麻醉學(xué)發(fā)展與時俱進(jìn)，始終致力于改善患者圍術(shù)期結(jié)局，提高急危重癥患者的救治能力，以及使患者免受疼痛困擾。自2018年起，筆者對《The Lancet》發(fā)表的麻醉學(xué)相關(guān)研究進(jìn)行盤點，以期對國內(nèi)麻醉學(xué)界同道有所借鑒。2021年《The Lancet》共發(fā)表13篇與麻醉學(xué)領(lǐng)域相關(guān)的臨床研究或?qū)ｎ}綜述，探討危重癥及外科患者管理、新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者管理/心肺復(fù)蘇救治措施、常見類型疼痛的管理等方面。本文對該刊2021年相關(guān)論文進(jìn)行簡要概述。

1．全球82個國家惡性腫瘤患者術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的差異情況

80%的惡性腫瘤患者需接受手術(shù)治療，但尚缺乏中低收入國家有關(guān)影響惡性腫瘤患者術(shù)后早期預(yù)后因素的高質(zhì)量比較性數(shù)據(jù)。全球外科協(xié)作機構(gòu)等組織一項國際多中心前瞻性隊列研究，比較了全世界范圍內(nèi)在全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下行乳腺癌、結(jié)直腸癌以及胃癌手術(shù)患者術(shù)后30 d死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。該研究納入了2018年4月1日至2019年1月31日來自82個國家428家醫(yī)院共15 958例患者，其中，高收入國家31個共9 106例患者，中高收入國家23個共2 721例患者，中低收入國家28個共4 131例患者。研究結(jié)果顯示，相較于高收入國家，中低收入國家患者接受腫瘤切除術(shù)時腫瘤已處于晚期，胃癌(調(diào)整后OR值3.72，95%CI 1.70~8.16)和結(jié)直腸癌(調(diào)整后OR值4.59，95%CI 2.39~8.80)患者術(shù)后死亡率較高，而乳腺癌患者術(shù)后死亡率則無顯著差異；且即使當(dāng)高收入與中低收入國家患者并發(fā)癥發(fā)生率相似，但中低收入國家患者因重大并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡率仍高于高收入國家4倍。該研究提示，不僅腫瘤所處階段會影響惡性腫瘤患者術(shù)后死亡率(60%)，術(shù)后護理以及對術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的救治能力亦可影響患者術(shù)后死亡率(40%)；改善圍術(shù)期護理措施和及時有效救治術(shù)后并發(fā)癥是降低惡性腫瘤患者術(shù)后死亡率的有效措施。

2． 2%酒精洗必泰或三氯生涂層縫線未能降低手術(shù)部位感染發(fā)生率    

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一。世界衛(wèi)生組織相關(guān)指南推薦使用2%酒精洗必泰進(jìn)行皮膚消毒和三氯生涂層縫合線進(jìn)行筋膜閉合以預(yù)防SSI。這兩類干預(yù)措施是否可應(yīng)用于中低收入國家尚不明確。英國國立衛(wèi)生研究院全球外科健康研究中心進(jìn)行了一項2×2因子、雙盲、隨機對照試驗(FALCON研究)，該研究納入了7個國家54家醫(yī)院，自2018年12月10日至2020年9月7日共5 788例患者。根據(jù)意向性治療分析分為清潔-污染手術(shù)(2 923例)和污染-骯臟手術(shù)(2 361例)，后被隨機分配至2%酒精洗必泰和非涂層縫線組、2%酒精洗必泰和三氯生涂層縫合線組、10%水性聚維酮碘和非涂層縫線組、10%水性聚維酮碘和三氯生涂層縫合線組。研究結(jié)果顯示，SSI總發(fā)生率為22.0%，清潔-污染手術(shù)SSI發(fā)生率為15.5%，污染-骯臟手術(shù)SSI發(fā)生率為30.0%；對清潔-污染手術(shù)與污染-骯臟手術(shù)分別分析或綜合分析發(fā)現(xiàn)，10%水性聚維酮碘和非涂層縫線組與2%酒精洗必泰和三氯生涂層縫合線組相比，SSI發(fā)生率無顯著差異。該研究提示，鑒于2%酒精洗必泰和三氯生涂層縫合線花費較高，在資源有限條件下不支持常規(guī)使用。   

