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糖化血紅蛋白（HbA1c）是評估長期血糖控制水平的主要指標之一，可反映近2~3個月的血糖平均水平和血糖代謝的總體情況。

然而，隨著糖尿病診療技術的進步和疾病管理觀念的演變，血糖控制的標準已悄然發(fā)生變化。近期，一項發(fā)表在《柳葉刀-糖尿病與內分泌學》（The Lancet Diabetes & Endocrinology）的綜述文章指出：僅用HbA1c不足以全面評估糖尿病患者的血糖控制。

該綜述強調了血糖控制的新理念：不僅要控制HbA1c和空腹血糖，還要注意餐后血糖、血糖波動（變異性）和血糖維持在正常目標范圍內的時間（TIR）。此外，綜述文章還對血糖控制新技術和新藥物療法進行了詳細概述。

截圖來源：The Lancet Diabetes& Endocrinology

關注三大指標，并預防低血糖

▲糖尿病血糖管理指標的歷史里程碑（1975-2021）（圖片來源：參考資料[1]）

3.目標范圍內時間（TIR）

目標范圍內時間是一種直觀的指標，表示血糖濃度降至預期目標范圍（通常為3.9-10.0 mmol/L[妊娠期3.5-7.8 mmol/L]）的時間比例。健康個體的正常血糖范圍通常在3.9mmol/L和7.8 mmol/L之間。

除了妊娠期，大多數1型糖尿病患者一天中大部分時間的血糖濃度難以控制在3.9-7.8 mmol/L范圍內。因此，除了對照健康個體的血糖范圍，TIR上限和下限的選擇還有其他考量：上限（10.0 mmol/L）反映了糖尿病患者餐后血糖峰值的推薦上限，下限（3.9 mmol/L）與低血糖閾值密切相關。

同時還需關注低血糖

在糖尿病患者的日常生活中，實現良好的血糖控制并避免低血糖風險，是主要的挑戰(zhàn)。低血糖與心血管事件、腦損傷和視網膜病變惡化的風險增加具有相關性。此外，低血糖被認為是動脈粥樣硬化的危險因素。

血糖波動（變異性）伴隨著低血糖風險的增加。有證據表明，低血糖（通常是醫(yī)源性）恢復后的高血糖會導致內皮功能惡化、氧化應激反應和炎癥，無論在健康個體還是1型糖尿病患者中都是如此；但當從低血糖恢復到血糖正常時，則未觀察到這一現象。

血糖變異性的潛在遺留效應

既往研究已證實，早期正常血糖若能得到良好控制，則能長期獲益；而糖尿病患者的早期高血糖若不能得到及時有效的控制，即使后期采取措施控制良好，仍易發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥。這種現象被稱為“遺留效應”，也叫做“代謝記憶”。

糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）的長期隨訪研究首次證實了高血糖“遺留效應”的存在。其結果顯示了嚴格控制血糖對1型糖尿病患者預防和減少其并發(fā)癥的重要性。DCCT研究結束后，盡管這些患者的血糖控制沒有當初那么嚴格，上述益處仍然得以持續(xù)。

同時，英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）在2型糖尿病人群中也發(fā)現了類似結果，早期強化控制血糖能帶來長達10年的持久獲益，包括微血管事件減少24%，心梗風險降低15%，總死亡風險降低13%。

然而，在具有類似設計的糖尿病試驗中觀察到，對于長期糖尿病和既往大血管疾病患者，“遺留效應”的證據并不明顯。

如上所述，即使在控制或調整了HbA1c和其他危險因素后，每種血糖指標變化對糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展都有特定程度的預后價值。然而，這些措施是否能獨立預測并發(fā)癥的發(fā)展還有待研究。

圖片來源：123RF

重視應用：控制血糖的新技術

綜述提到，需進行高頻率的血糖檢測，以評估血糖控制的各個方面。在日常生活中，做好血糖的自我控制，規(guī)律且規(guī)范地定期檢測血糖，對糖尿病的管理大有幫助。

連續(xù)血糖監(jiān)測和間歇性掃描血糖監(jiān)測的出現，不僅幫助臨床醫(yī)生和糖尿病患者克服了HbA1c的局限性，也幫他們克服了自我血糖監(jiān)測的局限性。

對1型糖尿病和2型糖尿病人群的研究表明，間歇性掃描連續(xù)血糖監(jiān)測可以改善血糖控制。更高的掃描頻率與HbA1c更大幅度的降低相關，但也與其他指標顯著改善有關，如低血糖時間、高血糖時間和范圍內時間。

10-14天的連續(xù)血糖監(jiān)測數據為3個月的連續(xù)血糖監(jiān)測指標提供了良好的估計。如果有70%的連續(xù)血糖監(jiān)測數據，就可以用來估計HbA1c。

實時的連續(xù)血糖監(jiān)測數據可以指導個人了解他們的血糖濃度如何隨著不同的飲食和運動類型而波動。

圖片來源：123RF

除了提供平均血糖濃度外，連續(xù)血糖監(jiān)測曲線還提供了關于血糖波動模式的更多詳細信息，以及自我血糖監(jiān)測時患者經常忽略、具有潛在危險的高或低血糖濃度。

一項薈萃分析證實了連續(xù)血糖監(jiān)測在改善血糖控制方面的關鍵作用。分析顯示，連續(xù)的血糖監(jiān)測降低了HbA1c濃度和低血糖的時間。一項隨機對照試驗表明，實時連續(xù)血糖監(jiān)測對僅接受基礎胰島素治療的2型糖尿病患者也有效。對1型糖尿病或2型糖尿病患者進行的隊列分析表明，連續(xù)血糖監(jiān)測對改善代謝控制和減少急性并發(fā)癥，具有顯著的臨床獲益。

新療法：靶向血糖不穩(wěn)定性的藥物

盡管目前血糖的療效評估以降低 HbA1c 為主要標準，這種單一方法已然發(fā)生了變化：

已開發(fā)出超速效胰島素，可顯著改善餐后1小時血糖波動。與U100甘精胰島素相比，德谷胰島素和U300甘精胰島素在減少夜間低血糖方面，療效更顯著。

GLP-1受體激動劑在降糖方面發(fā)揮著重要作用，已有證據證實其能降低HbA1c、餐后血糖、血糖變異性和低血糖；此外，使用SGLT-2抑制劑也能達到類似效果，且使用它們可顯著延長血糖達到正常范圍內的時間。同時，GLP-1受體激動劑和SGLT-2抑制劑已被證實，對心臟和腎臟具有保護作用。

新型混合閉環(huán)胰島素輸送系統(tǒng)用于1型糖尿病患者，是一種安全有效的治療方式，可將血糖穩(wěn)定時間維持在70%或以上的目標范圍內，并且低血糖和低血糖變異的時間非常短。

圖片來源：123RF

結語

綜述表明，糖尿病患者的血糖管理，不能只考慮HbA1c，只側重于盡早達到和維持最佳HbA1c濃度，還應重視其他指標，這為臨床醫(yī)生提供了臨床實踐的新思路和新路徑。

本綜述中血糖控制的每個新方法，都對糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展有直接影響。新技術有助于開發(fā)一種可行的策略來有效控制血糖，尤其是人工智能可為治療決策提供建議的情況下。此外，新的藥物療法有助于實現這一目標，在一個連續(xù)性的護理環(huán)境中進行現代、全面的糖尿病血糖控制管理。

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