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疾病療效研究及其評價福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院許能鋒2010年11月9日 上街校區(qū)第16教室提提 綱綱n n一、臨床試驗的概念、意義與特性一、臨床試驗的概念、意義與特性n n二、臨床試驗設(shè)計的基本要素二、臨床試驗設(shè)計的基本要素n n三、臨床試驗設(shè)計的基本原則三、臨床試驗設(shè)計的基本原則n n四、數(shù)據(jù)處理四、數(shù)據(jù)處理n n五、應(yīng)用臨床試驗需要注意的問題五、應(yīng)用臨床試驗需要注意的問題n n六、療效研究的評價標(biāo)準(zhǔn)六、療效研究的評價標(biāo)準(zhǔn)一、臨床試驗的概念、意義與特性（一）臨床試驗的概念l l1.臨床試驗臨床試驗臨床試驗臨床試驗 (clinical trial(clinical trial)指任何在人體（病人指任何在人體（病人或健康志愿者）進(jìn)行藥物的系統(tǒng)性研究，以證實或揭示試或健康志愿者）進(jìn)行藥物的系統(tǒng)性研究，以證實或揭示試驗藥物的作用、不良反應(yīng)及驗藥物的作用、不良反應(yīng)及/或試驗藥物的吸收、分布、或試驗藥物的吸收、分布、代謝和排泄，目的是確定試驗藥物的療效與安全性代謝和排泄，目的是確定試驗藥物的療效與安全性,包括包括期、期、期、期、期、期、期臨床試驗。期臨床試驗。新藥臨床研究分期和主要內(nèi)容新藥臨床研究分期和主要內(nèi)容新藥臨床研究分期和主要內(nèi)容新藥臨床研究分期和主要內(nèi)容分期分期分期分期研究類型研究類型研究類型研究類型研究目的研究目的研究目的研究目的方法與樣本量方法與樣本量方法與樣本量方法與樣本量I I期期人體藥理學(xué)人體藥理學(xué)評價耐受性；藥物動力學(xué)評價耐受性；藥物動力學(xué)/藥效學(xué)的定義和描述；藥物藥效學(xué)的定義和描述；藥物代謝和藥物相互作用；評價代謝和藥物相互作用；評價藥物活性。藥物活性。受試對象一般為健康志愿者，受試對象一般為健康志愿者，方法為開放、基線對照、隨方法為開放、基線對照、隨機和盲法。一般受試?yán)龜?shù)為機和盲法。一般受試?yán)龜?shù)為20202020至至至至30303030例例例例。IIII期期探索治療作用探索治療作用研究對目標(biāo)適應(yīng)證的作用；研究對目標(biāo)適應(yīng)證的作用；為后續(xù)研究估計給藥方案；為后續(xù)研究估計給藥方案；為療效確證研究為療效確證研究(III(III期研究期研究)的設(shè)計、終點、方法學(xué)提的設(shè)計、終點、方法學(xué)提供依據(jù)供依據(jù) 一般采用嚴(yán)格的隨機雙盲對一般采用嚴(yán)格的隨機雙盲對照試驗，以平行對照為主。照試驗，以平行對照為主。通常應(yīng)該與標(biāo)準(zhǔn)療法進(jìn)行比通常應(yīng)該與標(biāo)準(zhǔn)療法進(jìn)行比較，也可以使用安慰劑。每較，也可以使用安慰劑。每組的例數(shù)不得低于組的例數(shù)不得低于100100100100例例例例。IIIIII期期確證治療作用確證治療作用說明說明/確定療效；建立安全確定療效；建立安全性資料；為利益性資料；為利益/風(fēng)險關(guān)系風(fēng)險關(guān)系評價提供足夠依據(jù)以支持注評價提供足夠依據(jù)以支持注冊；確立劑量冊；確立劑量-效應(yīng)關(guān)系。效應(yīng)關(guān)系。擴大的多中心隨機對照臨床擴大的多中心隨機對照臨床試驗，試驗組例數(shù)一般不低試驗，試驗組例數(shù)一般不低于于300300300300例例例例，對照組與治療組，對照組與治療組的比例不低于的比例不低于1:31:31:31:3。IVIV期期臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用改進(jìn)對藥物在一般患者、特改進(jìn)對藥物在一般患者、特殊患者和殊患者和/或環(huán)境的利益或環(huán)境的利益/風(fēng)風(fēng)險關(guān)系的認(rèn)識；確定較少見險關(guān)系的認(rèn)識；確定較少見的不良反應(yīng)；改進(jìn)劑量推薦。的不良反應(yīng)；改進(jìn)劑量推薦。一般可不設(shè)對照組，但應(yīng)在一般可不設(shè)對照組，但應(yīng)在多家醫(yī)院進(jìn)行，觀察例數(shù)通多家醫(yī)院進(jìn)行，觀察例數(shù)通常不少于常不少于2000200020002000例例例例。臨床試驗研究的結(jié)構(gòu)示意圖臨床試驗研究的結(jié)構(gòu)示意圖l臨床試驗臨床試驗（clinical trial）隨機分為隨機分為隨機分為隨機分為2.2.2.2.多中心臨床試驗多中心臨床試驗多中心臨床試驗多中心臨床試驗（multicenter clinical trialsmulticenter clinical trialsmulticenter clinical trialsmulticenter clinical trials）l l定義：由一個或幾個單位的主要研究者總負(fù)責(zé)，定義：由一個或幾個單位的主要研究者總負(fù)責(zé)，多個單位的研究者合作，按同一方案進(jìn)行的臨床多個單位的研究者合作，按同一方案進(jìn)行的臨床試驗。試驗。l l優(yōu)點：優(yōu)點：規(guī)模大、耗時短：規(guī)模大、耗時短：選擇偏倚小，適用面廣；選擇偏倚小，適用面廣；廣泛合作提高研究水平。廣泛合作提高研究水平。l l注意事項：注意事項：強有力的領(lǐng)導(dǎo)，充足的財物支撐；強有力的領(lǐng)導(dǎo)，充足的財物支撐；嚴(yán)密組織，分工明確；嚴(yán)密組織，分工明確；充分合作，協(xié)調(diào)統(tǒng)一；充分合作，協(xié)調(diào)統(tǒng)一；應(yīng)答率應(yīng)答率858590%90%。