3．輸液器套件更換間隔延長至7 d不會對導(dǎo)管相關(guān)血流感染產(chǎn)生顯著影響    

為預(yù)防致命性的導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infections，CRBSI)，及時更換連接于中心靜脈導(dǎo)管或外周動脈導(dǎo)管的輸液器套件(含液體袋、輸液管、傳感器、延長管及三通旋塞閥)被認(rèn)為有效，但關(guān)于更換間隔時間尚不明確，目前指南大多推薦每4 d更換1次。Rickard等進(jìn)行了一項單盲隨機對照等效非劣勢性試驗(RSVP研究)，以比較每4 d或每7 d更換輸液器套件對CRBSI的影響。該研究納入了澳大利亞10家醫(yī)院，自2011年5月30日至2016年12月9日共2 941例預(yù)計中心靜脈導(dǎo)管或外周動脈導(dǎo)管置入時間≥24 h的成年或兒童患者，隨機分配至每7 d更換組(干預(yù)組)和每4 d更換組(對照組)。主要結(jié)局指標(biāo)為由設(shè)盲的感染科醫(yī)師判定的CRBSI發(fā)生率。研究結(jié)果表明，干預(yù)組和對照組中心靜脈導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率分別為1.78%、1.46%，外周動脈導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率分別為0.28%、0，2組間無顯著差異；且2組患者均未見治療相關(guān)不良事件的發(fā)生。該研究提示，連接于中心靜脈導(dǎo)管或外周動脈導(dǎo)管的輸液器套件更換時間可安全延長至7 d，此舉可降低醫(yī)療成本和工作量。   

4．顯著延遲啟動腎臟替代治療未能縮短無需行腎臟替代治療的天數(shù)    

對患有嚴(yán)重急性腎損傷且無嚴(yán)重并發(fā)癥的危重癥患者，相較于延遲啟動腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)，顯著延遲啟動RRT是否有益于患者預(yù)后尚不明確。Gaudry等進(jìn)行了一項多中心、前瞻性、雙臂、開放標(biāo)簽、隨機對照試驗(AKIKI2研究)，納入了法國39個ICU自2018年5月7日至2019年10月11日共278例患者，患者年齡≥18歲因嚴(yán)重急性腎損傷(依據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)3級)入住ICU且正在接受或曾接受過有創(chuàng)機械通氣和/或兒茶酚胺類藥物輸注。患者隨機分配至稍延遲啟動組(137例)和顯著延遲啟動組(141例)；稍延遲啟動即在隨機分配后12 h內(nèi)啟動RRT，顯著延遲啟動即出現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒、肺水腫或血尿素氮達(dá)50 mmol/L時啟動RRT。研究結(jié)果表明，28 d無需行RRT治療的天數(shù)在稍延遲啟動組(12 d)與顯著延遲啟動組(10 d)無顯著差異；稍延遲啟動組和顯著延遲啟動組患者60 d死亡率分別為44%、55%；2組患者RRT潛在相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率無差異。然而多變量分析提示，顯著延遲啟動組和稍延遲啟動組患者60 d的死亡風(fēng)險比為1.65(95%CI 1.09~2.50)。該研究提示，顯著延遲啟動組28 d無需行RRT治療的天數(shù)雖減少，但其死亡率升高。故建議，對少尿≥72 h或血尿素氮>40 mmol/L且無嚴(yán)重并發(fā)癥的急性腎損傷患者應(yīng)立即啟動RRT，顯著延遲啟動RRT并未給患者帶來額外益處而會給患者帶來潛在危害。   

5．體外膜氧合與COVID-19患者的救治    

使用體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)救治COVID-19患者的頻率不斷升高。Barbaro等回顧分析了2020年內(nèi)41個國家349個ECMO救治中心、患COVID-19且接受ECMO救治的4 812例(年齡≥16歲)患者。患者被分為3組：2020年5月1日前啟動ECMO組(A1組)、2020年5月2日至12月31日啟動ECMO組(A2組)和2020年5月1日后啟動ECMO組(B組)。相較于A1組患者，A2組患者合并有較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，接受過無創(chuàng)通氣治療或類固醇激素治療，B組患者與A2組患者情況類似。其中，A1組、A2組均來自早期啟動ECMO救治中心，B組來自晚期啟動ECMO救治中心。研究結(jié)果表明，A1組、A2組和B組患者90 d累積病死率分別為36.9%、51.9%、58.9%，3組間有顯著差異。相較于A2組患者，A1組患者90 d內(nèi)累積病死率的相對風(fēng)險較低，而B組患者90 d內(nèi)累積病死率相對風(fēng)險更高。該研究提示，患者接受ECMO治療時的自身病情、接受過的治療以及ECMO中心的救治經(jīng)驗會影響患者的病死率。該研究有助于醫(yī)務(wù)人員和政策制定者更清楚使用ECMO救治患者的重要性，應(yīng)綜合考慮多因素合理分配ECMO救治患者。   

