與潘生丁的聯(lián)合使用較單獨(dú)使用其中任何一種制劑更為有效且不增加如出血之類的不良反應(yīng)。4抗凝治療 對(duì)已診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者應(yīng)使用華法林治療，INR 應(yīng)控制在 2.03.0 ，不能使用華法林，只能選擇阿司匹林治療。5干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作 反復(fù) TIA 患者發(fā)生完全性卒中風(fēng)險(xiǎn)極大，所以應(yīng)積極尋找并治療 TIA 的病因。6卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù) 卒中后認(rèn)知功能障礙以及癡呆的發(fā)生率較高，血管性癡呆是僅次于阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）的最常見的癡呆類型。卒中后早期應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行干預(yù)，有助于防止癡呆的發(fā)生。已經(jīng)發(fā)生

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