文革時文革時“打雞血打雞血”的荒謬療法為何能盛行的荒謬療法為何能盛行（http:/2009年05月26日）（二）臨床試驗的意義（二）臨床試驗的意義（二）臨床試驗的意義（二）臨床試驗的意義l l只有通過只有通過對已有治療措施的臨床療效進(jìn)行對已有治療措施的臨床療效進(jìn)行科學(xué)評價科學(xué)評價，才能才能發(fā)現(xiàn)不足或缺陷發(fā)現(xiàn)不足或缺陷之處，提出新的有效的治療設(shè)想。之處，提出新的有效的治療設(shè)想。l l由于人們對許多疾病的發(fā)病機制并未完全了解，病情輕重、由于人們對許多疾病的發(fā)病機制并未完全了解，病情輕重、所處病期、并發(fā)癥與合并癥不同都會影響療效，治療措施所處病期、并發(fā)癥與合并癥不同都會影響療效，治療措施本身也可以對人體產(chǎn)生多方面作用，因此，對新治療設(shè)想本身也可以對人體產(chǎn)生多方面作用，因此，對新治療設(shè)想必須進(jìn)行全面評價。必須進(jìn)行全面評價。l l憑臨床醫(yī)生的治療經(jīng)驗來對某一治療手段的有效性和安全憑臨床醫(yī)生的治療經(jīng)驗來對某一治療手段的有效性和安全性下結(jié)論，性下結(jié)論，會受到會受到掩蓋治療和效果之間真正關(guān)系的掩蓋治療和效果之間真正關(guān)系的各種情各種情況的影響況的影響，如研究對象的選擇偏倚、對照組設(shè)計缺陷、疾，如研究對象的選擇偏倚、對照組設(shè)計缺陷、疾病過程的自然變化、觀察者與被觀察者的主觀意愿等等，病過程的自然變化、觀察者與被觀察者的主觀意愿等等，均可導(dǎo)致產(chǎn)生不可靠甚至錯誤的結(jié)論。均可導(dǎo)致產(chǎn)生不可靠甚至錯誤的結(jié)論。（三）臨床試驗的特性（三）臨床試驗的特性l l1 1臨床試驗是實驗性而非觀察性的研究。臨床試驗是實驗性而非觀察性的研究。l l2 2臨床試驗有嚴(yán)格的平行對照。臨床試驗有嚴(yán)格的平行對照。l l3 3臨床試驗屬于動態(tài)隊列的前瞻性研究。臨床試驗屬于動態(tài)隊列的前瞻性研究。l l4 4臨床試驗應(yīng)特別注意受試者的安全性和依從性。臨床試驗應(yīng)特別注意受試者的安全性和依從性。l l5 5臨床試驗的效應(yīng)要有科學(xué)的評價方法。臨床試驗的效應(yīng)要有科學(xué)的評價方法。二、臨床試驗設(shè)計的基本要素 臨床試驗的目的是觀察和論證某個或某些研究因素對研臨床試驗的目的是觀察和論證某個或某些研究因素對研究對象所產(chǎn)生的效應(yīng)。臨床試驗設(shè)計應(yīng)圍繞究對象所產(chǎn)生的效應(yīng)。臨床試驗設(shè)計應(yīng)圍繞研究因素、研研究因素、研究對象和試驗效應(yīng)究對象和試驗效應(yīng)等等3 3個基本要素展開。個基本要素展開。（一）研究因素（一）研究因素l l處理因素是施加于研究對象的物理、化學(xué)或生物學(xué)措施，處理因素是施加于研究對象的物理、化學(xué)或生物學(xué)措施，這種干預(yù)手段，常是研究的核心。效應(yīng)指標(biāo)是研究對象接這種干預(yù)手段，常是研究的核心。效應(yīng)指標(biāo)是研究對象接受處理因素的干預(yù)后，衡量其效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，是研究目的所受處理因素的干預(yù)后，衡量其效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，是研究目的所在。在。l l臨床試驗研究主要解決所提出的臨床試驗研究主要解決所提出的處理因素處理因素（新的藥物、手（新的藥物、手術(shù)方法、治療方案、先進(jìn)儀器和診斷措施等）通過觀察效術(shù)方法、治療方案、先進(jìn)儀器和診斷措施等）通過觀察效應(yīng)指標(biāo)，了解應(yīng)指標(biāo)，了解在研究對象身上是否能產(chǎn)生預(yù)期的效應(yīng)。在研究對象身上是否能產(chǎn)生預(yù)期的效應(yīng)。給研究對象以處理因素，目的是觀察其效應(yīng)，給研究對象以處理因素，目的是觀察其效應(yīng)，結(jié)果是肯定還是否定假設(shè)。在確定研究的處理因素結(jié)果是肯定還是否定假設(shè)。在確定研究的處理因素時，必須充分估計其效應(yīng)能否達(dá)到驗證假設(shè)的預(yù)期時，必須充分估計其效應(yīng)能否達(dá)到驗證假設(shè)的預(yù)期目的。因此，應(yīng)注意下列問題。目的。因此，應(yīng)注意下列問題。l l1 1處理因素的性質(zhì)和強度處理因素的性質(zhì)和強度 根據(jù)專業(yè)知識、臨床根據(jù)專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗、目的要求等方面考慮確定，如選用藥物的種經(jīng)驗、目的要求等方面考慮確定，如選用藥物的種類、劑量、療程；診斷方法的試劑、儀器、操作規(guī)類、劑量、療程；診斷方法的試劑、儀器、操作規(guī)程等，在設(shè)計中都要仔細(xì)斟酌。程等，在設(shè)計中都要仔細(xì)斟酌。l l2 2處理因素的靈敏度和特異度處理因素的靈敏度和特異度 處理因素的效應(yīng)，處理因素的效應(yīng)，要能夠客觀而迅速地反應(yīng)出來，才能驗證假設(shè)，這要能夠客觀而迅速地反應(yīng)出來，才能驗證假設(shè)，這就要求具有一定的靈敏度。這種反應(yīng)還能排除其他就要求具有一定的靈敏度。這種反應(yīng)還能排除其他非處理因素的干擾，因此，又要求具備一定的特異非處理因素的干擾，因此，又要求具備一定的特異度。度。