作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者張女士（29歲）因“外傷后左下肢疼痛4天余”到市醫(yī)院治療，門診收入創(chuàng)傷骨科病房住院治療，入院診斷為軟組織挫傷。

入院次日，患者訴左大腿疼痛明顯，查體：左大腿腫脹，膝關(guān)節(jié)活動受限，局部壓痛明顯。主治醫(yī)師查房后示：患者系外傷致左大腿疼痛，于外院查MRI提示大腿肌肉拉傷，目前患者疼痛癥狀明顯，予以止痛等對癥治療，囑患者左下肢制動，絕對臥床休息，必要時行下肢血管超聲排除下肢靜脈栓塞。

入院第3日凌晨3時25分，患者自訴夜間睡眠質(zhì)量差，要求回家，并在《勸阻住院患者外出告知書》中患者簽字欄簽名并留下患者聯(lián)系電話和家屬聯(lián)系電話?！秳褡枳≡夯颊咄獬龈嬷獣份d明：“醫(yī)護(hù)人員已告知了離院外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果和需要承擔(dān)的風(fēng)險與相關(guān)責(zé)任，但我們?nèi)匀粓猿蛛x院外出。因離院行為而導(dǎo)致的任何意外及其一切責(zé)任、不良后果均由我們自愿承擔(dān)”。

患者回家后自覺四肢無力，口唇發(fā)麻，急撥120于4時20分送至市醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，兩小時后患者突發(fā)呼吸心跳驟停，神志昏迷，雙側(cè)瞳孔散大等，經(jīng)多科搶救無效死亡?；颊咚劳霎?dāng)日中午，應(yīng)家屬要求，醫(yī)患雙方封存了病歷。后經(jīng)尸檢，患者符合因患病毒性心肌炎致急性心功能衰竭而死亡。

患方認(rèn)為，市醫(yī)院在患者首次住院診療過程中未能查明病因，未能進(jìn)行有針對性的治療，且違反醫(yī)院的規(guī)定，違規(guī)讓患者出院?；颊呋氐结t(yī)院后也未能盡到急救的義務(wù)，從而導(dǎo)致患者死亡，起訴要求市醫(yī)院賠償各項損失共計187萬余元。

法院審理

審理過程中，法院應(yīng)患方申請委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，因患方對醫(yī)方提交的未在雙方封存病歷中的長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、死亡記錄、死亡病例討論記錄的真實性有異議，醫(yī)學(xué)會退回鑒定。

一審法院認(rèn)為，患者死亡當(dāng)日，醫(yī)患雙方共同對病歷進(jìn)行了封存，封存的時候市醫(yī)院并未告知患者家屬仍有病歷尚未完成需要封存，直至法院委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定時，仍未要求對長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、死亡記錄、死亡病例討論記錄等病歷材料進(jìn)行封存，本案無法鑒定的法律后果應(yīng)由市醫(yī)院承擔(dān)?；颊卟活檮褡鑸?zhí)意離開醫(yī)院，貽誤了一定的救治時機，自身亦存在過錯。故認(rèn)定市醫(yī)院承擔(dān)70%的賠償責(zé)任，賠償患方各項損失共計81萬余元。

市醫(yī)院不服，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，原則上由患方承擔(dān)醫(yī)療過錯過錯的舉證責(zé)任，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的前提是醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員在對患者的診療過程中存在過錯，并且造成了患者的損害。但是在醫(yī)療機構(gòu)存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等法定情形下，適用過錯推定責(zé)任原則，可以直接推定醫(yī)方存在過錯，患方無需再舉證證明醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員存在過錯。

發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)告知患方病歷復(fù)印、封存的相關(guān)規(guī)定，需要封存、啟封病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行。醫(yī)方應(yīng)特別注意對尚未完成的病歷進(jìn)行封存的規(guī)定，需要先對已完成病歷封存，在病歷按照規(guī)定完成后，還要對后續(xù)完成部分進(jìn)行再次封存，而且醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對封存的病歷開列封存清單。本案中，患者死亡當(dāng)日中午，醫(yī)患雙方就對先行完成的病歷進(jìn)行了封存，但是醫(yī)方?jīng)]有對已封存的病歷開列封存清單，也沒有對后續(xù)完成部分死亡記錄、死亡病例討論記錄等病歷進(jìn)行封存，在患方對病歷真實性提出異議后，醫(yī)方因違反病歷管理制度被法院推定過錯。

關(guān)于住院患者離院的問題。患者辦理了住院手續(xù)后即與醫(yī)院建立了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)患雙方均應(yīng)履行相應(yīng)的合同義務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)除了對患者進(jìn)行診療外，還負(fù)有相應(yīng)的管理義務(wù)。

患者住院期間離院，醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)當(dāng)充分評估判斷患者的病情，先行勸阻，經(jīng)勸阻無效的患者，應(yīng)當(dāng)向其充分告知離院的風(fēng)險，以及病情突發(fā)時的緊急救治方法，并簽署《勸阻住院患者外出告知書》。但是在實踐中，即使簽署此類告知書，也不能完全規(guī)避此類法律風(fēng)險。《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）規(guī)定，合同中的下列免責(zé)條款無效：（一）造成對方人身損害的；（二）因故意或者重大過失造成對方財產(chǎn)損失的。《勸阻住院患者外出告知書》中的類似“本人提出臨時出院，離院期間發(fā)生的一切情況均與醫(yī)院無關(guān)，后果自負(fù)”“患者因臨時離院所產(chǎn)生的一切風(fēng)險、責(zé)任，均由患者和家屬承擔(dān)，自愿對此行為負(fù)責(zé)”等條款，就有可能會被法院認(rèn)定為無效條款。

另外，患者擅自離院，即表示其存在不配合治療的行為，如果醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格遵循醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，嚴(yán)格按照患者的護(hù)理級別進(jìn)行定時巡視，發(fā)現(xiàn)患者擅自離院后，積極與患方聯(lián)系，并保留相關(guān)證據(jù)。一旦患者在離院期間發(fā)生意外，醫(yī)療機構(gòu)也可引用《民法典》“患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療”的免責(zé)條款進(jìn)行抗辯，以此來規(guī)避法律風(fēng)險。

延伸閱讀：

死亡記錄，是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

死亡病例討論記錄，是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）

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