問大夫

　　一、糖尿病是嚴(yán)重危害我國人民健康的重大疾病之一，遺憾的是目前認(rèn)識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠

　　糖尿病是目前危害我國人類健康的慢性疾病之一，其發(fā)病率近年來明顯上升，堪稱糖尿病的“爆發(fā)年代”。近期發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇報(bào)道顯示：中國已成為糖尿病患病人數(shù)多的國家，目前糖尿病患者已達(dá)9240萬（>20歲，占相應(yīng)總?cè)丝诘?0%），糖尿病前期有1.482億（大多數(shù)未確診、未治療）。預(yù)計(jì)糖尿病、心臟病和中風(fēng)三類疾病的治療總費(fèi)用總數(shù)將達(dá)到5580億美元（2006-2015），成為占據(jù)醫(yī)療資源的主要疾病之一。更為嚴(yán)重的是人們對此病的認(rèn)識不足，對其危害性了解不多。具體表現(xiàn)為：

　　（一）、大部分糖尿病患者未能及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致不可逆的并發(fā)癥發(fā)生

　　1.早期無不適表現(xiàn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時已是晚期。

　　大部分患者早期沒有任何不適。糖尿病的典型表現(xiàn)是“三多一少”即多飲（飲水多）、多食（吃的多）、多尿（小便多），體重減輕。實(shí)際上很少一部分患者有這樣的表現(xiàn)，大部分是沒有不適的，尤其是疾病的早期。也有很多患者是以糖尿病引起的其他臟器并發(fā)癥的表現(xiàn)作為首發(fā)表現(xiàn)如：視物模糊、反復(fù)感染（如：尿路感染、反復(fù)長癤子、肺部感染）、四肢發(fā)麻等。正因?yàn)槿绱撕芏嗖∪?，沒有能早期發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后已經(jīng)是晚期。

　　2.糖尿病患者大部分餐后血糖先升高，而常規(guī)檢查通常只測空腹血糖，導(dǎo)致漏診。

　　我們的血壓分為收縮壓和舒張壓，不論是收縮壓升高或是舒張壓升高，都是高血壓病。同樣的道理，我們的血糖的檢測分為空腹血糖和餐后血糖，且大部分的糖尿病的患者早期是餐后血糖先升高，而我們的常規(guī)檢查一般僅僅查空腹血糖。特別是當(dāng)血糖檢測結(jié)果顯示輕度偏高（5.5mmol/l-6.1mmol/l之間）時，通常未能引起重視。因此，常常導(dǎo)致大部分早期患者的漏診。而且近年的研究表明：餐后血糖與心血管病的發(fā)生較空腹血糖更為密切。

　　3.糖尿病的并發(fā)癥從頭至腳，危害多種臟器

　　我們?nèi)砼K器的正常工作都需要營養(yǎng)，而營養(yǎng)的提供來自血管。糖尿病主要損害的是全身

　　微小血管，因而可以累及多個臟器。如：上至糖尿病眼底病變（失明），下至下肢糖尿病足（有時不得不截肢治療），常見的還有糖尿病腎病（尿毒癥）、糖尿病神經(jīng)病變（四肢發(fā)麻、心動過速、頑固性腹瀉）等。

　?。ǘ?、 沒有像重視冠心病一樣重視糖尿病

　　人們很重視冠心病，擔(dān)心冠心病會導(dǎo)致心肌梗死、猝死。實(shí)際上糖尿病患者患心肌梗死的概率與一般冠心病的概率是相等的。也就是說，糖尿病患者與一般冠心病患者一樣也會發(fā)生心肌梗死。另一方面，糖尿病人群心血管病的發(fā)生率比非糖尿病人群高2-3倍。再者，糖尿病的預(yù)后，75%死于心血管疾病而不是糖尿病本身引起的并發(fā)癥如糖尿病腎病（尿毒癥）、酮癥酸中毒等。因此，糖尿病是冠心病的等危癥，我們應(yīng)該像重視冠心病一樣重視糖尿病。