l l3 3處理因素的標(biāo)準(zhǔn)化處理因素的標(biāo)準(zhǔn)化 處理因素應(yīng)作出處理因素應(yīng)作出統(tǒng)一規(guī)定統(tǒng)一規(guī)定，對不同個體、時間、地點，其效應(yīng)應(yīng)恒定、客觀地對不同個體、時間、地點，其效應(yīng)應(yīng)恒定、客觀地保持不變。要求設(shè)計時就要保持不變。要求設(shè)計時就要明確使用藥品、試劑的明確使用藥品、試劑的名稱、廠名、批號、純度、用量、用法、儀器型號、名稱、廠名、批號、純度、用量、用法、儀器型號、實驗條件、操作規(guī)程、記錄時間、判斷標(biāo)準(zhǔn)、操作實驗條件、操作規(guī)程、記錄時間、判斷標(biāo)準(zhǔn)、操作人員以及其他有關(guān)條件。人員以及其他有關(guān)條件。（二）研究對象（二）研究對象 研究對象是根據(jù)研究目的要求。臨床醫(yī)學(xué)研究的對象，研究對象是根據(jù)研究目的要求。臨床醫(yī)學(xué)研究的對象，除了確定參考值和選擇正常對照選用健康人外，多數(shù)的研除了確定參考值和選擇正常對照選用健康人外，多數(shù)的研究對象是病人。在一些醫(yī)療機構(gòu)中得到的病例，只是該病究對象是病人。在一些醫(yī)療機構(gòu)中得到的病例，只是該病種（總體）中的一小部分（樣本），這一小部分的樣本病種（總體）中的一小部分（樣本），這一小部分的樣本病例，例，并不是從該病總體中隨機取得的并不是從該病總體中隨機取得的，這樣就不能保證其，這樣就不能保證其樣本的代表性。樣本的代表性。為了解決這個問題，在確定研究對象時，必須注意兩為了解決這個問題，在確定研究對象時，必須注意兩個方面：一是在什么樣的人群范圍內(nèi)選擇樣本，要求樣本個方面：一是在什么樣的人群范圍內(nèi)選擇樣本，要求樣本是在同質(zhì)總體中選取的；二是樣本的數(shù)量。是在同質(zhì)總體中選取的；二是樣本的數(shù)量。uu同質(zhì)人群同質(zhì)人群，這是一個相對概念，取決于，這是一個相對概念，取決于研究目的和要求。研究目的和要求。例如，對某降壓藥物的療效進(jìn)行考核研究，樣本來源應(yīng)是例如，對某降壓藥物的療效進(jìn)行考核研究，樣本來源應(yīng)是患高血壓的人群，故高血壓患者是同質(zhì)總體；但如由于研患高血壓的人群，故高血壓患者是同質(zhì)總體；但如由于研究目的不同，要求究目的不同，要求期高血壓患者才入選研究對象，則其期高血壓患者才入選研究對象，則其他類型的高血壓患者都是非同質(zhì)總體人群，排除在研究范他類型的高血壓患者都是非同質(zhì)總體人群，排除在研究范圍之外。因此，圍之外。因此，研究對象是為了保證樣本的代表性、可比研究對象是為了保證樣本的代表性、可比性而確定的同質(zhì)人群范圍。性而確定的同質(zhì)人群范圍。在設(shè)計時，應(yīng)考慮下列問題。在設(shè)計時，應(yīng)考慮下列問題。l l1診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)n n研究對象必須能正確反應(yīng)處理因素的效應(yīng)，與研究目的密研究對象必須能正確反應(yīng)處理因素的效應(yīng)，與研究目的密切相關(guān)，所以，切相關(guān)，所以，診斷應(yīng)嚴(yán)格按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)診斷應(yīng)嚴(yán)格按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。必要時，還。必要時，還應(yīng)規(guī)定病理類型、病情輕重、病程長短，有無合并癥等。應(yīng)規(guī)定病理類型、病情輕重、病程長短，有無合并癥等。目的在于目的在于保持齊同（均衡），保持齊同（均衡），以便觀察，確切地反應(yīng)出所以便觀察，確切地反應(yīng)出所加處理因素的效應(yīng)。統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，在多單位協(xié)作研究時加處理因素的效應(yīng)。統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，在多單位協(xié)作研究時尤為重要。尤為重要。n n符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者也未必都能選作研究對象，年齡太大符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者也未必都能選作研究對象，年齡太大或過于體弱的患者應(yīng)予以排除。應(yīng)根據(jù)研究工作的目的，或過于體弱的患者應(yīng)予以排除。應(yīng)根據(jù)研究工作的目的，在診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上制訂在診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上制訂入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)。此項標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)規(guī)定適當(dāng)，。此項標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)規(guī)定適當(dāng)，標(biāo)準(zhǔn)太高將增加選擇研究對象的困難，標(biāo)準(zhǔn)太低又可能影標(biāo)準(zhǔn)太高將增加選擇研究對象的困難，標(biāo)準(zhǔn)太低又可能影響研究工作的真實性。響研究工作的真實性。