1、糖尿病健康管理與治療益陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科賀佩祥第1頁，共128頁。糖尿病威脅人類生命的第三大殺手，致盲致殘的罪魁禍?zhǔn)住?僅次于癌癥、心血管疾病和艾滋病。第2頁，共128頁。糖尿病的危害急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥高血糖昏迷綜合征乳酸酸中毒糖尿病低血糖昏迷第3頁，共128頁。糖尿病的危害糖尿病酮癥酸中毒的誘因1、感染（肺部、腸道、泌尿系、皮膚）最常見；2、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量；3、飲食失調(diào)（暴飲暴食、饑餓）；4、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩、心肌梗死、腦血管 意外等應(yīng)激狀態(tài)。第4頁，共128頁。糖尿病的危害高滲性非酮癥高血糖昏迷綜合征的誘因1、應(yīng)激：感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌

2、梗死、中暑、消化道出血、燒傷和胰腺炎等2、水?dāng)z入不足3、水丟失增加：感染發(fā)熱、燒傷、嘔吐、腹瀉、脫水治療4、糖負(fù)荷：碳水化合物攝入過多，葡萄糖輸入過多，高濃度葡萄糖作透析治療5、藥物：抑制胰島素釋放和使血糖升高的藥物：抗精神病藥、腎上腺皮質(zhì)激素、利尿藥等第5頁，共128頁。糖尿病的危害乳酸酸中毒的誘因 肝、腎、心、肺功能不全，肺動脈高壓，脫水等情況下服用雙胍類降糖藥物第6頁，共128頁。糖尿病的危害糖尿病低血糖昏迷的誘因1、糖尿病前期餐前低血糖2、降糖藥物過量，特別是長效磺脲類藥物 過量3、用降糖藥物后未及時進(jìn)餐4、饑餓5、過量飲酒，飲酒后未進(jìn)食碳水化合物第7頁，共128頁。糖尿病的危害慢性并

3、發(fā)癥1、糖尿病大血管病變 高血壓、冠心病、腦動脈硬化、腦萎縮、 下肢血管病變（下肢疼痛、間歇性跛行、 肢體壞疽）第8頁，共128頁。糖尿病的危害慢性并發(fā)癥2、糖尿病眼?。阂暰W(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、 青光眼3、糖尿病腎病4、糖尿病心臟?。ㄐ募〔?心臟自主神經(jīng)病變）5、糖尿病周圍神經(jīng)病變（四肢，以下肢為主）6、糖尿病單一神經(jīng)病變7、糖尿病自主神經(jīng)病變（心血管、胃腸道、 泌尿系）第9頁，共128頁。糖尿病的危害慢性并發(fā)癥8、糖尿病皮膚病變：水泡病、皮膚病、脂性 漸進(jìn)性壞死9、感染：泌尿系、呼吸道、皮膚。結(jié)核、真菌 感染10、糖尿病足第10頁，共128頁。糖尿病足第11頁，共128頁。糖尿病在我國呈爆發(fā)性流

4、行IDF. Diabetes Atlas 4th ed. Yang WY, et al. NJEM. 2010;362:1090DM患病率（%） 中國 北京 益陽 毛里求斯華人 新加坡華人 美國1979年 0.67 1.21 5.01987年 4.01989年 2.02 2.351990年 15.81994年 3.21 4.56 2.19 （長沙為3.0）2008年 20歲以上9.7%目前我國有DM 9240萬，DM總數(shù)居世界之首，為全世界DM的1/4，95%為T2DM。第12頁，共128頁。糖尿病的定義 是由遺傳、自身免疫及環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝異常綜合征。因胰島素分泌、胰島素作用

5、或兩者同時存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為特征。最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥是DKA、NHDC。長期DM可引起多個系統(tǒng)器官（眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等）的慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致功能障礙和衰竭，成為致殘、致死的主要原因。第13頁，共128頁。糖尿病的診斷第14頁，共128頁。糖尿病的分型：急性發(fā)病型和緩慢發(fā)病型（LADA）第15頁，共128頁。2型糖尿病患病特點(diǎn)糖尿病的臨床分型比較困難，要結(jié)合臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，需要一定時間的觀察T2DM多在45歲以上起病， 多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上無任何癥狀。由健康普查發(fā)現(xiàn)；確診時患者已可有病程5-10年；患者多數(shù)無需依賴胰島