　?。ㄈ?、糖尿病易發(fā)人群沒有得到管理

　　糖尿病常常發(fā)生在以下人群：① 有糖尿病家族史：同高血壓病一樣糖尿病是有遺傳傾向的，父親或者母親有糖尿病，其患糖尿病的概率明顯增加，且母親的遺傳度更大；② 肥胖者（多是體力活動過少及能量攝入過多者）；③ 吸煙者；④ 高血壓患者；⑤ 有高脂血癥者癥（尤其是高甘油三酯血癥）；⑥ 有高尿酸血癥（俗稱痛風(fēng)）者；⑦ 女性曾患妊娠期糖尿病；⑧ 出生時為巨大胎兒（即新生兒出生體重>4kg）；⑨中老年人。如果是糖尿病的易發(fā)人群，務(wù)必加強(qiáng)健康的生活方式，同時注意定期檢查，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，以免造成不可逆轉(zhuǎn)的損害。

　　二、運(yùn)動可以預(yù)防糖尿病

　　近研究表明：健康的生活方式（經(jīng)常體育鍛煉、飲食健康、不吸煙）可以使糖尿病的發(fā)生率降低82%。如果在此基礎(chǔ)上保持正常體重，則糖尿病的發(fā)生概率可以進(jìn)一步降低至89%。換句話說，將近90%的糖尿病是可以通過健康的生活方式來預(yù)防的。遺憾的是9%的人群具備了健康的生活方式，大力宣傳和推廣健康的生活方式，是降低我國糖尿病的方法和當(dāng)務(wù)之急。

　　三、運(yùn)動可以逆轉(zhuǎn)早期糖尿病

　　（一）、糖尿病的發(fā)生

　　血糖是供給我們?nèi)梭w生命活動的主要能源之一。其代謝供能必須有胰島素的參與，也就是說沒有胰島素，我們?nèi)梭w就不能利用血糖（葡萄糖）提供能量。胰島素是由胰腺分泌的，當(dāng)胰腺分泌胰島素減少或者工作能力下降（即“胰島素抵抗”）時我們的血糖就會升高，發(fā)生糖尿病，也就是我們通常所見的2型糖尿病。

　　什么是胰島素抵抗？大部分早期糖尿病患者本身胰腺分泌胰島素量是正常的， 但工作能力下降了，不能的降低血糖提供人體所需的能量，胰腺代償性的分泌更多的胰島素來加強(qiáng)工作，這樣就出現(xiàn)了，我們血液中的胰島素水平很高，但同時血糖也很高，這是2型糖尿病早期的重要特征。隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展胰腺不能的進(jìn)行代償，胰島素的水平開始出現(xiàn)下降，血糖的水平進(jìn)一步升高，并發(fā)癥隨之發(fā)生如糖尿病腎病、動脈硬化，導(dǎo)致不可逆的損害。同時胰島素抵抗也是高血壓、高血脂等疾病的共同的基礎(chǔ)，這也是我們臨床上所見的糖尿病的病人常常合并有高血壓、高血脂等的原因。因此如果早期能夠改善胰島素抵抗，就能逆轉(zhuǎn)糖尿病。

　?。ǘ?、糖尿病的治療除了藥物治療外，運(yùn)動治療也很重要

　　目前治療糖尿病的方法有：飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、病人教育、血糖監(jiān)測。飲食治療通過減少能量的攝入來控制血糖水平是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)。藥物治療是糖尿病的治療方法之一，常常也是必不可少的。但是藥物有一定副作用和局限性。如常用的降糖藥物之一，促胰島素分泌劑（如達(dá)美康、糖適平）：一方面刺激胰腺分泌胰島素降低血糖，另一方面，使受損的胰島進(jìn)一步超負(fù)荷工作，類似于“疲馬加鞭”，其結(jié)果是加速了胰島功能的衰竭，導(dǎo)致患者提前使用胰島素治療。另有常用的藥物如：阿卡波糖、二甲雙胍通過延緩糖的吸收或者通過抑制肝臟輸出葡萄糖來降低血糖，并沒有把多余的血糖排出體外或者消耗掉。

