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患者安全案例：一位癌癥患者死亡引發(fā)的糾紛

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月14日 14:55

<健康界朗讀>患者安全案例研究：搶救失敗

【編者按】

DJ·斯特內(nèi)爾是一個很友善且擅長交際的卡車司機(jī)。他在47歲時被診斷出一種罕見的癌癥——甲狀腺淋巴瘤。在歷經(jīng)6個月的化療后，腫瘤有所減輕。大概在一年后，他又被診斷出了第二種癌癥：急性髓性白血病，據(jù)悉很可能是由于化療造成的副作用。后來，他又住進(jìn)了醫(yī)院以接受更多的化療，最終死于一種細(xì)菌感染。DJ的妻子凱倫和他的母親琳達(dá)·瓦爾德講述了DJ的長期就醫(yī)經(jīng)歷以及他在醫(yī)院度過的生命中的最后時光。

兩次被診斷癌癥

2009年6月，我的丈夫DJ被診斷出甲狀腺腫大，壓迫了氣管和食道。我們?nèi)ゼ痹\科檢查后得知，他患了甲狀腺淋巴瘤——一種非常罕見的腫瘤。確診幾周后，DJ開始化療，他從6月一直堅持化療到了11月。他的腫瘤醫(yī)生從沒有給過我們?nèi)魏侮P(guān)于腫瘤減輕或治愈的具體數(shù)據(jù)。除此之外，DJ接受的化療方案還包括另外一種生物制劑。

2009年11月，當(dāng)化療接近尾聲時，醫(yī)生認(rèn)為DJ的腫瘤開始消退。在完成了前四輪的化療后，他曾做過一次CT掃描。在化療結(jié)束幾周后和整個治療過程結(jié)束3個月后，他又分別做了一次CT掃描。醫(yī)生告訴我們CT結(jié)果很清楚，腫瘤已經(jīng)消失了。2010年5月，醫(yī)生取出了他的化療輸液港。

2010年8月，我們發(fā)現(xiàn)DJ的臉開始變得蒼白。他看起來好像很疲憊，淋巴結(jié)也腫了。腫瘤醫(yī)生決定給他做淋巴結(jié)活檢。活檢后一周左右，即2010年9月10日，他被診斷患有急性髓性白血病。

后來，一位醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生看了DJ的病歷后告訴我們：“化療導(dǎo)致了白血病?！甭牭竭@個消息時，我們極度震驚，因為之前醫(yī)生從未告訴過我們化療有可能會導(dǎo)致這一嚴(yán)重的副作用。但是很多證據(jù)都表明，是化療導(dǎo)致DJ患上了急性髓性白血病。在被診斷為甲狀腺淋巴瘤時，他的骨髓活檢是陰性，所以我們知道，在化療前他沒有白血病。杜蘭大學(xué)的一位白血病專家后來證實，DJ的白血病與化療有關(guān)。DJ的細(xì)胞遺傳學(xué)檢查結(jié)果顯示，DJ有與化療相關(guān)的白血病的常見基因易位(DeBraekeleer等，2005)。法醫(yī)病理學(xué)家甚至在尸檢報告里暗示了病因。他描述了與化療相關(guān)的白血病，并列舉了兩種已知會導(dǎo)致急性白血病的化療制劑（阿霉素和環(huán)磷酰胺）。DJ接受的CHOP方案剛好就同時包含了這兩種藥物。

【DJ的住院經(jīng)歷】

當(dāng)DJ被查出急性髓性白血病時，他的首診醫(yī)生說他的預(yù)后很差。后來，他的其中一位腫瘤醫(yī)生告訴我們，與化療相關(guān)的白血病很難醫(yī)治，DJ可能需要在6～9個月內(nèi)進(jìn)行骨髓移植，并表示希望能盡快開始治療。

醫(yī)生為DJ計劃了一個24/7強(qiáng)化型化療方案（24天為一個周期，共7個周期——編者注），而DJ一直保持著良好的精神狀態(tài)。我們都被他在治療期間展現(xiàn)出的勇氣折服。他有說有笑，努力讓其他每個人都安心。通過他的行為表現(xiàn)，你根本無法相信他有預(yù)后不良的癌癥。

