圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)診治的專家共識(shí)

方向明，吳新民（執(zhí)筆人），倉(cāng)靜，高鴻，徐桂萍，楊瑞，趙晶，趙嫻，黃宇光（負(fù)責(zé)人）

過(guò)敏反應(yīng)指某種物質(zhì)觸發(fā)的威脅生命的全身性的高敏反應(yīng)，臨床可表現(xiàn)為危及生命的氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題，通常伴有皮膚和黏膜改變。在我國(guó)，圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率并沒(méi)有確切數(shù)據(jù)；在國(guó)外，研究報(bào)道其發(fā)生率數(shù)據(jù)差異較大，為1/18600~1/351。研究表明，引起圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的主要藥物或物質(zhì)為肌松藥（第一位是琥珀膽堿，其次為羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、米庫(kù)氯銨、阿曲庫(kù)銨和順阿曲庫(kù)銨）、乳膠、抗生素、明膠、脂類局麻藥、血液制品和魚(yú)精蛋白等；女性發(fā)生率高于男性，約為男性的2~2.5倍。過(guò)敏反應(yīng)多為突發(fā)，難于預(yù)測(cè)。因此，需要麻醉科醫(yī)師及時(shí)診斷，迅速和正確地做出處理，才能使患者生命體征穩(wěn)定，脫離生命危險(xiǎn)。相關(guān)報(bào)道表明，即使及時(shí)有效的救治，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的死亡率仍達(dá)3%~6%。

過(guò)敏反應(yīng)最主要的機(jī)制是由特定物質(zhì)引發(fā)的體內(nèi)特異性的免疫反應(yīng)，主要為IgE介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)（50~60%），少部分為IgG介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)（如右旋糖苷引發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)）。抗原抗體反應(yīng)啟動(dòng)后，將立即引起組胺、類胰蛋白酶、白介素、緩激肽和血小板活化因子等炎性介質(zhì)的釋放，從而導(dǎo)致皮膚和黏膜、氣道、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)體征和癥狀的出現(xiàn)。還有一類為類過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制，不涉及免疫球蛋白介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)，包括非特異性補(bǔ)體系統(tǒng)活化、激肽-激肽釋放酶系統(tǒng)活化、肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞活化和介質(zhì)釋放等。

圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生與藥物使用相關(guān)，大部分發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期間，患者往往出現(xiàn)皮膚、黏膜癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)、支氣管痙攣等。根據(jù)過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度，其臨床表現(xiàn)分為4級(jí)。

I級(jí)：僅出現(xiàn)皮膚、黏膜癥狀。表現(xiàn)為皮膚潮紅、出現(xiàn)斑丘疹和尋麻疹，可伴或不伴有血管性水腫；

II級(jí)：出現(xiàn)中度的多個(gè)器官系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。除表現(xiàn)皮膚、黏膜癥狀外，并伴有低血壓、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難和胃腸道癥狀等癥狀；

III級(jí)：出現(xiàn)危及生命的單個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)為危及生命的低血壓、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩和心律紊亂；嚴(yán)重的支氣管痙攣、皮膚和黏膜癥狀以及胃腸功能紊亂；

IV級(jí)：心臟停搏，呼吸停止。

過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度取決于臨床癥狀出現(xiàn)的早晚和涉及器官的數(shù)量，如果癥狀出現(xiàn)非常快，皮膚癥狀缺失、出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，則病情嚴(yán)重，此時(shí)如果處理不及時(shí)，預(yù)后極差。

過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重性與致敏物質(zhì)的種類，致敏物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)的途徑、速度和劑量密切相關(guān)，還與患者原有疾病，特別是循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的功能狀態(tài)緊密相關(guān)；正在接受b受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或椎管內(nèi)阻滯的患者，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)都較為嚴(yán)重，且復(fù)蘇極為困難。

過(guò)敏反應(yīng)的患者可因血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加、回心血量減少、心輸出量下降、冠狀血管痙攣、心肌缺血、心肌收縮力受損，出現(xiàn)心力衰竭。還可因血管性水腫、支氣管痙攣、分泌物增加、氣道阻塞，引起窒息，導(dǎo)致缺氧。

出現(xiàn)可疑臨床癥狀時(shí)，應(yīng)除外全脊麻、全麻過(guò)深、肺栓塞、氣胸、心包填塞、氣道高敏感（支氣管哮喘）和失血性休克等情況（見(jiàn)表1）。

表1. 圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)臨床癥狀的鑒別診斷

低血壓

    麻醉藥物過(guò)量

    椎管內(nèi)麻醉引起的血管擴(kuò)張效應(yīng)

