首頁資訊術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理對肥胖患者組織氧張力的影響：一項隨機(jī)對照試驗

術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理對肥胖患者組織氧張力的影響：一項隨機(jī)對照試驗

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月14日 03:27

摘要

背景

手術(shù)治療的肥胖患者圍術(shù)期皮下組織氧張力（PsqO2）顯著降低。目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療能優(yōu)化心臟功能，從而優(yōu)化組織灌注和氧氣輸送。因此，我們假設(shè)，與目標(biāo)導(dǎo)向液體管理相比，接受標(biāo)準(zhǔn)液體管理的肥胖患者術(shù)中和術(shù)后PsqO2顯著降低。

方法

將60例體重指數(shù)≥30kg/m2的肥胖患者隨機(jī)分為兩組，分別接受食管多普勒超聲引導(dǎo)下靶向液體治療和常規(guī)液體治療。我們的主要結(jié)果是術(shù)中和術(shù)后的PsqO2（用一極譜電極在上臂皮下組織測量得到）。采用隨機(jī)效應(yīng)線性回歸模型分析干預(yù)效果。

結(jié)果

總體而言，接受目標(biāo)導(dǎo)向治療的肥胖患者的平均PsqO2顯著高于常規(guī)液體治療（分別為65.8±28.0 mmHg和53.7±21.7；重復(fù)測量設(shè)計校正后的差異為：13.0毫米汞柱[95%可信區(qū)間2.3至23.7；p=0.017]）。術(shù)中PsqO2無顯著差異（69.6±27.9 mmHg vs.61.4±28.8，差異：9.7 mmHg[95%可信區(qū)間-3.8~23.2；p=0.160]）;然而，術(shù)后早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理改善了PsqO2（63.1±27.9 mmHg vs.48.4±12.5，差異：14.5 mmHg[95%可信區(qū)間4.1~24.9；p=0.006]）。兩組術(shù)中液體需求量無差異。

結(jié)論

目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療可改善肥胖患者皮下組織氧合。這種效應(yīng)在術(shù)后早期更為明顯。

臨床試驗編號和注冊研究注冊于ClinicalTrials.gov（NCT 01052519）。

肥胖是一個主要的衛(wèi)生保健問題，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)迅速增加。腹腔鏡減肥手術(shù)提供了最有效的治療，可以使體重持續(xù)減輕，并解決肥胖相關(guān)疾病。肥胖伴隨著顯著的的病理生理改變，因此，肥胖患者需要特殊的圍手術(shù)期管理。雖然針對肥胖外科患者的麻醉管理制定了一些指南和共識，然而，普遍接受的基于證據(jù)的液體管理建議很少。肥胖與機(jī)體成分的改變有關(guān)，主要影響不同的流體室(fluid compartments)。體內(nèi)絕對容量和心輸出量增加，而血容量與總體重的比率隨著體重指數(shù)（BMI）的增加呈非線性下降。脂肪組織中的血流量與脂肪細(xì)胞質(zhì)量成反比。因此，在圍手術(shù)期評估維持正常血容量的液體需求，從而優(yōu)化組織灌注和氧合仍然是一個挑戰(zhàn)。組織灌注不足和缺氧增加了術(shù)后發(fā)病率。皮下組織氧合對傷口愈合至關(guān)重要，是外科傷口感染發(fā)展的主要預(yù)測因素。在接受麻醉和手術(shù)的肥胖患者中，與非肥胖患者相比，皮下組織氧張力（PsqO2）顯著降低，即使補(bǔ)充氧氣也不能增加組織氧的可用性。除了脂肪組織的毛細(xì)血管稀薄和交感神經(jīng)活性增加以及隨后的α腎上腺素能血管收縮等因素外，血管內(nèi)容積狀態(tài)不佳也可能是觀察到的組織缺氧的原因。目前，個體化目標(biāo)導(dǎo)向液體療法（GDFT）是優(yōu)化心臟功能和改善圍手術(shù)期氧供應(yīng)的最有效方法。因此，我們評估了接受GDFT的肥胖患者圍手術(shù)期皮下組織氧合情況，并與常規(guī)液體治療進(jìn)行了比較。更具體地說，我們檢驗了這樣一個假設(shè)：與目標(biāo)導(dǎo)向液體給藥相比，接受常規(guī)液體給藥的肥胖患者（對照組）術(shù)中和術(shù)后PsqO2顯著降低。