6、素而達(dá)代謝控制或賴以生存，但在誘因下仍可發(fā)生酮癥；患者可伴全身肥胖及/或體脂分布異常，后者中尤其為腹型肥胖；常有家族史。要關(guān)注青少年2型糖尿病。青少年2型糖尿病發(fā)病早，常伴有肥胖，高血壓，高血脂，有糖尿病的家族史，酮癥少見。第16頁，共128頁。糖尿病患者健康管理糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群管理糖尿病患者的隨訪管理糖尿病患者的年度健康檢查管理流程管理要求考核與評估指標(biāo)第17頁，共128頁。（一）糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)目的早診斷、早治療和及早納入管理盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖水平最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生第18頁，共128頁。（一）糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道機(jī)會性篩查：通過問

7、診、檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。 高危人群篩查：對符合高危人群條件的對象進(jìn)行血糖篩查。建立健康檔案：通過以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。健康體檢：通過從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。主動檢測：通過健康教育，促使居民主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。 第19頁，共128頁。（一）糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG） 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是診斷糖尿病的指標(biāo)。如果5.7FPG7.0mmol/L、或高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTT確診?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)（OGTT

8、）晨79時開始，受試者空腹取血后，口服溶于200300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖則為82.5g；兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g，糖水在5分鐘內(nèi)服完。從服第一口糖開始計(jì)時，2小時取血。第20頁，共128頁。（二）糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)：年齡45歲，BMI24，以往有糖耐量低減（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者；有糖尿病家族史者；有高密度脂蛋白膽固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三酯血癥（TG）者；有高血壓和（或）心腦血管病變者；年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經(jīng)分娩巨大胎兒的婦女；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；常

9、年不參加體力活動者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。第21頁，共128頁。（二）糖尿病高危人群管理高危人群管理內(nèi)容（1）開展健康教育活動，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險因素，了解危險因素和疾病的關(guān)系。（2）為高危人群提供合理膳食、運(yùn)動、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。第22頁，共128頁。（二）糖尿病高危人群管理高危人群管理內(nèi)容 （3）每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2小時血糖。血糖值正常者，每年監(jiān)測1次血糖。血糖值為糖調(diào)節(jié)受損者，告訴患者患糖尿病的危險性較高，3個月隨訪。血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天內(nèi)復(fù)查，如果再次測量血糖結(jié)果仍然

10、高于正常，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)隨訪，若未被確診，囑其3個月后再測1次血糖。第23頁，共128頁。（三）糖尿病患者的隨訪管理隨訪管理的目的掌握血壓、血糖、行為危險因素以及并存相關(guān)疾病的變化促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療促進(jìn)血壓和血糖的有效控制充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān) 第24頁，共128頁。（三）糖尿病患者的隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容（1）測量血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀 出現(xiàn)以下危險情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mm

11、Hg； 有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次）；第25頁，共128頁。（三）糖尿病患者的隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容 體溫超過39度； 有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等； 存在不能處理的其他疾病。第26頁，共128頁。（三）糖尿病患者的隨訪管理轉(zhuǎn)診目的確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第27頁，共128頁。（三）糖尿病患者的隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容（2）詢問 癥狀：詢問上次隨訪到

12、此次隨訪期間的癥狀。 疾病史及用藥情況。 生活方式 包括飲食、運(yùn)動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。第28頁，共128頁。（三）糖尿病患者的隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容 （3）進(jìn)行體格檢查 測量身高、體重、腰圍、臀圍、心率、脈博，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）， BMI=體重(Kg)/身高(m)2 ，BMI值的意義： 18.523.9為正常，24.027.9為超重，28為肥胖。腰圍：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。 檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應(yīng)轉(zhuǎn)診。 （4）記錄檢查結(jié)果 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。第29頁，共128頁。（三）糖尿病患者的隨訪管理患者

13、隨訪管理內(nèi)容（5）干預(yù) 告訴患者及家屬如異常情況須立即復(fù)診 對患者進(jìn)行健康教育 進(jìn)行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運(yùn)動治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。 第30頁，共128頁。（三）糖尿病患者的隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容分類干預(yù)：血糖控制滿意，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，在滿1月時隨訪。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪。第31頁，共128頁。（三）糖尿病患者的隨訪管理隨訪管理的

14、方式與頻次隨訪方式 門診隨訪：門診就診時對患者進(jìn)行隨訪管理； 家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理 ； 電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查項(xiàng)目者； 集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動時集體隨訪。隨訪頻次 對確診的2型糖尿病患者，每年至少應(yīng)提供4次面對面的隨訪，隨訪次數(shù)每年不少于12次。第32頁，共128頁。（四）患者的年度健康檢查頻次與方式每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。內(nèi)容一般體格檢查；血壓、空腹和餐后血糖，視力、聽力、活動能力、足背動脈檢查；有條件時增加糖化血紅蛋白（HbA1C）、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、胸部X片、B超等檢查；老