9月18日，也就是入院一周時，DJ開始在早餐后嘔吐。在上午10點到中午之間，他吐了3次。他主訴下胸腔部位絞痛并不斷加重。即使注射了兩次嗎啡，他的疼痛也沒有消退。他開始呼吸急促，而且一整天情況都在加重。他還覺得自己像是便秘了，來來回回至少跑了20次廁所嘗試排便，但始終沒能成功。此外，因為特別難受，躺在床上的他每隔幾秒就會煩躁不安。絕望之余，他打電話讓父母從家里帶來了“經(jīng)皮神經(jīng)電刺激”鎮(zhèn)痛裝置，但疼痛仍舊無法緩解，令其痛苦難忍。

護(hù)士說DJ只是有點焦慮，但是我們覺得情況遠(yuǎn)沒那么簡單。護(hù)士給他用了氯羥安定來鎮(zhèn)靜。下午2點左右，主治醫(yī)生查房后安排了腹部X線檢查。檢查結(jié)束幾分鐘后，醫(yī)生告訴我們沒什么問題。另外一名醫(yī)生在他腹部不同的部位進(jìn)行了按壓并詢問是否疼痛，DJ一直說：“痛!”從表情可明顯看出，他正經(jīng)受著劇烈的疼痛。該醫(yī)生臉上露出吃驚的表情，然后走出了房間。他沒有開任何檢查的醫(yī)囑，也沒有告訴我們到底發(fā)生了什么，感覺好像他并沒將DJ放在心上。那位醫(yī)生再也沒有出現(xiàn)過。

DJ整個下午都特別難受，他的呼吸很淺弱，只有喘息聲。我們當(dāng)時沒有意識到這有多嚴(yán)重，否則，我們就會沖到走廊呼救了。如果當(dāng)時有醫(yī)生到病房來，他們就會意識到DJ的情況有多嚴(yán)重了。

下午3點左右，護(hù)士開始嘗試呼叫醫(yī)生，告訴他有情況：DJ的疼痛沒有消失，絞痛越來越嚴(yán)重，而且他的呼吸越來越困難。護(hù)士到病房告訴我們，她已經(jīng)向醫(yī)生匯報了病情，醫(yī)生回復(fù)說他馬上會趕來看DJ。但是一個小時過去了，醫(yī)生還是沒有出現(xiàn)。

護(hù)士每隔半小時到1小時呼叫1次，截至晚上7點共呼叫了7次，但是醫(yī)生們始終沒有回應(yīng)。下午6:30左右，護(hù)士檢查了DJ的呼吸，當(dāng)時大約是一分鐘20次。晚上7點交班時，他們又復(fù)查了呼吸，當(dāng)時是接近一分鐘30次。他的血壓非常低，血氧水平為43%。那時，護(hù)士又呼叫了另外一位高年資醫(yī)生。

醫(yī)生到的時候，DJ已經(jīng)昏過去了。護(hù)士進(jìn)行了急救呼叫，急救小組給DJ用上了氧氣，并將他轉(zhuǎn)到了重癥監(jiān)護(hù)病房。我們趕到那兒后，重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)生把我們帶到走廊并告訴我們，DJ出現(xiàn)了腹腔感染，導(dǎo)致了感染性休克和乳酸性酸中毒。

之后，DJ的病情迅速惡化。整個晚上，他的肚子越來越脹，看起來就像懷孕9個月了。盡管使用了升壓藥，他的血壓仍舊在不斷下降。醫(yī)生根本找不到脈搏。最終，他于第二天早上發(fā)生了心跳驟停。他們本可以救活他的，但是他的血壓一直在下降，直至死亡。那天是2010年9月19日。不過是在24小時之前他才出現(xiàn)的癥狀。