    骨水泥綜合征

    羊水栓塞

    肺栓塞

    心包填塞

    三環(huán)類抗抑郁藥物應(yīng)用

    大出血

    其它原因引起的休克

支氣管痙攣

    哮喘或慢性阻塞性肺疾病

    氣胸

    氣道高反應(yīng)性（常合并高危因素，如哮喘、吸煙或上呼吸道感染病史）

    麻醉深度過(guò)淺

    氣管導(dǎo)管位置不對(duì)

    誤吸

血管性水腫或咽喉部水腫

    聲門(mén)上氣道置入或困難插管導(dǎo)致的局部軟組織損傷和腫脹

    血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑引起的血管性水腫（常發(fā)生在術(shù)后1-8 h）

    遺傳性或獲得性血管性水腫

皮疹或皮疹合并低血壓、心動(dòng)過(guò)速

    非特異性組胺釋放

    慢性蕁麻疹或血管性水腫急性發(fā)作

    催產(chǎn)素過(guò)量

    腸系膜牽拉綜合征

其它

    肥大細(xì)胞性疾病

麻醉中接觸某種藥物或物質(zhì)后出現(xiàn)上述典型癥狀，取血測(cè)定類胰蛋白酶和組胺水平升高，測(cè)定到特異性抗體，6周后完成所接受的藥物或物質(zhì)的皮膚試驗(yàn)如為陽(yáng)性，即可確定為過(guò)敏反應(yīng)。

1. 組胺

過(guò)敏反應(yīng)時(shí)血清組胺濃度顯著增高（> 9nM），其陽(yáng)性診斷率為75%。但其半衰期僅為30~60min，臨床上難以常規(guī)檢測(cè)。

2. 類胰蛋白酶

出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)使a-肥大細(xì)胞溶解和b-肥大細(xì)胞激活后，15min到1h血中類胰蛋白酶即達(dá)到峰值，其半衰期為2h。因此，應(yīng)在出現(xiàn)臨床癥狀1h內(nèi)、2h和24h取血測(cè)定類胰蛋白酶水平，如果其血中濃度超過(guò)24 μg/ml或基礎(chǔ)值的3倍即為陽(yáng)性，其陽(yáng)性診斷率為92%。應(yīng)在我國(guó)盡快建立對(duì)類胰蛋白酶的測(cè)定，以幫助確定過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。

3. 特異性IgE抗體

能夠測(cè)到某種藥物或物質(zhì)的特異性IgE抗體，即可明確診斷對(duì)該藥物或物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。

4. 皮膚試驗(yàn)

過(guò)敏反應(yīng)時(shí)消耗大量的肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞，應(yīng)在過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生后4~6周，機(jī)體恢復(fù)正常后完成可疑藥物或物質(zhì)的皮膚點(diǎn)刺或皮內(nèi)注射試驗(yàn)，以確定具體過(guò)敏原（見(jiàn)表2）。皮膚試驗(yàn)的假陽(yáng)性率較高，有誘發(fā)全身嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但在有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)病史的病例中，陽(yáng)性結(jié)果對(duì)判斷過(guò)敏原有較高價(jià)值。

表2. 皮試時(shí)麻醉中常用藥應(yīng)該被稀釋的濃度

5. 嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)

嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)（Cellular Allergen Stimulation Test, CAST）是近年開(kāi)始應(yīng)用的變態(tài)反應(yīng)學(xué)檢查方法，可檢測(cè)出被變應(yīng)原激活的嗜堿性粒細(xì)胞。由于IgE介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)均可發(fā)生嗜堿性粒細(xì)胞的脫顆粒，表達(dá)于靜止嗜堿性粒細(xì)胞上的標(biāo)記分子CD63明顯增加，可直接反映嗜堿性粒細(xì)胞的活化程度，是嗜堿性粒細(xì)胞活化的最佳觀測(cè)指標(biāo)。CAST試驗(yàn)利用以上原理，在嗜堿性粒細(xì)胞受到變應(yīng)原刺激后，用流式細(xì)胞技術(shù)觀測(cè)其標(biāo)記分子CD63表達(dá)的增加，檢測(cè)嗜堿性粒細(xì)胞的特異性活化，有效識(shí)別誘發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的藥物或物質(zhì)。目前此檢測(cè)方法在國(guó)內(nèi)尚處于研究階段。