15、年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。第33頁，共128頁。（五）管理流程確定管理對象測量血糖、血壓，評估是否存在危險情況根據(jù)評估結(jié)果，進(jìn)行分類干預(yù)按要求及時隨訪第34頁，共128頁。（五）管理流程流程圖第35頁，共128頁。（六）管理要求宣傳動員 使更多的糖尿病患者愿意接受管理。掌握患者情況 通過各種渠道發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，掌握轄區(qū)居民2型糖尿病的患者情況。建立健康檔案 按要求為所有糖尿病患者建立健康檔案，及時完整記錄每次服務(wù)信息。連續(xù)性管理 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。第36頁，共128頁。（七）考核與評估指標(biāo)第37頁，共128

16、頁。（七）考核與評估指標(biāo)評估指標(biāo) 1、糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理的糖尿病患者數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)(由成年人群糖尿病患病率進(jìn)行估算)100。 2、糖尿病患者規(guī)范健康管理率按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。 3、管理人群血糖控制率=最近1次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者數(shù)100。 4、檔案資料完整率=非空項(xiàng)的個數(shù)/檢查檔案的全部項(xiàng)目數(shù)。 5、失訪率=3個月及以上未就診患者數(shù)/管理的全部患者數(shù)。第38頁，共128頁。糖尿病患者的治療糖 尿 病 教 育自 我 監(jiān) 測控 制 飲 食體 育 運(yùn) 動藥 物 治 療:口服降糖藥物 胰島素及胰島素類似物 并

17、發(fā)癥及合并癥治療第39頁，共128頁。常見病終身疾病可控制病需要配合部分管理的疾病病情不斷變化的疾病糖尿病特點(diǎn)糖尿病治療目標(biāo)近期目標(biāo)控制癥狀防止急性并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)良好的代謝控制預(yù)防慢性并發(fā)癥提高生活質(zhì)量第40頁，共128頁。第41頁，共128頁。糖尿病的治療“五駕馬車”血糖監(jiān)測藥物治療運(yùn)動治療飲食控制教育五駕馬車廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1456-1479 通過“五駕馬車”的綜合管理和良好的血糖、血壓、血脂等方面的代謝控制，糖尿病是可以控制、避免急性并發(fā)癥、預(yù)防慢性并發(fā)癥的。第42頁，共128頁。2 型糖尿病降糖治療流程糖尿病教育、營養(yǎng)、運(yùn)動肥胖非肥胖雙胍類、胰島素增敏劑、-葡萄糖苷酶抑制

18、（單一）胰島促泌劑： 磺脲類 苯甲酸衍生物 D-苯丙氨酸衍生物雙胍類、胰島素增敏劑、-葡萄糖苷酶抑制（聯(lián)合）聯(lián)合胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療第43頁，共128頁。糖 尿 病 教 育自 我 監(jiān) 測控 制 飲 食體 育 運(yùn) 動藥 物 治 療第44頁，共128頁。糖尿病教育是糖尿病防治之本每位糖尿病患者一經(jīng)診斷就應(yīng)接受糖尿病教育。應(yīng)該是長期的和隨時隨地進(jìn)行的當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時，具體的教育和指導(dǎo)必不可少的。第45頁，共128頁。教育的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個體化的治療目標(biāo)個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處

19、方飲食、運(yùn)動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實(shí)施時），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施當(dāng)發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時應(yīng)如何應(yīng)對糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)第46頁，共128頁。糖 尿 病 教 育自 我 監(jiān) 測控 制 飲 食體 育 運(yùn) 動藥 物 治 療第47頁，共128頁。血糖監(jiān)測的重要性鼓勵患者參與糖尿病管理評估治療有效性及時發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖指導(dǎo)飲食、運(yùn)動和藥物方案的調(diào)整血糖自我監(jiān)測適用于所有糖尿病患者第48頁，共128頁。血糖監(jiān)測頻率血糖自我監(jiān)測的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)

20、測 4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時可每周監(jiān)測1-2次使用胰島素治療的患者在治療開始階段每日至少測血糖5次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測血糖2-4次使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者每周監(jiān)測血糖2-4次第49頁，共128頁。血糖監(jiān)測時間餐前血糖監(jiān)測，當(dāng)血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測定餐前血糖餐后2小時血糖監(jiān)測適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者睡前血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者夜間血糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時檢測血糖劇

