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中國(guó)腦出血診治指南（2019）

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月07日 09:01

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組

通信作者：朱遂強(qiáng)，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，武漢 430030，

Email：zhusuiqiang@163.com；劉鳴，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，成都 610041，Email：

wyplmh@hotmail.com；崔麗英，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科 100730，Email：

pumchcuily@sina.com

【摘要】自《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》發(fā)布后，近年來(lái)腦出血的診治方法有了新的進(jìn)展?；诖?，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組組織相關(guān)專(zhuān)家，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展，對(duì)指南的內(nèi)容進(jìn)行了更新，以期體現(xiàn)急性腦出血的最新診治規(guī)范，指導(dǎo)臨床醫(yī)師工作。

【關(guān)鍵詞】腦出血；診斷；治療；指南

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.12.003

Chinese guidelines for diagnosis and treatment of acute intracerebral hemorrhage 2019

Chinese Society of Neurology, Chinese Stroke Society

Corresponding authors: Zhu Suiqiang, Department of Neurology, Tongji Hopital, Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China, Email:zhusuiqiang@163. com; Liu Ming, Department of Neurology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China, Email:wyplmh@hotmml.com; Cui Liying, Department of Neurology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China, Email:pumchcuily@sina.com

【Abstract】Since the Chinese guidelines for diagnosis and treatment of acute intracerebral hemorrhage 2014 published, great improvements have been made during the past five years. Guidelines update is necessary to improve the management of acute intracerebral hemorrhage. The writing committee met and discussed the narrative text and recommendations. The Chinese guidelines for diagnosis and treatment of acute intracerebral hemorrhage 2019 is approved by Chinese Society of Neurology, Chinese Stroke Society. The aim of this guideline is to present current and comprehensive recommendations for the diagnosis and treatment of acute spontaneous intracerebral hemorrhage.

【Key words】Intracerebral hemorrhage; Diagnosis; Treatment; Guidelines

Conflicts of interest: None declared

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.12.003

自發(fā)性腦出血（intracerebral hemorrhage）指非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血管破裂，導(dǎo)致血液在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)聚集，其在腦卒中各亞型中的發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，位居第二。腦出血的發(fā)病率為（12~15）/10萬(wàn)人年，在西方國(guó)家中，腦出血約占所有腦卒中的15%，占所有住院卒中患者的 10%~30%，我國(guó)腦出血的比例更高，占腦卒中的18.8%~47.6%［1-4］。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，發(fā)病30 d的病死率高達(dá)35%~52%，僅有約20%的患者在6個(gè)月后能夠恢復(fù)生活自理能力［2，5］，給社會(huì)和家庭都帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)［6］。近年來(lái)，在腦出血的診療方面已取得眾多進(jìn)展，且國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍在努力探尋有效的治療方法。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組總結(jié)了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展，參考了相關(guān)國(guó)際指南［7-9］，在對(duì)中國(guó)腦出血診治指南（2014）［10］更新修訂的基礎(chǔ)上編寫(xiě)了本指南，主要適用于成年人自發(fā)性腦出血（繼發(fā)于外傷的腦出血不在本指南討論范圍）。本指南的修訂原則、推薦強(qiáng)度及證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組的相關(guān)共識(shí)［11］。

院前處理

院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送往醫(yī)院。腦出血癥狀突發(fā)，多在活動(dòng)中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙及肢體癱瘓等。

推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往附近有救治條件的醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。診斷與評(píng)估腦出血的診斷與評(píng)估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷及病因分型等。

一、病史與體征

1.病史采集：重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)患者或目擊者腦卒中發(fā)生的時(shí)間、癥狀、當(dāng)時(shí)患者的活動(dòng)情況、年齡及下述情況：是否有外傷史、高血壓病史、卒中病史、糖尿病史、冠心病史及吸煙飲酒史、用藥史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗栓藥）、有無(wú)藥物濫用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障礙或其他誘發(fā)出血的內(nèi)科疾病（如肝病等）。