n n例如，在使用某藥治療高血壓的研究中，所謂入選標(biāo)準(zhǔn)是：研例如，在使用某藥治療高血壓的研究中，所謂入選標(biāo)準(zhǔn)是：研究人員根據(jù)國際診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇一批原發(fā)性高血壓患者作為研究究人員根據(jù)國際診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇一批原發(fā)性高血壓患者作為研究對象，對象，住院后先服安慰劑兩周，然后將那些血壓水平依然符合住院后先服安慰劑兩周，然后將那些血壓水平依然符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者入選為正式的研究對象。入選為正式的研究對象。n n設(shè)計時還應(yīng)規(guī)定設(shè)計時還應(yīng)規(guī)定排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)，即有些患者雖符合，即有些患者雖符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍不能入選作為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍不能入選作為研究對象。首先，該患者同時患另一種可影響本試驗效果的疾首先，該患者同時患另一種可影響本試驗效果的疾病時，就不宜選作研究對象。病時，就不宜選作研究對象。其次，選中的患者也不宜同時患其他病情險惡的疾其次，選中的患者也不宜同時患其他病情險惡的疾病，因為這樣的患者可能在研究過程中死亡或因病病，因為這樣的患者可能在研究過程中死亡或因病情惡化而被迫退出。情惡化而被迫退出。再者，已知研究對象對藥物有不良反應(yīng)時也不應(yīng)將再者，已知研究對象對藥物有不良反應(yīng)時也不應(yīng)將之選入，如不應(yīng)將曾患胃出血者選作抗炎藥物試驗之選入，如不應(yīng)將曾患胃出血者選作抗炎藥物試驗的對象。的對象。實例實例實例實例：奧美沙坦酯片治療原發(fā)性高血壓：奧美沙坦酯片治療原發(fā)性高血壓：奧美沙坦酯片治療原發(fā)性高血壓：奧美沙坦酯片治療原發(fā)性高血壓RCTRCTn n納入標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡年齡18187070歲之間，性別不限；歲之間，性別不限；收縮壓收縮壓180mmHg180mmHg，舒張壓，舒張壓9090110mmHg110mmHg；腎功能正常；腎功能正常；患者自愿參加且簽署書面知情同意書?；颊咦栽竻⒓忧液炇饡嬷橥鈺?。n n排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓；繼發(fā)性高血壓；在過在過1212個月中有過高血壓腦病或腦血管意外史或心肌梗塞病史；個月中有過高血壓腦病或腦血管意外史或心肌梗塞病史；伴有明確的心絞痛或有臨床意義的心律失?；蛐呐K瓣膜??；伴有明確的心絞痛或有臨床意義的心律失?；蛐呐K瓣膜病；出現(xiàn)明顯的心衰或在過去出現(xiàn)明顯的心衰或在過去1212個月中有過心衰病史；個月中有過心衰病史；腎功能異?；螂p側(cè)腎動脈狹窄；腎功能異?；螂p側(cè)腎動脈狹窄；有支氣管哮喘、肺氣腫、慢性阻塞性肺部疾患；有支氣管哮喘、肺氣腫、慢性阻塞性肺部疾患；ASTAST或或ALTALT超出正常高限值超出正常高限值2 2倍及以上；倍及以上；血鉀血鉀5.5mmol/L5.5mmol/L；血糖不能很好控制的血糖不能很好控制的2 2型糖尿?。崭寡切吞悄虿。崭寡?1mmol/L11mmol/L），或有合并癥出現(xiàn)），或有合并癥出現(xiàn)（腎病、周圍神經(jīng)病變）；（腎病、周圍神經(jīng)病變）；過去過去5 5年內(nèi)有惡性腫瘤病史；年內(nèi)有惡性腫瘤病史；任何嚴(yán)重危及生命的疾病史；任何嚴(yán)重危及生命的疾病史；過去過去2 2年內(nèi)有過濫用藥物和酗酒史；年內(nèi)有過濫用藥物和酗酒史；近近3 3個月曾參加過任何藥物試驗者；個月曾參加過任何藥物試驗者；妊娠或哺乳期及實驗期間不能保證避孕的婦女；妊娠或哺乳期及實驗期間不能保證避孕的婦女；不能耐受服用不能耐受服用2 2周安慰劑清洗者。周安慰劑清洗者。l l2 2對處理因素的反應(yīng)性對處理因素的反應(yīng)性 要求不僅靈敏度高而且特異度要求不僅靈敏度高而且特異度強。例如，要考核降壓效果，對于高血壓間歇出現(xiàn)或血壓強。例如，要考核降壓效果，對于高血壓間歇出現(xiàn)或血壓值不太高的患者，由于其反應(yīng)性差，不宜選為研究對象。值不太高的患者，由于其反應(yīng)性差，不宜選為研究對象。l l3 3合作性和安全性合作性和安全性 原則上，臨床試驗都應(yīng)取得受試對原則上，臨床試驗都應(yīng)取得受試對象的同意，只有自愿合作，依從醫(yī)囑，才能主動配合，使象的同意，只有自愿合作，依從醫(yī)囑，才能主動配合，使研究工作得以順利進(jìn)行；如果出現(xiàn)不依從性或失訪現(xiàn)象，研究工作得以順利進(jìn)行；如果出現(xiàn)不依從性或失訪現(xiàn)象，應(yīng)對資料作相應(yīng)處理。同時，也應(yīng)保證受試對象的絕對安應(yīng)對資料作相應(yīng)處理。同時，也應(yīng)保證受試對象的絕對安全，作好充分估計，全，作好充分估計，不會出現(xiàn)明顯副作用和影響其原來病不會出現(xiàn)明顯副作用和影響其原來病情、病程及預(yù)后才予入選情、病程及預(yù)后才予入選。一般禁忌使用危重患者。這些。一般禁忌使用危重患者。這些都是臨床試驗必須具備的醫(yī)德要求。都是臨床試驗必須具備的醫(yī)德要求。（三）試驗效應(yīng)（三）試驗效應(yīng)n n臨床試驗是通過研究因素在研究對象身上產(chǎn)生的試臨床試驗是通過研究因素在研究對象身上產(chǎn)生的試驗效應(yīng)來驗證或說明研究成果的。可以說臨床試驗驗效應(yīng)來驗證或說明研究成果的?？梢哉f臨床試驗基本的研究結(jié)果只有運用恰當(dāng)?shù)男?yīng)指標(biāo)才能表現(xiàn)基本的研究結(jié)果只有運用恰當(dāng)?shù)男?yīng)指標(biāo)才能表現(xiàn)出來。