一、研究方法

納入人群

總共有60名年齡在18-65歲，體重指數(shù)≥30kg/m2的患者計劃進(jìn)行腹腔鏡胃旁路手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括失代償性心力衰竭、冠心病或外周動脈疾病、腎功能不全、嚴(yán)重慢性阻塞性疾病和胰島素依賴型糖尿病。此外，我們排除了需要持續(xù)氣道正壓通氣過夜的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者。我們還排除了任何已知的主動脈或食管異常的患者，但不包括胃食管反流。

隨機(jī)化

在全身麻醉誘導(dǎo)和插入食管探頭進(jìn)行多普勒監(jiān)測后，肥胖患者被隨機(jī)分為目標(biāo)定向肥胖組（GDFT）和對照組（CG），使用密封信封中的隨機(jī)數(shù)字發(fā)生器。

麻醉管理

手術(shù)前，靜脈注射500毫升乳酸林格氏溶液（LR）。在18L氧流量下預(yù)給氧5min后，用芬太尼（2-3μg/kg的理想體重）、異丙酚（2-3 mg/kg的總體重）和羅庫溴銨誘導(dǎo)全身麻醉（0.9mg/kg的理想體重），斜位直視喉鏡插管。麻醉誘導(dǎo)后，將20G套管插入橈動脈。為規(guī)范所有患者的組織氧供應(yīng)，術(shù)中采用吸入氧分?jǐn)?shù)（FiO2）維持動脈氧分壓（PaO2）在250mmhg附近?；颊呓邮軝C(jī)械通氣，潮氣量為6-8ml/kg理想體重，通氣速率足以維持呼氣末二氧化碳分壓（etCO2）接近40毫米汞柱。呼氣末正壓設(shè)置在7～10cmH2O之間，氣道峰值壓力保持在30cmH2O以下，然后在吸入氧氣和空氣的載氣中用七氟醚維持全身麻醉。當(dāng)心率或動脈壓超過基線值的120%時，給予補(bǔ)充劑量100μg芬太尼，必要時重復(fù)給予羅庫溴銨。

采用上半身強(qiáng)化空氣加溫（Bair-Hugger系統(tǒng)，3M，MN）維持患者體溫正常，嚴(yán)格避免測量部位局部高溫。誘導(dǎo)后，所有患者都被放置在25°反特倫堡體位進(jìn)行后續(xù)的腹腔鏡手術(shù)。腹腔內(nèi)壓通常維持在15毫米汞柱。在手術(shù)結(jié)束時，在完全逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯后，所有患者在手動過度充氣后以半臥位拔管，并轉(zhuǎn)移到術(shù)后麻醉監(jiān)護(hù)室（PACU）。

術(shù)中液體管理

麻醉誘導(dǎo)后，將潤滑的食管多普勒探頭插入食道口部，并將其推進(jìn)胸部水平，以監(jiān)測每搏量（SV）和校正血流時間（FTc）。一旦獲得最佳降主動脈波形，就開始測量，并盡可能在手術(shù)期間持續(xù)測量。在為外科手術(shù)放置校準(zhǔn)探條的過程中，探頭被收回，多普勒監(jiān)測被中斷大約兩次測量。

GDFT組嚴(yán)格控制液體管理。在整個研究期間，按照Robinson公式，晶體維持率為2 mL/kg·h的理想體重。根據(jù)先前公布和驗證的算法，給藥額外的液體。簡言之，患者在食管多普勒監(jiān)測的指導(dǎo)下接受額外的250ml LR，以實現(xiàn)最佳每搏量。液體反應(yīng)性定義為每搏量增加>10%。只要液體反應(yīng)性得到確定，就給一個bolus劑量。如果靜脈推注bolus劑量后SV增加≤10%，則認(rèn)為患者“無反應(yīng)”，僅當(dāng)SV較最近基線下降>10%時，才接受另一次液體推注。

CG組接受液體管理根據(jù)主治麻醉醫(yī)師的醫(yī)囑。在這種情況下，食管多普勒監(jiān)護(hù)儀被從麻醉護(hù)理提供者那里移開，屏幕上覆蓋著一張不透明的卡片。一位不參與體液管理的研究人員在手術(shù)過程中收集了顯示的變量。如果平均動脈壓<65 mmHg且無多普勒低血容量跡象，則由主治麻醉醫(yī)師自行決定靜脈注射血管升壓藥。

術(shù)后管理

術(shù)后2小時在PACU內(nèi)密切觀察。術(shù)后疼痛由未參與本研究的臨床醫(yī)生根據(jù)患者的需要靜脈分次給予在麻醉后監(jiān)護(hù)室，通過面罩輸氧，使PaO2維持在150 mmHg附近。

測量指標(biāo)