6．治療性抗凝未能改善COVID-19患者預(yù)后且會增加安全風(fēng)險    

COVID-19患者血栓前狀態(tài)與不良臨床預(yù)后相關(guān)，但治療性抗凝能否改善COVID-19患者的預(yù)后尚不清楚。Lopes等進(jìn)行了一項務(wù)實、開放標(biāo)簽、多中心隨機對照試驗(ACTION研究)，比較了COVID-19患者使用治療性或預(yù)防性抗凝的療效與安全性。該研究納入了巴西31家醫(yī)院自2020年6月24日至2021年2月26日共615例年齡≥18歲、患COVID-19達(dá)14 d以及D-二聚體水平升高的患者，患者隨機分配至治療性抗凝組(311例)或預(yù)防性抗凝組(304例)。治療性抗凝組病情穩(wěn)定患者口服利伐沙班(20或15 mg/d)，病情不穩(wěn)定患者皮下注射伊諾肝素(1 mg/kg，2次/d)或靜脈注射普通肝素繼而口服利伐沙班30 d；預(yù)防性抗凝組患者住院期間常規(guī)接受伊諾肝素或普通肝素。研究結(jié)果表明，2組患者主要療效預(yù)后指標(biāo)(30 d內(nèi)死亡時間、住院時間或輔助吸氧持續(xù)時間)無顯著差異，但治療性抗凝組患者30 d內(nèi)出血事件發(fā)生率顯著高于預(yù)防性抗凝組(8% vs. 2%)。該研究提示，對COVID-19且D-二聚體水平升高的患者，相較于預(yù)防性抗凝，使用利伐沙班的治療性抗凝并未改善臨床預(yù)后且會增加出血風(fēng)險。鑒于缺乏循證依據(jù)，應(yīng)避免對此類患者使用治療劑量的利伐沙班及其他直接口服抗凝藥。   

7．特殊情況下的心肺復(fù)蘇與心搏驟停后腦損傷救治    

該刊就特殊情況下心肺復(fù)蘇術(shù)、心搏驟停后腦損傷刊發(fā)專題綜述。窒息、創(chuàng)傷、肺栓塞、意外低體溫、過敏性休克、COVID-19、孕期及圍術(shù)期等特殊情況，在心搏驟停中所占比例日漸增加。Soar等檢索了Medline與國際復(fù)蘇共識委員會相關(guān)數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)此類心搏驟停大多有可事先識別或預(yù)防的原因，對救治時間要求很高。隨著心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后生存率的日益升高，應(yīng)逐漸重視改善生存患者的神經(jīng)功能預(yù)后及其生活質(zhì)量。Perkins等采用相同檢索方法，發(fā)現(xiàn)腦損傷是心肺復(fù)蘇后最常見的后遺癥，其嚴(yán)重程度不一，輕則發(fā)生腦部輕微損傷，重則發(fā)生腦部嚴(yán)重?fù)p害，甚至腦干死亡。盡早實施心肺復(fù)蘇術(shù)、除顫、恢復(fù)正常生理功能及實施目標(biāo)體溫管理，有助于最小化腦損害，出院后對患者進(jìn)行隨訪或行康復(fù)治療有助于恢復(fù)患者認(rèn)知、情感以及生理損害。不論何種情況，針對心搏驟停的救治都具有時間敏感性，最有效的救治是及早給予救治措施；盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇可提高患者生存率，盡早開展相應(yīng)救治措施亦可減少腦損害。   

8．急性呼吸窘迫綜合征的研究進(jìn)展    

COVID-19大流行導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)發(fā)病率增加，其高病死率及目前尚缺乏有效治療藥物，對臨床及科研人員帶來極大挑戰(zhàn)。Meyer等檢索了截至2020年12月14日收錄于PubMed的相關(guān)文章，對ARDS流行病學(xué)與危險因素、診斷方法、治療措施及正開展的研究進(jìn)行綜述。結(jié)果提示，細(xì)菌性與病毒性肺炎是ARDS最常見危險因素；目前僅能依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷ARDS，尚缺乏可確診ARDS的單一診斷試驗；對ARDS患者行肺保護通氣策略[潮氣量<6 ml/kg且平臺壓<30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)]、使用PEEP、采取俯臥位通氣、短期使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，行限制性輸液、使用維生素C以及對ARDS重癥患者行ECMO治療或使用皮質(zhì)類固醇類藥物進(jìn)行治療或許有益。該文更關(guān)注COVID-19所致ARDS與其他原因所致ARDS的異同，發(fā)現(xiàn)COVID-19所致ARDS更易發(fā)生內(nèi)皮功能紊亂、凝血功能障礙。未來應(yīng)更關(guān)注何種治療方法可廣泛應(yīng)用于各種原因所引起的ARDS，以及該選取何種生理學(xué)或生物學(xué)個體化策略以識別更多可治療的ARDS亞組患者。   