因此，試驗設(shè)計的一項重要工作是尋找一些出來。因此，試驗設(shè)計的一項重要工作是尋找一些能反映效應(yīng)的指標(biāo)能反映效應(yīng)的指標(biāo)，如發(fā)病率、死亡率、治愈率、，如發(fā)病率、死亡率、治愈率、緩解率、復(fù)發(fā)率、毒副作用、體征的改變和實驗室緩解率、復(fù)發(fā)率、毒副作用、體征的改變和實驗室測定結(jié)果等。測定結(jié)果等。n n療效評價研究必須有療效評價研究必須有明確的療效判定標(biāo)準(zhǔn)明確的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，特別作，特別作為最終確定療效的指標(biāo)，應(yīng)簡單、明確、客觀。為最終確定療效的指標(biāo)，應(yīng)簡單、明確、客觀。1效應(yīng)指標(biāo)類型效應(yīng)指標(biāo)類型n n客觀指標(biāo)客觀指標(biāo)：如痊愈、病殘、死亡等，療效評價性研究應(yīng)：如痊愈、病殘、死亡等，療效評價性研究應(yīng)根據(jù)情況盡量采用。另外由實驗或儀器測定指標(biāo)，也是常根據(jù)情況盡量采用。另外由實驗或儀器測定指標(biāo)，也是常用指標(biāo)，但應(yīng)注意實驗或測量的條件一致和人員培訓(xùn)及質(zhì)用指標(biāo)，但應(yīng)注意實驗或測量的條件一致和人員培訓(xùn)及質(zhì)控工作?？毓ぷ鳌 n病人主觀描述性指標(biāo)病人主觀描述性指標(biāo)：關(guān)節(jié)痛、頭痛、乏力、腹脹等指：關(guān)節(jié)痛、頭痛、乏力、腹脹等指標(biāo)，不確切而且可靠性差，一般應(yīng)謹(jǐn)慎選用。標(biāo)，不確切而且可靠性差，一般應(yīng)謹(jǐn)慎選用。n n此外，按反應(yīng)的性質(zhì)，效應(yīng)指標(biāo)大致分為此外，按反應(yīng)的性質(zhì)，效應(yīng)指標(biāo)大致分為定性的計數(shù)指標(biāo)定性的計數(shù)指標(biāo)和和定量的計量指標(biāo)定量的計量指標(biāo)，前者如陽性、陰性；痊愈、好轉(zhuǎn)、無，前者如陽性、陰性；痊愈、好轉(zhuǎn)、無效、惡化；效、惡化；X X線片變化、細(xì)胞壞死程度、癥狀是否出現(xiàn)等。線片變化、細(xì)胞壞死程度、癥狀是否出現(xiàn)等。后者如身高、體重、血壓、體溫、細(xì)胞計數(shù)等。后者如身高、體重、血壓、體溫、細(xì)胞計數(shù)等。2效應(yīng)指標(biāo)的選擇原則效應(yīng)指標(biāo)的選擇原則l l客觀性客觀性：定量指標(biāo)一般以客觀記錄為主，定性指標(biāo)也：定量指標(biāo)一般以客觀記錄為主，定性指標(biāo)也應(yīng)盡量用客觀方法記錄，避免主觀心理因素造成偏倚。應(yīng)盡量用客觀方法記錄，避免主觀心理因素造成偏倚。l l特異性特異性：要與研究目的密切相關(guān)，能確切反應(yīng)處理因：要與研究目的密切相關(guān)，能確切反應(yīng)處理因素的效應(yīng)，因而要盡可能選用特異性指標(biāo)，以防止非處素的效應(yīng)，因而要盡可能選用特異性指標(biāo)，以防止非處理因素的干擾。理因素的干擾。l l靈敏性靈敏性：對處理因素要能靈敏地反應(yīng)出來。由于醫(yī)學(xué)：對處理因素要能靈敏地反應(yīng)出來。由于醫(yī)學(xué)實驗方法日新月異，故應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識、研究目的和要實驗方法日新月異，故應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識、研究目的和要求，選用新的靈敏指標(biāo)。求，選用新的靈敏指標(biāo)。l l穩(wěn)定性穩(wěn)定性：任何實驗指標(biāo)都要求穩(wěn)定性好，能被不同時：任何實驗指標(biāo)都要求穩(wěn)定性好，能被不同時間、地點和操作者重復(fù)證實，誤差應(yīng)在允許范圍之內(nèi)。間、地點和操作者重復(fù)證實，誤差應(yīng)在允許范圍之內(nèi)。l l結(jié)局性結(jié)局性：盡可能選用結(jié)局性指標(biāo)，少用中間性指標(biāo)。盡可能選用結(jié)局性指標(biāo)，少用中間性指標(biāo)。三、臨床試驗設(shè)計的基本原則n n臨床試驗設(shè)計的基本原則是設(shè)置對照設(shè)置對照隨機分組隨機分組盲法實施盲法實施重復(fù)原則重復(fù)原則（一）設(shè)置對照（一）設(shè)置對照1意義排除疾病自然變化和非處理因素的干擾。排除疾病自然變化和非處理因素的干擾。鑒定處理因素的作用和效果。鑒定處理因素的作用和效果。2設(shè)置對照的設(shè)置對照的原則原則n n一致性原則：對照組與實驗組之間必須具有可比性，要求除處理因素一致性原則：對照組與實驗組之間必須具有可比性，要求除處理因素外，其他條件在理論是應(yīng)完全一致。在臨床試驗中，實際上做不到完全外，其他條件在理論是應(yīng)完全一致。在臨床試驗中，實際上做不到完全一致，但應(yīng)在防止和減少主要混雜因素的影響上達(dá)到一致。一致，但應(yīng)在防止和減少主要混雜因素的影響上達(dá)到一致。1 1）組間樣本的年齡、性別、職業(yè)、出生地、煙酒史等應(yīng)一致；）組間樣本的年齡、性別、職業(yè)、出生地、煙酒史等應(yīng)一致；2 2）病情特點、預(yù)后因素以及同時接受的其他治療措施相同；）病情特點、預(yù)后因素以及同時接受的其他治療措施相同；3 3）試驗條件如儀器、試劑及操作人員和方法等都應(yīng)相同，不能）試驗條件如儀器、試劑及操作人員和方法等都應(yīng)相同，不能一組用一套；一組用一套；4 4）組間盡量同步進(jìn)行，以消除時間因素造成的影響。）