收集人口學(xué)和形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)、ASA評分、并發(fā)癥和術(shù)前血紅蛋白值。我們記錄常規(guī)，包括麻醉和手術(shù)持續(xù)時間、液體平衡數(shù)據(jù)、血流動力學(xué)和多普勒驅(qū)動參數(shù)以及麻醉特異性數(shù)據(jù)。我們用皮膚Mon-a-Therm熱電偶作為動靜脈分流的指標(biāo)，測量了術(shù)中食管遠(yuǎn)端和前臂到指尖的皮膚溫度梯度。皮膚溫度梯度≥0°C被認(rèn)為是血管收縮。必要時進(jìn)行動脈血?dú)夥治?，以將PaO2維持在預(yù)定水平。此外，在PACU期間，患者被要求每隔30分鐘使用視覺模擬量表對疼痛和惡心進(jìn)行評分。

皮下組織氧張力（PsqO2）

我們的主要結(jié)果參數(shù)是從上臂替代傷口測量的術(shù)中和術(shù)后皮下組織氧張力（PsqO2）。麻醉誘導(dǎo)后，將植入式硅橡膠探針插入右上臂皮下組織，測量PsqO2和組織溫度（TsqO2），每個探針由15厘米的導(dǎo)管組成，導(dǎo)管內(nèi)充滿缺氧鹽水，其中將10厘米長的管子埋在皮下。一次性微型探頭連接到數(shù)字床邊監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)顯示組織氧和溫度值。在30分鐘的平衡時間后開始記錄PsqO2，并在術(shù)中和術(shù)后研究期間繼續(xù)記錄。在轉(zhuǎn)移到外科病房之前從患者身上移除探針。

樣本量計算與統(tǒng)計分析

樣本量的考慮是基于先前的研究評估肥胖對組織氧張力的影響。假設(shè)BMI組之間的PsqO2平均差約為15 mmHg，平均標(biāo)準(zhǔn)差為15 mmHg，則每組需要27名患者。這是基于接受5%的I類錯誤風(fēng)險和10%的II類錯誤風(fēng)險（功率90%）。因此，我們將每組30名患者納入研究。

主要統(tǒng)計結(jié)果為PsqO2，我們假設(shè)為正態(tài)分布?？紤]到重復(fù)測量的可變次數(shù)，我們使用隨機(jī)效應(yīng)線性回歸和治療組分配作為解釋協(xié)變量來估計兩組之間結(jié)果的差異。我們給出了干預(yù)組和對照組之間的干預(yù)效果和差異，以及95%的置信區(qū)間。我們對術(shù)中和術(shù)后階段分別進(jìn)行了評估。以自然對數(shù)轉(zhuǎn)換的PsqO2為結(jié)果變量進(jìn)行敏感性分析，探討正態(tài)性假設(shè)。我們使用普通線性回歸或t檢驗分析指標(biāo)次要結(jié)果，以治療組分配作為解釋協(xié)變量。使用logistic回歸分析二元次要結(jié)果模型。用于重復(fù)測量的二次測量，我們使用了如上所述的隨機(jī)效應(yīng)回歸。為了研究隨機(jī)化的成功率，我們對兩個治療組的基線特征進(jìn)行了分析并進(jìn)行了正式比較。對于度量變量，我們使用獨(dú)立樣本t檢驗或mannhitney U檢驗；對于分類變量，我們使用Fisher精確檢驗。對于數(shù)據(jù)管理和分析，我們使用MS Excel和Stata 14.0（Stata Corp，College Station，TX）。一般認(rèn)為雙側(cè)p值<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

總共有60名患者被納入研究，并隨機(jī)接受目標(biāo)導(dǎo)向或常規(guī)液體治療（圖1）。所有納入的患者均根據(jù)方案接受了指定的干預(yù)；沒有停止指定治療的病例。納入患者的人口統(tǒng)計學(xué)和基線特征如表1所示；兩組之間沒有顯著差異。

皮下組織氧張力

對所有患者進(jìn)行術(shù)中和術(shù)后皮下組織氧張力測定?？傮w而言，接受目標(biāo)導(dǎo)向治療的肥胖患者的平均PsqO2顯著高于常規(guī)液體治療（分別為65.8±28.0 mmHg和53.7±21.7；重復(fù)測量設(shè)計校正后的差異：13.0 mmHg[95%CI 2.3至23.7；p=0.017]）。術(shù)中PsqO2無顯著性差異（69.6±27.9mmHg vs.61.4±28.8，重復(fù)測量設(shè)計校正后的差異：9.7mmHg[95%CI-3.8~23.2；p=0.160]）。然而，在術(shù)后期間，GDFT組的PsqO2顯著改善（63.1±27.9 mmHg vs.48.4±12.5，重復(fù)測量設(shè)計校正后的差異：14.5毫米汞柱[95%可信區(qū)間4.1至24.9；p=0.006]）（圖2）。