患者一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)癥狀，因及時(shí)評(píng)估，做出診斷，并依據(jù)患者的嚴(yán)重程度分級(jí)，及時(shí)給予相應(yīng)治療。對(duì)只有相關(guān)皮膚、黏膜癥狀的I級(jí)患者，不推薦使用腎上腺素治療，但應(yīng)及時(shí)給予吸氧、呼吸和循環(huán)等支持，去除過(guò)敏原。對(duì)II級(jí)及以上的過(guò)敏反應(yīng)患者，首選腎上腺素予以治療，并同時(shí)采取其他相應(yīng)措施，穩(wěn)定呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，挽救患者生命。

1. 及時(shí)靜注小劑量腎上腺素。腎上腺素的β2受體激動(dòng)作用可以緩解支氣管平滑肌痙攣，α受體激動(dòng)作用可以使皮膚、黏膜、內(nèi)臟血管收縮，并能興奮心肌、增加心輸出量，并使血壓上升；同時(shí)能抑制炎性介質(zhì)釋放，是過(guò)敏性休克的首選搶救藥物。

對(duì)II級(jí)患者可靜注20μg，倘若首次劑量無(wú)反應(yīng)，可在2min鐘后再次靜注50μg，對(duì)尚未建立靜脈通路的患者，可予以肌肉注射腎上腺素300μg；

對(duì)于III級(jí)患者可靜注50~100μg，倘若首次劑量無(wú)反應(yīng)，可在2min鐘后再次靜注200μg，必要時(shí)可持續(xù)靜脈輸注1~10 μg/min，循環(huán)受嚴(yán)重抑制時(shí)還可以持續(xù)靜脈輸注苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素和胰高血糖素；

對(duì)IV級(jí)患者應(yīng)立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）治療。

2. 快速輸注電解質(zhì)溶液，補(bǔ)充因毛細(xì)血管滲漏的液體丟失，維持有效循環(huán)容量。

1. 吸入一定濃度的氧氣，必要時(shí)氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣。

2. 吸入支氣管擴(kuò)張劑沙丁胺醇或溴化異丙托銨。

3. 加深麻醉。

4. 可靜注氨茶堿5~6 mg/kg。

地塞米松抗炎作用強(qiáng)，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，水鈉潴留副作用小，但起效慢，達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)（12~24h），過(guò)敏反應(yīng)時(shí)并非首選，宜選用不需代謝直接作用于其受體的氫化可的松，應(yīng)立即靜注琥珀酸氫化可的松1~2 mg/kg，可6h后重復(fù)給予，24h不超過(guò)300 mg。也可靜注甲強(qiáng)龍1mg/kg ，最大劑量不超過(guò)1g。

目前，還沒(méi)有藥物能有效預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。沒(méi)有臨床證據(jù)表明，抗組胺藥物撲爾敏使用會(huì)對(duì)圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)患者產(chǎn)生危害。因此，建議在足夠的腎上腺素使用和液體治療后，可應(yīng)用抗組胺藥物治療。過(guò)敏反應(yīng)可在數(shù)秒或數(shù)分鐘出現(xiàn)急性期癥狀，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)，果斷處理；晚期癥狀通常持續(xù)4~6h，也有延續(xù)達(dá)24h，始終需要在重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整治療方案，始終維持生命體征正常。患者痊愈后4~6周應(yīng)該完成皮膚試驗(yàn)，確定過(guò)敏原，并將結(jié)果告知患者和家屬，同時(shí)填寫(xiě)過(guò)敏反應(yīng)警示卡記錄在案。

1. Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2014; 69(8):1026-1045.

2. Panesar SS, Javad S, de Silva D, etal. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy 2013; 68(11):1353-1361.

3. Tacquard C, Collange O, Gomis P, et al. Anaesthetic hypersensitivity reactions in France between 2011 and 2012: the 10th GERAP epidemiologic survey. Acta Anaesthesiol Scand 2017; 61(3):290-299.

4. Dong SW, Mertes PM, Petitpain N, Hasdenteufel F, Malinovsky JM. Hypersensitivity reactions during anesthesia. Results from the ninth French survey (2005-2007). Minerva Anestesiol 2012; 78(8):868-878.

5. Volcheck GW, Mertes PM. Local and general anesthetics immediate hypersensitivity reactions. Immunol Allergy Clin North Am 2014; 34(3):525-546.

6. Harper NJN, Cook TM, Garcez T, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: epidemiology and clinical features of perioperative anaphylaxis in the 6th National Audit Project (NAP6). Br J Anaesth 2018; 121(1):159-171.

7. Baldo BA, Pham NH. Histamine-releasing and allergenic properties of opioid analgesic drugs: resolving the two. Anaesth Intensive Care 2012; 40(2):216-235.

8. Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth 2019;123(1):e50-e64.

來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

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