9．腰痛治療的研究進(jìn)展    

腰痛包含一系列不同類型的疼痛，與腰椎相關(guān)結(jié)構(gòu)、組織等關(guān)系密切。Knezevic等檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，對腰痛治療現(xiàn)狀予以綜述。因引起腰痛的相關(guān)因素眾多，且影像及診斷注射的特異性較低，腰痛的診斷方法尚不明確。通常根據(jù)疼痛分類制訂治療措施，包括自我保健、藥物療法和非藥物療法(如物理療法和心理療法)。對難治性腰痛，可采用非手術(shù)療法(對神經(jīng)病理性疼痛可采用硬膜外注射類固醇藥物和脊髓刺激療法，對機械性疼痛可采用射頻消融和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇類藥物)和手術(shù)療法(對神經(jīng)病理性疼痛采取減壓手術(shù)，對機械性疼痛采取椎間盤置換和椎間盤融合術(shù))，但大多數(shù)療法僅解決單一、單獨原因所致腰痛。生物心理社會模型指出腰痛是生物、心理及社會因素相互作用的結(jié)果，應(yīng)考慮跨學(xué)科制訂治療措施。未來有關(guān)腰痛的研究應(yīng)關(guān)注改善診斷評估的準(zhǔn)確性和客觀性，在制訂治療方案時應(yīng)考慮其獨特的生物、心理和社會因素。  10．慢性疼痛治療的研究進(jìn)展    

全世界30%以上的人患有慢性疼痛，慢性疼痛被視為是一種疾病。該刊對此刊發(fā)3篇專題綜述。Cohen等就慢性疼痛對患者產(chǎn)生何種影響予以回顧性綜述。疼痛可分為傷害性(來源于組織損傷)、神經(jīng)病理性(來源于神經(jīng)損傷)或可塑性(來源于敏感神經(jīng)系統(tǒng))，上述分類會影響檢查和治療決策。在實踐過程中，患者所患不同類型疼痛的發(fā)生機制大部分存在重疊，應(yīng)將疼痛分類視為1個連續(xù)整體。Fitzcharles等就來源于敏感神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性疼痛(第三類疼痛)的相關(guān)問題檢索文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)此類疼痛的發(fā)生機制尚不清楚。此類疼痛所引起的癥狀表現(xiàn)為多灶性疼痛，疼痛范圍與疼痛感可能比預(yù)期的組織或神經(jīng)損傷范圍更大且疼痛感更強烈，還會引起其他癥狀，如疲勞、睡眠、記憶和情緒問題。此類疼痛可單獨發(fā)生，也可并發(fā)于傷害性疼痛或神經(jīng)病理性疼痛。此類疼痛治療措施不同于傷害性疼痛，使用抗炎和阿片類藥物、手術(shù)或注射的外周定向治療的效果不佳。進(jìn)行情感支持的心理療法和保持身體健康，有助于患者康復(fù)并減少疼痛慢性化。推薦個性化、多模式、跨學(xué)科治療措施，可能包括藥物療法、心理療法、綜合療法和手術(shù)等。Knotkova等就慢性疼痛的神經(jīng)調(diào)節(jié)相關(guān)問題予以回顧性綜述，著重就脊髓刺激療法予以討論。脊髓刺激療法包括深部腦刺激和運動皮質(zhì)刺激、外周神經(jīng)刺激以及非侵入性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，經(jīng)顱直流電刺激和經(jīng)皮電神經(jīng)刺激。低至中等質(zhì)量證據(jù)表明，外周神經(jīng)刺激對四肢神經(jīng)病理性疼痛有效；低質(zhì)量證據(jù)表明，外周神經(jīng)刺激對伴或不伴腿痛的腰痛有效，也可預(yù)防偏頭痛。中等質(zhì)量證據(jù)表明，非侵入性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激總體上對慢性疼痛無益。未來研究應(yīng)著重評估所有神經(jīng)調(diào)節(jié)療法的近期和遠(yuǎn)期有效性。 

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