術(shù)中階段

兩組的麻醉和手術(shù)時間相當(dāng)。另外值得注意的是，兩組之間的液體需求沒有差異（詳情見表2）。兩組的麻醉管理具有可比性。接受目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療的患者在手術(shù)期間接受苯腎上腺素的中位劑量為0 mg（IQR 0至0.12），而對照組患者在手術(shù)期間接受苯腎上腺素的中位劑量為0 mg（IQR 0至0.08）（p=0.478）。此外，使用血管加壓素對整個組織氧合沒有影響（系數(shù)：?7.7 mmHg[95%CI:?34.1，18.7；p=0.568]）。正如預(yù)期的那樣，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，目標(biāo)導(dǎo)向組的平均校正血流時間（FTc）顯著高于標(biāo)準(zhǔn)治療組（分別為357±33毫秒和339±42毫秒；重復(fù)測量設(shè)計校正后的差值：16毫秒[95%CI:2,30；p=0.029]）。肥胖患者的所有其他血流動力學(xué)和多普勒驅(qū)動參數(shù)（平均動脈壓、心率、每搏量、心臟指數(shù)和心輸出量）在目標(biāo)導(dǎo)向和常規(guī)液體管理之間沒有差異（表2，圖3）。有趣的是，兩組之間術(shù)中核心溫度的差異最小（36.2±0.5°C vs.36.5±0.5，重復(fù)測量設(shè)計校正后的差異：?0.3°C[95%CI:?0.5,?0；p=0.017]），而皮膚溫度梯度無顯著差異（表2）。

術(shù)后階段

術(shù)后期間，血液動力學(xué)參數(shù)（平均動脈壓、心率）或體溫參數(shù)（皮膚溫度）無差異（表3）。我們的病人在術(shù)后期間都不需要血管加壓素治療。然而，術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體管理改善了術(shù)后PsqO2（63.1±27.9 mmHg vs.48.4±12.5，重復(fù)測量設(shè)計校正后的差異為：14.5毫米汞柱[95%可信區(qū)間4.1至24.9；p=0.006]）（圖2）。

三、結(jié)論

在接受腹腔鏡減肥手術(shù)的肥胖患者術(shù)后早期，無論相似的全身血流動力學(xué)和相似的液體需求，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療都能改善皮下組織氧張力。為了增強(qiáng)外周血灌注，從而提高組織氧的利用率，根據(jù)患者需要及時給藥可能比給藥總量更重要?？紤]到腹腔鏡手術(shù)方式和手術(shù)時間短，我們的研究結(jié)果可能對接受開腹手術(shù)并伴有明顯液體轉(zhuǎn)移的患者有更大的影響。

醉翁之藝點評

肥胖，定義為BMI≥30kg/m2，是圍手術(shù)期組織氧合的主要決定因素。皮下組織和傷口缺氧在圍手術(shù)期肥胖患者中很常見。即使補(bǔ)充氧氣，組織氧分壓也會降低，這與手術(shù)部位感染增加相關(guān)。

在這項研究中，接受多普勒超聲引導(dǎo)下液體治療的肥胖患者接受腹腔鏡手術(shù)后，整體皮下組織氧張力顯著增加。雖然術(shù)中沒有觀察到差異，但干預(yù)的效果導(dǎo)致術(shù)后早期組織氧合增加。研究結(jié)果與最近發(fā)表的一篇論文一致，這篇論文表明，在開放性婦科手術(shù)期間，在接受多普勒超聲引導(dǎo)下液體管理的瘦、超重和肥胖患者中，皮下組織氧張力很高，并且維持得很好。然而，先前發(fā)表的研究沒有包括一個有代表性的對照組，因此無法與接受常規(guī)液體治療的患者進(jìn)行直接比較。此外，肥胖患者的平均BMI為33 kg/m2，遠(yuǎn)低于接受減肥手術(shù)的典型患者的BMI范圍。這項研究進(jìn)一步增加了證據(jù)的分量，因為接受減肥手術(shù)的病態(tài)肥胖患者的平均體重指數(shù)約為45kg/m2，被隨機(jī)分為治療組和常規(guī)組。