2.一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與病情評(píng)估：首先對(duì)患者的生命體征進(jìn)行評(píng)估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評(píng)估后，進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療。常用的量表有：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）；（2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）；（3）腦出血評(píng)分量表［12］。

二、影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦CT檢查是診斷早期腦出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此，只要患者病情允許，都應(yīng)該做影像學(xué)檢查以明確診斷和有助于了解病因。一旦確診腦出血，應(yīng)盡快安排轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元。

1.腦出血檢查：（1）CT平掃：CT平掃可迅速、準(zhǔn)確地顯示血腫的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周?chē)X組織受損等情況，是疑似卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法［13］。（2）增強(qiáng)CT和灌注CT：需要時(shí)，可做此2項(xiàng)檢查。增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢的“點(diǎn)征”（spot sign）是提示血腫擴(kuò)大高風(fēng)險(xiǎn)的重要證據(jù)［14-16］。（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI包括T1、T2及質(zhì)子密度加權(quán)序列在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)于CT［17-19］。（4）多模式MRI：多模式MRI 包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像、FLAIR 和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供腦出血更多的信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權(quán)成像（SWI）對(duì)微出血十分敏感［17］。

2.腦血管檢查：腦血管檢查有助于了解導(dǎo)致腦出血病變的血管及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括 CT 血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、CT 靜脈成像（CTV）、磁共振靜脈成像（MRV）、經(jīng)顱多普勒超聲和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。（1）CTA和MRA：兩者是快速、無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)、外血管的可靠方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動(dòng)脈瘤，但陰性結(jié)果不能完全排除病變的存在［20-21］。與CTA早期（動(dòng)脈期）發(fā)現(xiàn)的“點(diǎn)征”相比［14-16］，延遲CTA 顯示的“滲漏征”預(yù)示血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的敏感度和特異度更高［22］；多時(shí)相 CTA（包括動(dòng)脈晚期、靜脈早期以及延遲像）也更易檢出“點(diǎn)征”［23］。如果血腫部位、組織水腫程度或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號(hào)提示靜脈血栓形成，應(yīng)該考慮行MRV或 CTV 檢查。（2）DSA：能清晰顯示腦血管各級(jí)分支及動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血?jiǎng)用}及引流靜脈，了解血流動(dòng)力學(xué)改變，為血管內(nèi)栓塞治療或外科手術(shù)治療提供可靠的病因病理解剖，是當(dāng)前血管病變檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

對(duì)腦出血患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查以了解基本狀況和排除相關(guān)系統(tǒng)疾病。此外，應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件，進(jìn)行必要的專(zhuān)科檢查明確病因。常規(guī)檢查通常包括：（1）血常規(guī)、血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；（2）心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；（3）凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間；（4）氧飽和度。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行特殊檢查，如疑似腦血管淀粉樣變（cerebral amyloidangiopathy，CAA），可行APOE基因檢測(cè)。疑似毒藥物濫用時(shí)應(yīng)行毒藥物檢查。

四、疾病診斷

1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起??；（2）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙；（3）頭顱CT 或 MRI 顯示出血灶；（4）排除非血管性腦部病因。

2. 病因分型按 SMASH-U病因分為：血管結(jié)構(gòu)性損傷（structural vascular lesions）、藥物（medication）、CAA、系統(tǒng)性疾病（systemic disease）、高血壓（hypertension）和未知原因（undetermined）［24］。SMASH-U病因分類(lèi)可行性強(qiáng)、接受度高，與腦出血后短期、長(zhǎng)期生存率和致死率一致相關(guān)。

3. 診斷流程：腦出血的診斷流程應(yīng)包括如下步驟：第一步，是否為腦卒中？第二步，是否為腦出血？行腦CT或MRI以明確診斷。第三步，腦出血的嚴(yán)重程度？可根據(jù) GCS 或 NIHSS等量表評(píng)估。

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