21、烈運(yùn)動前宜監(jiān)測血糖第50頁，共128頁。尿糖的自我監(jiān)測受條件所限無法作血糖時，可以采用尿糖測定來進(jìn)行自我監(jiān)測。尿糖的控制目標(biāo)是任何時間尿糖均為陰性但是尿糖監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助在一些特殊的情況下，如腎糖閾增高（如在老年人）或降低（妊娠）時，尿糖監(jiān)測沒有意義第51頁，共128頁。2型糖尿病的臨床監(jiān)測方案： 第52頁，共128頁。糖 尿 病 教 育自 我 監(jiān) 測控 制 飲 食體 育 運(yùn) 動藥 物 治 療第53頁，共128頁。飲食治療的目標(biāo)飲食治療的目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者體重減少的目標(biāo)是體重在3-6個月期間減輕

22、5%-10%。消瘦的患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)理想體重，并長期維持理想體重飲食治療總原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)中國2型糖尿病防治指南，2007年版，P8第54頁，共128頁。飲食治療原則（一）控制總熱量勞動強(qiáng)度舉例消瘦（千卡）正常（千卡）肥胖（千卡）臥床休息20251520 15輕體力勞動辦公室職員、老師、簡單家務(wù)35 302025中等體力勞動學(xué)生、司機(jī)、外科醫(yī)生、一般農(nóng)活40 3530重體力勞動建筑工、搬運(yùn)工、運(yùn)動員454035理想體重（公斤）=身高（厘米）-105 每日所需總熱量=理想體重每天每公斤體重所需熱量成人每天每公斤理想體重所需要熱量：第55頁，共128頁。飲食治

23、療原則（二） 均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)分配食物種類： 四大類（八小類）脂肪：30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%谷薯類谷薯類菜果類蔬菜類、水果類肉蛋類大豆類、奶類、肉蛋類油脂類堅(jiān)果類、油質(zhì)類第56頁，共128頁。限酒禁煙限酒限制飲酒量，不超過12份標(biāo)準(zhǔn)量/日（不超過12份標(biāo)準(zhǔn)量/日（一份標(biāo)準(zhǔn)量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精） 酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖禁煙 長期吸煙可導(dǎo)致血脂異常、形成血栓、加重心血管疾病、神經(jīng)病變、眼病、腎病等病變，危害糖尿病患者，尤其是對有大血管病變高度危險的2型糖尿病患者健康。中國

24、2型糖尿病防治指南，2007年版，P9第57頁，共128頁。糖 尿 病 教 育自 我 監(jiān) 測控 制 飲 食體 育 運(yùn) 動藥 物 治 療第58頁，共128頁。運(yùn)動治療適應(yīng)癥運(yùn)動治療優(yōu)勢增加胰島素敏感性改善血糖控制有利于減輕體重糖尿病患者如果能堅(jiān)持規(guī)律的運(yùn)動12-14年可以顯著降低死亡率。運(yùn)動治療的適應(yīng)癥病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿病最佳適應(yīng)癥穩(wěn)定期的1型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病第59頁，共128頁。運(yùn)動治療的禁忌癥合并各種急性感染伴有心功能不全、心律失常，活動后加重嚴(yán)重糖尿病腎病嚴(yán)重糖尿病足嚴(yán)重糖尿病眼底病變嚴(yán)重的糖尿病神經(jīng)病變新近發(fā)生的血栓頻繁發(fā)生的腦供血不足者有明顯酮癥或酮癥酸

25、中毒，高滲昏迷，急性感染等，并發(fā)急性并發(fā)癥時。血糖控制不佳，波動明顯 第60頁，共128頁。體育運(yùn)動要點(diǎn)運(yùn)動頻率和時間為每周至少150分鐘中等強(qiáng)度的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強(qiáng)體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡騎車每周最好進(jìn)行2次肌肉運(yùn)動如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時阻力為輕或中度運(yùn)動項(xiàng)目要和病人的年齡、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動融入到日常生活中活動量大或激烈活動時應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖第61頁，共128頁。糖 尿 病 教 育自 我 監(jiān) 測控 制 飲 食體 育 運(yùn) 動藥 物 治 療第62頁，共128

26、頁。糖尿病的藥物治療口服藥治療胰島素治療第63頁，共128頁?？诜堤撬庍m應(yīng)癥用于治療2型糖尿病飲食控制及運(yùn)動治療，血糖控制不滿意者2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用胰島素治療：酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)、急性心?；蚰X血管意外及其它應(yīng)激狀態(tài)妊娠、分娩慢性消耗性疾?。喝纾航Y(jié)核、惡性腫瘤使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者第64頁，共128頁。（1）安全、有效（2）副作用?。?）依從性好（4）降低空腹血糖的同時，降低餐后血糖（5）降低HbA1C（6）無嚴(yán)重低血糖使用口服藥的注意要點(diǎn)（1）個體化（2）隨機(jī)性（3）選擇病人的合理性（4）告之病人口服降糖藥是非根治性對口服藥的要求第65