　　與藥物降糖不同的是，運(yùn)動降低血糖一方面是通過運(yùn)動把多余的葡萄糖消耗掉，排除體外；另一方面，運(yùn)動通過增加胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗，增加了胰島素的工作能力，降低血糖，對胰島的功能起到了保護(hù)性的作用。此外，運(yùn)動還有其它的治療作用如降血脂，降血壓、提高心肺功能、調(diào)節(jié)免疫（增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防腫瘤等）、增加骨密度等，是單純的降糖藥物所達(dá)不到的。

　　（三）、所有糖尿病患者都可以從運(yùn)動治療獲得的益處

　　長期以來，人們一直認(rèn)為糖尿病是不可逆轉(zhuǎn)的，一旦得了糖尿病就不可能恢復(fù)。近幾年來，我?guī)ьI(lǐng)我的團(tuán)隊(duì)結(jié)合美國的的康復(fù)理念和康復(fù)，經(jīng)過多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，早期的糖尿病人通過合理的飲食指導(dǎo)和科學(xué)的運(yùn)動治療（6-24個月）完全有可能恢復(fù)正常，完全不需要使用任何降糖藥物。同時也發(fā)現(xiàn)，對于中晚期患者合理的飲食結(jié)合運(yùn)動治療可以減少胰島素或口服降糖藥的用量，幫助控制血糖并可降低其他心血管病的危險因素，如高血壓、高血脂、肥胖等，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。值得一提的是，對于中晚期的患者來說藥物治療也是基本治療，應(yīng)該選擇適合自己的藥物，目前臨床上有很多提高胰島素敏感性的藥物，療效不錯，胰島素的治療對于晚期病人來說必不可少。

　?。ㄋ模?、單純的有氧運(yùn)動對糖尿病患者來說是不夠的

　　科學(xué)的運(yùn)動應(yīng)該包括有氧運(yùn)動、阻抗運(yùn)動、柔韌性運(yùn)動和平衡訓(xùn)練。這四種運(yùn)動各有不同的作用，缺一不可。

　　有氧運(yùn)動的作用主要是使心、肺得到的刺激，從而提高心、肺功能。健康的心、肺是一切生命活動的基礎(chǔ)，全身各組織、器官保持在良好的功能就要求為它們提供足夠的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，而這些物質(zhì)的提供是心肺共同完成的。對于糖尿病人而言，有氧運(yùn)動是基礎(chǔ)，不僅可以提高心肺功能，而且可以降低血糖。我們通常做的有氧運(yùn)動有散步、跑步、游泳、騎自行車，建議糖尿病患者每天進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動不少于30分鐘，如：快步走、平地騎自行車，自我感覺有點(diǎn)用力，并少量出汗。運(yùn)動能力強(qiáng)患者，超過推薦的運(yùn)動量將獲得更大的益處。

　　阻抗運(yùn)動的作用主要是鍛煉肌肉的力量和肌肉耐力。骨骼肌是我們主要的運(yùn)動器官，也是代謝葡萄糖和血脂（甘油三酯）提供能量的主要場所。隨著年齡的增加，我們的肌肉會退化，表現(xiàn)為肌肉的重量的減輕和肌肉體積的下降以及肌肉力量（一次提起重物的能力）和肌肉耐力（提起一定重物所能重復(fù)的次數(shù)）的下降。而肌肉重量的減少不僅導(dǎo)致運(yùn)動能力的下降，而且導(dǎo)致糖代謝和脂代謝的能力下降，引起肥胖、高血脂、高血壓、胰島素抵抗和2型糖尿病的發(fā)生。研究表明：通過阻抗運(yùn)動的訓(xùn)練，不僅可以明顯提高肌肉的力量和肌肉的耐力，提高運(yùn)動的能力，而且可以增加肌肉的體積，提高人體的基礎(chǔ)代謝率，即提高安靜狀態(tài)下機(jī)體的能量消耗水平，也就是說，基礎(chǔ)代謝率高的人在相同的安靜狀態(tài)下可以消耗更多的能量。所以，阻抗運(yùn)動不僅可以提高我們的體能，還可以幫助我們持續(xù)的消耗多余的能量，包括多余的血糖和血脂，而且這種消耗不僅在運(yùn)動中，而且可以持續(xù)在安靜時，這一點(diǎn)是有氧運(yùn)動所不具備的。