之前的研究證明，接受腹腔鏡手術(shù)的肥胖患者的皮下組織氧張力比非肥胖患者減少了約15 mmHg，這與本研究觀察到的兩組之間13 mmHg的差異相當(dāng)。然而，在上述試驗中，患者接受了固定的和相當(dāng)?shù)偷木S持劑量的液體，而不是個體化的指導(dǎo)液體方案。因此，與本研究相比，給藥的絕對量要低得多。本研究給藥的總液體量在兩組之間沒有差異。這與最近的證據(jù)一致，至少在較低的范圍內(nèi)，BMI不能決定液體需求。有證據(jù)表明，關(guān)注給藥的確切時間是一個關(guān)鍵因素，其影響大于實際給藥的液體量或類型。

腹腔鏡手術(shù)的病例數(shù)量隨著時間的推移而增加，尤其是在肥胖患者傷口愈合并發(fā)癥的風(fēng)險增加的情況下，腹腔鏡手術(shù)是最先進(jìn)的技術(shù)。然而，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)期間組織氧張力降低，與本研究相比，手術(shù)時間更長，動脈氧分壓維持在較低水平。因此，這兩項研究之間的間接比較是不可行的。氣腹時，全身血管阻力增加，進(jìn)而降低心輸出量。

有趣的是，本研究觀察到的被分配到目標(biāo)導(dǎo)向組的肥胖患者組織氧張力的改善并沒有反映在全身血液動力學(xué)上，這兩組之間沒有變化。有人可能會說，目標(biāo)導(dǎo)向的液體優(yōu)化在腹部開放手術(shù)中有更顯著的效果。到目前為止，只有很少的研究集中在圍手術(shù)期GDFT期間優(yōu)化的整體血流動力學(xué)和微循環(huán)的一致性上。在綜合性ICU中，微血管血流指數(shù)的改善與液體治療后每搏輸出量的變化無關(guān)。這表明及時補(bǔ)液可增強(qiáng)受損的微循環(huán)，即外周血流量，從而使氧輸送到外周組織而不依賴于微循環(huán)。

考慮到肥胖患者的心血管特點，在氣腹的特殊情況下，血流動力學(xué)一致性的假設(shè)仍然存在疑問。除了大循環(huán)和微循環(huán)外，動脈氧合也是組織氧可用性的主要決定因素。本研究的一個優(yōu)點是術(shù)中動脈分壓在兩組中具有可比性和良好的控制。術(shù)中個體化GDFT在術(shù)后并發(fā)癥方面的益處已得到充分證實。到目前為止，只有少數(shù)研究評估了肥胖患者的GDFT方案。一般來說，基于動態(tài)預(yù)負(fù)荷參數(shù)的治療算法，如每搏量變化或體積變化指數(shù)，以及它們對液體需求和術(shù)后腎功能的影響已經(jīng)被評估。根據(jù)動脈壓波形分析優(yōu)化每搏量可降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，縮短住院時間。本研究首次證明了食管多普勒監(jiān)測在這種特殊情況下的可行性；除了在放置胃袋尺寸校準(zhǔn)探條期間進(jìn)行了大約兩次測量外，本研究能夠在一段時間內(nèi)獲得穩(wěn)定的多普勒信號。與動態(tài)預(yù)負(fù)荷參數(shù)相比，食管多普勒監(jiān)測不受潮氣量和腹壓增加的影響，因此在氣腹的特殊情況下可能提供更多的可靠性。

血管加壓素的使用和隨后的血管收縮是組織氧張力的重要混雜因素。然而，在本研究中，苯腎上腺素的使用在兩組中是相當(dāng)?shù)?，并且對組織氧張力沒有影響。

本研究的局限性是沒有測量腸道或傷口組織的氧張力，而是從針刺誘導(dǎo)的上臂替代傷口評估PsqO2。這代表了測量組織氧合的經(jīng)典方法，并已在許多以前的研究中得到驗證和使用。這個位置的好處是在手術(shù)期間可以很容易地進(jìn)行測量。上臂傳感器插入部位皮下組織的顯微組織損傷不僅是不可避免的，而且確實是該模型的一個特征，該模型旨在模擬外科創(chuàng)傷。

本研究所有的患者都相對健康；肥胖患者主要是女性，手術(shù)時間短。在心血管損害患者、中心性肥胖程度較高的男性患者以及液體轉(zhuǎn)移時間較長的患者中，引導(dǎo)性每搏量優(yōu)化的有益效果可能更為明顯。不期望液體療法有任何持久的效果，而僅限于術(shù)中，因此，只在術(shù)后即刻的短時間內(nèi)測量組織氧張力。手術(shù)創(chuàng)傷后的最初幾個小時被認(rèn)為是確定手術(shù)部位感染的決定性時期，因此具有重要意義。

（魏凱翻譯）