組間盡量同步進(jìn)行，以消除時間因素造成的影響。n n對等原則：從統(tǒng)計學(xué)角度考慮，組間人數(shù)相等的組間合并誤差最小，對等原則：從統(tǒng)計學(xué)角度考慮，組間人數(shù)相等的組間合并誤差最小，因此，對照組的例數(shù)應(yīng)與實驗組例數(shù)相等，一般對照組例數(shù)不應(yīng)少于實因此，對照組的例數(shù)應(yīng)與實驗組例數(shù)相等，一般對照組例數(shù)不應(yīng)少于實驗組例數(shù)；同等重視各組以避免霍桑效應(yīng)（驗組例數(shù)；同等重視各組以避免霍桑效應(yīng)（Hawthorne effectHawthorne effect）。）。3對照的種類與方法對照的種類與方法n n隨機同期對照：隨機同期對照：1 1）設(shè)計要領(lǐng)：按隨機化方法將研究對象分為研究組和對照組，同）設(shè)計要領(lǐng)：按隨機化方法將研究對象分為研究組和對照組，同時分別給他們規(guī)定的治療措施和安慰劑或不給予任何措施，觀察時分別給他們規(guī)定的治療措施和安慰劑或不給予任何措施，觀察一定時期后，比較和分析兩組的療效，作出試驗的結(jié)論。一定時期后，比較和分析兩組的療效，作出試驗的結(jié)論。2 2）優(yōu)點：）優(yōu)點：兩組資料可比性好，容易獲得正確的結(jié)論；兩組資料可比性好，容易獲得正確的結(jié)論；能消除能消除研究人員或患者在分組上的主觀因素，消除了選擇偏倚；研究人員或患者在分組上的主觀因素，消除了選擇偏倚；有利有利于運用統(tǒng)計學(xué)方法處理資料。于運用統(tǒng)計學(xué)方法處理資料。3 3）缺點：）缺點：一次試驗需要較多的患者；一次試驗需要較多的患者；有有1/21/2的病人作為對照，的病人作為對照，得不到新療法的治療，涉及醫(yī)德問題，在臨床試驗中有一定的困得不到新療法的治療，涉及醫(yī)德問題，在臨床試驗中有一定的困難；難；在時間、人力、財力等花費較大。在時間、人力、財力等花費較大。4 4）適用范圍：是目前臨床試驗中公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)研究方法，一般情況）適用范圍：是目前臨床試驗中公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)研究方法，一般情況下，可選擇這種對照進(jìn)行臨床試驗。下，可選擇這種對照進(jìn)行臨床試驗?？瞻讓φ湛瞻讓φ課 n1 1）設(shè)計要領(lǐng)：對照組在試驗期間不給任何處理，只作單）設(shè)計要領(lǐng)：對照組在試驗期間不給任何處理，只作單純觀察，以便與試驗組比較。純觀察，以便與試驗組比較。n n2 2）優(yōu)點：簡便易行。）優(yōu)點：簡便易行。n n3 3）缺點：對照組并沒有得到治療，可能涉及醫(yī)德問題。）缺點：對照組并沒有得到治療，可能涉及醫(yī)德問題。n n4 4）適用范圍：）適用范圍：處理因素很強而非處理因素都較弱的情處理因素很強而非處理因素都較弱的情況；況；病情很輕或無危險性疾病，如近視、慢性支氣管病情很輕或無危險性疾病，如近視、慢性支氣管炎等；病死率很高而又無特效治療的疾?。谎椎?；病死率很高而又無特效治療的疾?。活A(yù)防措施預(yù)防措施的效果評價等。的效果評價等。安慰劑對照安慰劑對照n n1 1）設(shè)計要領(lǐng)：對照組在試驗期間只給予安慰劑。實）設(shè)計要領(lǐng)：對照組在試驗期間只給予安慰劑。實際上也是一種空白對照。安慰劑是一些沒有療效的或際上也是一種空白對照。安慰劑是一些沒有療效的或只有輕微無關(guān)藥理作用的物質(zhì)（如生理鹽水、淀粉、只有輕微無關(guān)藥理作用的物質(zhì)（如生理鹽水、淀粉、乳糖、維生素、酵母片、鈣片、胃舒平等）。乳糖、維生素、酵母片、鈣片、胃舒平等）。n n2 2）優(yōu)點：可以防止可能產(chǎn)生的心理和主觀因素干擾）優(yōu)點：可以防止可能產(chǎn)生的心理和主觀因素干擾試驗結(jié)果。試驗結(jié)果。n n3 3）缺點：）缺點：實際上對照組并沒有得到治療，可能涉實際上對照組并沒有得到治療，可能涉及醫(yī)德問題，及醫(yī)德問題，有時安慰劑也可產(chǎn)生一些心理效應(yīng)，有時安慰劑也可產(chǎn)生一些心理效應(yīng)，故選用時應(yīng)慎重。故選用時應(yīng)慎重。n n4 4）適用范圍：進(jìn)行雙盲試驗時為防止可能產(chǎn)生的心）適用范圍：進(jìn)行雙盲試驗時為防止可能產(chǎn)生的心理和主觀因素干擾試驗結(jié)果。理和主觀因素干擾試驗結(jié)果。交叉設(shè)計交叉設(shè)計n n1 1）設(shè)計要領(lǐng)：整個設(shè)計分為兩個階段，先將研究對象實驗組和）設(shè)計要領(lǐng)：整個設(shè)計分為兩個階段，先將研究對象實驗組和對照組。第一階段研究組接受治療，對照組接受安慰劑。此階段對照組。第一階段研究組接受治療，對照組接受安慰劑。此階段結(jié)束后，兩組患者均休息一段時間（停藥、洗脫），之后再進(jìn)入結(jié)束后，兩組患者均休息一段時間（停藥、洗脫），之后再進(jìn)入第二階段，但兩組在接受治療措施上恰好對調(diào)。第二階段，但兩組在接受治療措施上恰好對調(diào)。n n2 2）優(yōu)點：可比性好，評價療效的效率高，同時也可用較少的樣）優(yōu)點：可比性好，評價療效的效率高，同時也可用較少的樣本完成試驗。本完成試驗。n n3 3）缺點：要求進(jìn)入第二階段之前，兩組患者的病情均與進(jìn)入第）缺點：要求進(jìn)入第二階段之前，兩組患者的病情均與進(jìn)入第一階段時相同。一階段時相同。n n4 4）適用范圍：是臨床試驗常用的設(shè)置對照方法。但其使用范圍）適用范圍：是臨床試驗常用的設(shè)置對照方法。但其使用范圍受一些條件的限制，如：受一些條件的限制，如：病情穩(wěn)定的長病程疾??