　　此外，有氧運(yùn)動和阻抗運(yùn)動均可以提高胰島素的敏感性，提高胰島素的工作能力，兩者的結(jié)合可以進(jìn)一步提高胰島素的敏感性，加強(qiáng)降低血糖的。

　　常用的阻抗訓(xùn)練的方法有：① 利用自身的體重進(jìn)行訓(xùn)練：如俯臥撐、引體向上等；② 啞鈴、杠桿的練習(xí) ③ 健身器械（如腿部推蹬機(jī)、高拉機(jī)、腹部前屈機(jī)等）；④ 彈力帶、彈力管的訓(xùn)練。上述方法各有利弊。

　　利用自身重力進(jìn)行阻抗訓(xùn)練省錢、方便，利于實(shí)施，但沒有漸進(jìn)的阻力，不能進(jìn)行特定肌群的鍛煉，不容易達(dá)到鍛煉的；健身器械相對較為、可設(shè)定不同的阻力來鍛煉不同的目標(biāo)肌群，較好，由于慣性的作用，比較容易受傷；彈力帶、彈力管重量輕、易于攜帶，能隨時進(jìn)行訓(xùn)練，沒有慣性比較，并且阻力與重力無關(guān)，訓(xùn)練時不能借力，能更好的達(dá)到鍛煉的目的；且能模仿日常動作，可以在任何姿態(tài)、任何平面進(jìn)行訓(xùn)練，更為便利。

　　糖尿病患者進(jìn)行阻抗運(yùn)動前注意首先要進(jìn)行熱身運(yùn)動（5-10分鐘的有氧訓(xùn)練），運(yùn)動強(qiáng)度不宜過大，有點(diǎn)費(fèi)力即可，并注意運(yùn)動過程中不可以憋氣，做到用力時呼氣，放松時吸氣，動作亦緩慢進(jìn)行，每個動作應(yīng)用時9秒鐘左右，用力拉伸過程、維持拉伸狀態(tài)和回到原位的過程的各占3秒鐘，訓(xùn)練肌群應(yīng)該包括主要的上下肢肌群，每個動作重復(fù)8-16次，每周3次或隔天一次或者每天輪流鍛煉上下肢肌群。

　　另外，糖尿病運(yùn)動訓(xùn)練還需輔以柔韌性運(yùn)動和平衡訓(xùn)練。

　　柔韌性運(yùn)動主要是拉伸我們的肌肉和韌帶，有助于增加關(guān)節(jié)營養(yǎng)和關(guān)節(jié)活動度，降低受傷風(fēng)險，同時降低肌肉僵硬，平衡肌肉以減少腰背痛；平衡能力是我們基本的活動能力，尤其對于老年人尤為重要，平衡訓(xùn)練可以降低跌倒受傷的風(fēng)險。建議糖尿病患者每周進(jìn)行2-3次柔韌性運(yùn)動和平衡訓(xùn)練。

　　因此，糖尿病患者應(yīng)以有氧運(yùn)動為基礎(chǔ)，阻抗訓(xùn)練為補(bǔ)充，同時輔以柔韌性及平衡的訓(xùn)練。近，我?guī)ьI(lǐng)我的團(tuán)隊(duì)與香港物理治療師黃志基先生共同編排了“彈力帶強(qiáng)心復(fù)健操”，引進(jìn)美國彈力帶這個小小工具，將有氧運(yùn)動、阻抗運(yùn)動和柔韌性運(yùn)動以及平衡運(yùn)動有機(jī)的融為一體，使患者可以得到的鍛煉，而且不受場地、天氣的影響，可以在家自己運(yùn)動。我們初步的臨床實(shí)踐證明，這套操對大部分糖尿病病人是適合的。

　?。ㄎ澹?、糖尿病患者運(yùn)動時的注意事項(xiàng)

