麻醉學是一門本質(zhì)上就蘊含著危機的學科。眾所周知，“只有小手術(shù)，沒有小麻醉”1954年的研究統(tǒng)計顯示.麻醉相關(guān)死亡率高達1/1560，麻醉在當時是項相當危險的操作。

隨著科學的發(fā)展，技術(shù)的進步，麻醉不良事件的發(fā)生率在大大降低，近年來數(shù)據(jù)表明，術(shù)前健康的患者，麻醉因素導致死亡的比例在發(fā)達國家約為1：200000。但麻醉的風險性仍然是至關(guān)重要的問題。麻醉醫(yī)師常常需要在極大的壓力下，快速診斷和處理患者，其實麻醉本身就包含危機。

麻醉與其他專業(yè)領(lǐng)域不同點在于，麻醉的環(huán)境十分復雜，麻醉過程中患者狀態(tài)是不斷變化的.而復雜的環(huán)境和不斷變化的過程緊密關(guān)聯(lián)并強烈的相互作用，使得危機更容易發(fā)生，也更難處理。

本期，我們從《麻醉危機管理》一書中找出“大出血的危機處理方案”分享給大家：

首先，我們?yōu)榇蠹耀I上一張“危機處理流程圖”：

處理原則有以下幾點：

1.麻醉醫(yī)師應(yīng)立即給患者吸氧，提高氧流量和吸入氣氧濃度（FiO2），迅速檢查血壓心率脈搏、血氧飽和度，并立即呼叫幫助。

2.麻醉醫(yī)師應(yīng)告知術(shù)者大出血的嚴重性，術(shù)者應(yīng)盡快進行手術(shù)止血或采取減緩出血的措施，例如：腔鏡手術(shù)止血不確切時可改為開放手術(shù)、鉗夾出血的血管或是紗布壓迫減緩出血應(yīng)用止血藥物、呼叫有經(jīng)驗的外科醫(yī)師、如有必要做探查手術(shù)，治療大出血的首要任務(wù)是止血。

3.應(yīng)急建立兩條以上靜脈通路（最好選用14G），麻醉醫(yī)師還應(yīng)建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測，并考慮置入中心靜脈導管。

4.立即快速輸液補充血容量，優(yōu)先選用膠體液，預計補液量較大時液體應(yīng)加溫輸注，并采取保溫措施。

5.再次評估重要生命征及外周灌注情況，全身麻醉患者可考慮減淺麻醉或停麻醉藥，應(yīng)用血管活性藥物維持MAP≥65mmHg，嚴重出血時應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用去甲腎上腺素和去氧腎上腺素，若效果較差可考慮正性肌力藥多巴酚丁胺。常用血管活性藥物劑量：麻黃堿5-50mg靜脈注射，去氧腎上腺素10~100ug靜脈注射，腎上腺素50-200ug靜脈注射，去甲腎上腺素腺素0.1~0.5ug/（kg·min）。

6. 立即呼叫血液制品，考慮啟動大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP）：推薦每6U紅細胞懸液6U血漿、冷沉淀10U、1治療量（即10U機采）血小板為一組，通知輸血科大出血的發(fā)生，并要求其做進一步的準備，麻醉醫(yī)師可考慮備自體血回收裝置。

7.盡早行血氣分析，糾正代謝性酸中毒以及電解質(zhì)紊亂，掌握患者目前的Hb、HCT，同時注意復查以評估輸血治療的效果，嚴重代謝性酸中毒可予5%碳酸氫鈉注射液100-200ml，300分鐘內(nèi)靜脈滴注，但應(yīng)注意可能造成低鉀血癥。創(chuàng)面滲血嚴重，可考慮應(yīng)用止血藥氨甲環(huán)酸1000mg靜脈滴注至少10分鐘。

【注意】大出血輸血補液治療的目標是：收縮壓達到70- 90mmHg，平均動脈壓達到65mmHg，尿量0.5ml/（kg·h），血乳酸濃度小于2mmol/L，血管活性藥可減量或停藥。

那么，危機后如何處理？

1.動脈穿刺測壓、監(jiān)測CVP、床邊超聲等進一步評估血容量。

2.監(jiān)測血紅蛋白、血細胞比容評估失血量、輸血治療的效果并制定進一步的復蘇計劃。

3.有效循環(huán)血量恢復后應(yīng)減少血管活性藥物以及正性肌力藥物的應(yīng)用。

4.血氣監(jiān)測并糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，注意高鉀、低鈣血癥的防治。

5.加強保溫措施防治低體溫，做好體溫監(jiān)測。

6.糾正凝血功能障礙，注意DIC的防治。

7.防治容量超負荷以及輸血相關(guān)的急性肺損傷溶血等輸血并發(fā)癥。

8.注意糾正低氧血癥保證重要器官的氧供、監(jiān)測尿量并防治腎衰。

9.嚴重出血患者應(yīng)聯(lián)系ICU做術(shù)后進一步的監(jiān)測治療。

最后，我們再談?wù)勅绾芜M行危機預防？

1.術(shù)前應(yīng)盡早識別并糾正凝血功能障礙。

2.識別潛在的出血部位并開始預防治療，如ICU患者應(yīng)注意有無消化道出血。

3.預估出血風險較大的手術(shù)患者應(yīng)及早行深靜脈穿刺置管以及有創(chuàng)動脈穿刺測壓。

4.出血風險較大的手術(shù)或創(chuàng)傷患者應(yīng)及早通知血庫備血。

5.注意手術(shù)進程，外科醫(yī)師在動靜脈周圍操作時應(yīng)及時溝通注意出血情況

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