；病情穩(wěn)定的長病程疾病；藥物效應(yīng)藥物效應(yīng)“來去匆匆來去匆匆”。自身對照自身對照n n1 1）設(shè)計要領(lǐng)：只設(shè)一組受試對象，要求個體間條件盡量）設(shè)計要領(lǐng)：只設(shè)一組受試對象，要求個體間條件盡量相似。具體方法是：第一階段先作空白對照，觀察記錄有相似。具體方法是：第一階段先作空白對照，觀察記錄有關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)；第二階段給處理因素，比較兩組數(shù)據(jù)的差異。關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)；第二階段給處理因素，比較兩組數(shù)據(jù)的差異。或者第一階段給對照措施（標(biāo)準(zhǔn)治療、安慰劑）；第二階或者第一階段給對照措施（標(biāo)準(zhǔn)治療、安慰劑）；第二階段給處理因素，再比較兩組數(shù)據(jù)。段給處理因素，再比較兩組數(shù)據(jù)。n n2 2）優(yōu)點：可比性好，所需樣本量較小。）優(yōu)點：可比性好，所需樣本量較小。n n3 3）缺點：要求進(jìn)入第二階段之前，患者的病情均與進(jìn)入）缺點：要求進(jìn)入第二階段之前，患者的病情均與進(jìn)入第一階段時相同。第一階段時相同。n n4 4）適用范圍：同交叉設(shè)計。）適用范圍：同交叉設(shè)計。非隨機同期對照非隨機同期對照n n1 1）設(shè)計要領(lǐng)：研究對象分為試驗組與對照組，試驗組給予）設(shè)計要領(lǐng)：研究對象分為試驗組與對照組，試驗組給予治療措施，對照組不給治療措施或只給予安慰劑，但兩組研治療措施，對照組不給治療措施或只給予安慰劑，但兩組研究對象非隨機分配，而是由研究者主觀決定實施分配，或按究對象非隨機分配，而是由研究者主觀決定實施分配，或按不同單位、不同地區(qū)組織，如一所醫(yī)院作為對照組，另一所不同單位、不同地區(qū)組織，如一所醫(yī)院作為對照組，另一所醫(yī)院作為試驗組，經(jīng)過一段時間后比較兩組的療效。醫(yī)院作為試驗組，經(jīng)過一段時間后比較兩組的療效。n n2 2）優(yōu)點：簡便易行，也易為研究人員和患者接受。）優(yōu)點：簡便易行，也易為研究人員和患者接受。n n3 3）缺點：兩組的基本特征和影響療效的因素分布可能不均）缺點：兩組的基本特征和影響療效的因素分布可能不均衡，缺乏對比性，導(dǎo)致結(jié)果偏倚，如不同醫(yī)院的診斷標(biāo)準(zhǔn)、衡，缺乏對比性，導(dǎo)致結(jié)果偏倚，如不同醫(yī)院的診斷標(biāo)準(zhǔn)、入院標(biāo)準(zhǔn)、病人來源、病情輕重都不一樣。入院標(biāo)準(zhǔn)、病人來源、病情輕重都不一樣。n n4 4）適用范圍：目前使用較少，僅僅適用于診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療）適用范圍：目前使用較少，僅僅適用于診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療水平比較穩(wěn)定或一些必死無疑的疾病的療效評價。水平比較穩(wěn)定或一些必死無疑的疾病的療效評價。歷史性對照歷史性對照n n1 1）設(shè)計要領(lǐng)：一組患者（研究組）接受新療法，將其療效）設(shè)計要領(lǐng)：一組患者（研究組）接受新療法，將其療效與以前某時期用某種療法治療的同類型患者（對照組）的與以前某時期用某種療法治療的同類型患者（對照組）的療效加以比較。這種對照的資料主要來自文獻(xiàn)和醫(yī)院病歷療效加以比較。這種對照的資料主要來自文獻(xiàn)和醫(yī)院病歷資料。這是一種非隨機、非同期的對照研究。資料。這是一種非隨機、非同期的對照研究。n n2 2）優(yōu)點：）優(yōu)點：研究對象都得到了治療，研究者和患者均易接研究對象都得到了治療，研究者和患者均易接受，符合醫(yī)德；受，符合醫(yī)德；省錢、省時間。省錢、省時間。n n3 3）缺點：）缺點：可比性差，是非隨機化設(shè)計，也是非同期進(jìn)行可比性差，是非隨機化設(shè)計，也是非同期進(jìn)行的治療試驗，是一種非均衡性對照。疾病的自然病程、疾的治療試驗，是一種非均衡性對照。疾病的自然病程、疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療水平、護(hù)理水平、收治標(biāo)準(zhǔn)隨時間而病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療水平、護(hù)理水平、收治標(biāo)準(zhǔn)隨時間而變化；變化；不少文獻(xiàn)資料缺乏研究對象有關(guān)特征的記載；不少文獻(xiàn)資料缺乏研究對象有關(guān)特征的記載；有的醫(yī)院病歷資料殘缺不全等。所用歷史性資料時間間隔有的醫(yī)院病歷資料殘缺不全等。所用歷史性資料時間間隔得越久誤差越大。得越久誤差越大。n n4 4）適用范圍：目前使用較少，僅僅適用于診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療）適用范圍：目前使用較少，僅僅適用于診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療水平比較穩(wěn)定或一些必死無疑的疾病的療效評價。水平比較穩(wěn)定或一些必死無疑的疾病的療效評價。潛在潛在對照對照n n艾滋病的治療n n心肺腎等多臟器移植（二）隨機分組（二）隨機分組1 1含義含義 在醫(yī)學(xué)研究中，隨機有兩方面的含義：在醫(yī)學(xué)研究中，隨機有兩方面的含義：n n隨機抽樣隨機抽樣隨機抽樣隨機抽樣是指從研究對象的總體中選取樣本的方是指從研究對象的總體中選取樣本的方法應(yīng)隨機化，其目的是保證樣本具有法應(yīng)隨機化，其目的是保證樣本具有代表性代表性代表性代表性。