【結(jié)論】

DJ就診醫(yī)院的首診醫(yī)生沒有真正搞清楚發(fā)生了什么。他說很少有人的病情會惡化得這么快。醫(yī)生自己也有疑問，因此他申請了尸檢，我也同意了。尸檢報告顯示，直接死因是“急性出血性壞死性腸炎”。報告稱沒有出現(xiàn)殘留和復(fù)發(fā)的甲狀腺淋巴瘤。十二指腸（小腸的起始部分）和乙狀結(jié)腸（大腸的最后部分）都發(fā)生了大出血或穿孔。報告把病原體稱作：產(chǎn)氣莢膜梭菌。

我們問首診醫(yī)生DJ在醫(yī)院是怎么被感染的。他給了我們一個非常模糊的回答。后來我們自行進(jìn)行了研究調(diào)查，并在FDA的網(wǎng)站上找到了答案，發(fā)現(xiàn)這種感染通常與食物污染相關(guān)。產(chǎn)氣莢膜梭菌會在室溫下長時間存放的熟食上生長繁殖。這種病菌常意味著醫(yī)院等大型機(jī)構(gòu)內(nèi)爆發(fā)的食物污染，因為在這些地方，食物在被分發(fā)給病人前一般都保存在室溫下(Al-Khaldi，2012)。

【案例討論】

產(chǎn)氣莢膜梭菌食物污染通常是由A型產(chǎn)氣莢膜梭菌所致，一般表現(xiàn)為約持續(xù)1天的輕微腹痛和腹瀉。C型產(chǎn)氣莢膜梭菌所致的感染很罕見，但后果非常嚴(yán)重，會導(dǎo)致壞死性腸炎（腸道組織壞死）。有一種叫作“中性粒細(xì)胞減少性小腸結(jié)腸炎”的類似嚴(yán)重綜合征，通常和一種相關(guān)病原體——敗血梭狀芽孢桿菌有關(guān)，常發(fā)生在白血病患者、接受化療的腫瘤患者以及其他免疫力受抑制的個體身上。然而，過去十年的案例報告記錄了和A型產(chǎn)氣莢膜梭菌相關(guān)、病情發(fā)展迅速且常常致死的“壞死性小腸結(jié)腸炎”案例。這些疾病中的大多數(shù)似乎都是通過食物傳播的(Bos等，2005；Minisini等，2011；Sobel等，2005)。這些案例報告的內(nèi)容和DJ的情況有很多相似之處。

DJ在劇痛中死去的事實持續(xù)困擾著他的家人。他的母親和妻子認(rèn)為醫(yī)院忽視了他們的擔(dān)憂，而且強(qiáng)烈認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該提供可由患者啟動的應(yīng)急小組選擇。他們還認(rèn)為DJ雖然死了，但是醫(yī)院并沒有重視他的死因。醫(yī)生和家屬討論尸檢報告時，醫(yī)生說：“因為他患了白血病，所以預(yù)后很差。”家屬認(rèn)為他在醫(yī)院沒有得到應(yīng)有的照護(hù)，甚至在尸檢分析中，他最后的疾病以及可能從中汲取的教訓(xùn)也未引起院方的重視，因為醫(yī)院認(rèn)為DJ本身患有嚴(yán)重的癌癥。

DJ的家屬投訴到了州衛(wèi)生部。投訴被判定有效，而且醫(yī)院被指出存在4處照護(hù)不足：主要的不足之一是，DJ的住院醫(yī)生在下午3點到8點之間呼叫無應(yīng)答，盡管記錄顯示他們被呼叫了7次。醫(yī)生被指出沒有及時應(yīng)答護(hù)士的呼叫。當(dāng)事醫(yī)院還被指出未向州衛(wèi)生部上報DJ的“產(chǎn)氣莢膜梭菌”感染事件，這是一種需要上報上級主管部門的經(jīng)食物傳播的疾病。另外，醫(yī)院也沒有根據(jù)另一條州規(guī)定上報與患者住院情況無直接關(guān)聯(lián)的意外死亡事件。最后，他們被指出沒有驗證口頭醫(yī)囑。在DJ住院期間執(zhí)行的一些口頭醫(yī)囑，都是在一個月后才得以驗證。

本文摘選自自新書《患者安全案例研究》尚醫(yī)出品