27、頁，共128頁?？诜堤撬幏诸惔僖葝u素分泌劑磺脲類藥物: D-860、格列奇特、格列吡嗪等 非磺脲類藥物: 瑞格列奈、那格列奈增加胰島素敏感性 雙胍類藥物: 二甲雙呱 胰島素增敏劑: 羅格列酮、吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖、伏格列波糖第66頁，共128頁。各類口服降糖藥的作用部位諾和龍(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖葡萄糖苷 酶抑制劑 腸道高血糖HGP肝臟葡萄糖攝取肌肉脂肪二甲雙胍胰島素增敏劑二甲雙胍胰島素增敏劑第67頁，共128頁?？诜堤撬幏诸愐葝u素促泌劑 - 磺脲類 - 非磺脲類雙胍類-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑噻唑烷二酮類第68頁，共128

28、頁?；请孱愃幬锓诸惖谝淮妆交嵌‰?( D-860 tolbutamide )氯磺丙脲 ( chlorpropamide )第二代格列苯脲 ( 優(yōu)降糖 glibenclamide )格列奇特 ( 達(dá)美康 gliclazide )格列吡嗪 ( 美吡達(dá) glipizide )格列喹酮 ( 糖適平 gliquidone )格列波脲（ 克糖利 glibornuride ）第三代 格列美脲 ( glimepiride )第69頁，共128頁?；请孱愃幬镒饔脵C(jī)理刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素可與B細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca+通道，細(xì)胞內(nèi)Ca+升高，促使胰島素分泌外周作用減輕肝

29、臟胰島素抵抗減輕肌肉組織胰島素抵抗第70頁，共128頁?；请孱愃幬锏囊韧庾饔?研究人員發(fā)現(xiàn)在健康的禁食狗給予同等強(qiáng)度而劑量不同的各種磺脲類藥物，其PI/BG 比值的排列順序如下： 格列美脲 格列吡嗪 格列齊特15mmol/l急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù),急性心梗，腦血管意外等)嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病)，圍術(shù)期，妊娠分娩肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增 多癥,慢性鈣化性胰腺炎等）第109頁，共128頁。胰島素給藥方法皮下注射肌肉注射靜脈輸注胰島素泵輸注其他研究中的給藥方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）第110頁，共128頁。 INS類型 用法

30、 起效時間(h) 高峰時間(h) 維持時間(h) 速 效 iv 即刻 1/6 1 ih 1/4 1 3-4 短 效 iv 即刻 1/2 2 ih 1/2-1 2-4 6-8 中 效 ih 2-3 8-12 18-24 長 效 ih 3-4 14-20 24-36第111頁，共128頁。 胰島素治療方案1、胰島素補(bǔ)充治療2、胰島素替代治療3、胰島素強(qiáng)化治療第112頁，共128頁。1、胰島素補(bǔ)充治療方法繼續(xù)口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素；或，早餐前或晚餐前預(yù)混胰島素(RI:NPH30:70/50:50/20:80) 初始劑量為0.1-0.2 IU/kg監(jiān)測血糖（空服、三餐后2小時、0點(diǎn)

31、）3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 IU空腹血糖控制在4-6 mmol/L(個體化)第113頁，共128頁。(1)、晚10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素適用空腹高血糖者第114頁，共128頁。(2)、早餐前預(yù)混胰島素適用餐后高血糖者第115頁，共128頁。(3)、胰島素補(bǔ)充治療對象a.病程長者 飲食+運(yùn)動+1-2種藥物治療 不能達(dá)標(biāo)，F(xiàn)BS 8mmol/L,零晨3時 BS6mmol/L。b.新診斷的2型糖尿病病人FBS及PBS均 高者。第116頁，共128頁。 2、胰島素替代治療第117頁，共128頁。替代治療方案（1）兩次注射/日兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效+中長效胰島素 早餐前總2/3劑量 RI：NPH=1：1.52 晚餐前1/3總劑量 RI：NPH=1：12 或 早餐前RI：PZI=32:1 晚餐前RI：PZI=43：1第118頁，共128頁。兩次注射/日優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：簡單缺點(diǎn)：給藥方式不符合生理胰

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