n n隨機分組隨機分組隨機分組隨機分組是指將研究對象用是指將研究對象用隨機的方法分配隨機的方法分配隨機的方法分配隨機的方法分配到實到實驗組或?qū)φ战M。其目的是為了最大限度地保證驗組或?qū)φ战M。其目的是為了最大限度地保證均均均均衡性衡性衡性衡性。n n隨機的基本目的在于使觀察到的差異服從概率論隨機的基本目的在于使觀察到的差異服從概率論隨機的基本目的在于使觀察到的差異服從概率論隨機的基本目的在于使觀察到的差異服從概率論的原理，從而可以采用各種統(tǒng)計方法對結(jié)果進(jìn)行的原理，從而可以采用各種統(tǒng)計方法對結(jié)果進(jìn)行的原理，從而可以采用各種統(tǒng)計方法對結(jié)果進(jìn)行的原理，從而可以采用各種統(tǒng)計方法對結(jié)果進(jìn)行判斷。判斷。判斷。判斷。2.2.方法方法n n簡單隨機分組：如采用隨機數(shù)表進(jìn)行分組。具體方法是：事先規(guī)定簡單隨機分組：如采用隨機數(shù)表進(jìn)行分組。具體方法是：事先規(guī)定凡遇到數(shù)字凡遇到數(shù)字0 04 4分到分到A A組，組，5 59 9分到分到B B組。然后組。然后隨意指定一行隨機數(shù)字隨意指定一行隨機數(shù)字隨意指定一行隨機數(shù)字隨意指定一行隨機數(shù)字，如：如：0 0，5 5，2 2，7 7，8 8，4 4，3 3，7 7，4 4，1 1，6 6，8 8，3 3，8 8，5 5，1 1，5 5，6 6，9 9，6 6。則可按此順序?qū)⒉∪朔值?。則可按此順序?qū)⒉∪朔值紸 A，B B，A A，B B，B B，A A，A A，B B，A A，A A，B B，B B，A A，B B，B B，A A，B B，B B，B B，B B。結(jié)果。結(jié)果2020個病人中分到個病人中分到A A A A組組組組8 8 8 8人人人人，而分至，而分至B B B B組組組組12121212人人人人。顯然兩組人數(shù)不平衡。這是簡單隨機分組的最大弊病。應(yīng)特別引。顯然兩組人數(shù)不平衡。這是簡單隨機分組的最大弊病。應(yīng)特別引起注意的是，根據(jù)研究對象進(jìn)入研究（就診）的時間先后，交替地分起注意的是，根據(jù)研究對象進(jìn)入研究（就診）的時間先后，交替地分配到兩組不屬于隨機化分組。配到兩組不屬于隨機化分組。0 05 52 27 78 84 43 37 74 41 16 68 83 38 85 51 15 56 69 96 65 59 97 72 24 40 02 23 36 63 31 18 85 50 02 26 60 09 99 96 62 25 59 98 84 43 38 89 95 52 28 84 46 64 44 42 27 75 54 44 44 48 83 36 67 73 37 75 53 39 95 59 99 98 82 25 57 72 25 58 8表 1 隨機數(shù)字表(片段)區(qū)組隨機法區(qū)組隨機法n n適用于臨床病例先后就診，逐步累積樣本的隨機方法。可以克適用于臨床病例先后就診，逐步累積樣本的隨機方法?？梢钥朔唵坞S機分組的缺點，任何時候都能保證試驗組（服簡單隨機分組的缺點，任何時候都能保證試驗組（A A組）與組）與對照組（對照組（B B組）的病人數(shù)保持平衡。組）的病人數(shù)保持平衡。n n例如例如2424例病人隨機分組到例病人隨機分組到A A和和B B兩組，可先將病人分為含量為兩組，可先將病人分為含量為人的人的6 6個區(qū)組，每個區(qū)組個區(qū)組，每個區(qū)組4 4名病人的分配可以有以下名病人的分配可以有以下6 6中方案。中方案。表 2 每個區(qū)組4個病人的分組方案組號組號組號組號1 12 23 34 45 56 6A AB BA AB BA AB BA AB BB BA AB BA AB BA AA AB BB BA AB BA AB BA AA AB Bn n然后，可用單純隨機排列然后，可用單純隨機排列1 16 6個區(qū)組順序，假如為個區(qū)組順序，假如為3 3，2 2，1 1，4 4，5 5，6 6，則病人按以下區(qū)組隨機分配。，則病人按以下區(qū)組隨機分配。組號組號組號組號3 32 21 14 45 56 6病例號病例號病例號病例號1 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212131314141515161617171818191920202121222223232424分組分組分組分組A A B B A A B B B B B B A A A A A A A A B B B B B B A A B B A A A A B B B B A A B B A A A A B Bn n如果有更多的病人數(shù)，可增加區(qū)組含量。每組增至如果有更多的病人數(shù)，可增加區(qū)組含量。每組增至6 6人則人則可將可將120120人隨機分為兩組；每組增至人隨機分為兩組；每組增至8 8人則可將人則可將560560人隨機人隨機分為兩組。分為兩組。表表3 243 24例病人的隨機化區(qū)組例病人的隨機化區(qū)組分層隨機法分層隨機法n n用對可能產(chǎn)生混雜作用的因素（如用對可能產(chǎn)生混雜作用的因素（如年齡、性別、病情特點年齡、性別、病情特點年齡、性別、病情特點年齡、性別、病情特點等）等）先行分層，然后在層內(nèi)隨機分配病人到實驗組或?qū)φ战M。先行分層，然后在層內(nèi)隨機分配病人到實驗組或?qū)φ战M。n n分層隨機是一種較為理想的隨機分組方案，它使臨床特點和分層隨機是一種較為理想的隨機分組方案，它使臨床特點和影響結(jié)果的混合因素均勻地分布于試驗組和對照組中，在兩影響結(jié)

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網(wǎng)址: 9疾病療效研究及其評價.ppt http://www.u1s5d6.cn/newsview584673.html