運(yùn)動前的評估非常重要：國內(nèi)外的
一致認(rèn)為運(yùn)動前的評估非常重要，原則上已確診的糖尿病均應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動前的身體檢查。包括：運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)及運(yùn)動平板心電圖。即使是糖尿病前期有下述情況也應(yīng)進(jìn)行身體檢查具體為：① 男性 ≥45歲，女性≥55歲。② ≥2種心血管危險因素如高血壓、高血脂、吸煙、肥胖等 ③ 有任何冠心病的癥狀 ④ 已知有心臟或者肺部、臟疾病等。在運(yùn)動治療前必須進(jìn)行運(yùn)動前身體檢查，目的是了解運(yùn)動中的各項(xiàng)指標(biāo)：①運(yùn)動中有無心肌缺血 ②有無嚴(yán)重的心律失常③血壓是否過高或者降低④有無心絞痛發(fā)作⑤運(yùn)動能力大小 ⑥制定科學(xué)的運(yùn)動處方 ⑦運(yùn)動的。

　　2.糖尿病合并有其他疾病或者有并發(fā)癥，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動，特別是年紀(jì)>40歲的患者，在運(yùn)動治療前要進(jìn)行運(yùn)動平板等相關(guān)檢查。

　　3. 把握運(yùn)動治療禁忌癥：運(yùn)動是糖尿病的基礎(chǔ)治療，但不是所有的糖尿病都適合運(yùn)動治療。當(dāng)糖尿病患者有以下情況出現(xiàn)時應(yīng)該暫緩運(yùn)動：① 有出血情況的，② 血糖過高（>16.8mmol/L ） 或者過低（< 3.9 mmol/L），③ 有外周神經(jīng)病的患者不要做跑、跳等高強(qiáng)度運(yùn)動，而是做些低強(qiáng)度的運(yùn)動；④出現(xiàn)視網(wǎng)膜有病變原則上不能運(yùn)動治療 ⑤自主神經(jīng)病變的患者則要在醫(yī)生的嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行，只能做些低強(qiáng)度運(yùn)動。

　　4. 預(yù)防運(yùn)動性低血糖的發(fā)生：運(yùn)動可以明顯的降低血糖，因此糖尿病患者應(yīng)該特別注意防止低血糖的發(fā)生（主要是應(yīng)用胰島素或者口服刺激胰腺分泌的藥物的患者），一般來說，如果沒有藥物的影響，糖尿病患者運(yùn)動是不會發(fā)生低血糖的。為了防止運(yùn)動時或運(yùn)動后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，建議糖尿病患者運(yùn)動選擇注意：①進(jìn)餐后1-3小時之間進(jìn)行運(yùn)動（此時血糖水平較高）②.不要在胰島素作用的高峰期運(yùn)動（運(yùn)動時血流加快，加強(qiáng)胰島素作用）③ 如果要進(jìn)行高強(qiáng)度或長時間運(yùn)動時注意運(yùn)動前減少胰島素用量 ④ 掌握自己對不同運(yùn)動類型的自身血糖反應(yīng) ⑤ 劇烈運(yùn)動或運(yùn)動時間超過1小時，酌情運(yùn)動中或運(yùn)動后進(jìn)食食物 ⑥ 運(yùn)動后24小時內(nèi)還可能發(fā)生低血糖，應(yīng)該注意觀察 ⑦ 胰島素應(yīng)用者及磺脲類降糖藥應(yīng)用者容易發(fā)生低血糖 ⑧ 單純運(yùn)動和飲食控制的糖尿病患者不易發(fā)低血糖 ⑨ 運(yùn)動前、運(yùn)動中、運(yùn)動后應(yīng)該經(jīng)常檢測血糖水平，尤其是開始運(yùn)動的初期 ⑩隨身攜帶易于吸收的碳水化合物（特別是用胰島素治療的患者）如：葡萄糖片、含糖飲料，當(dāng)發(fā)生低血糖發(fā)生時立即口服15g-30葡萄糖粉或進(jìn)食少量的含糖食物。

　　5. 其它注意事項(xiàng)：運(yùn)動前熱身運(yùn)動和運(yùn)動后的放松運(yùn)動很重要，幫助我們預(yù)防運(yùn)動損傷和提高運(yùn)動的性；運(yùn)動前后要注意補(bǔ)水，運(yùn)動時要穿舒適的運(yùn)動鞋子和寬松的衣服，運(yùn)動前后注意查看腳部是否有傷口等，有周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者末梢神經(jīng)感覺減退時尤應(yīng)注意。

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