一.概述

目前，國內(nèi)臨床實踐中仍采用術(shù)后禁水6 h甚至更長，以防止全身麻醉患者術(shù)后誤吸和反流的發(fā)生。長時間禁水導(dǎo)致患者術(shù)后口渴的發(fā)生率增加，口渴已經(jīng)成為術(shù)后患者感受最強烈、最普遍存在的癥狀之一。 80%~90%的患者在麻醉清醒期出現(xiàn)口渴，不僅增加了患者蘇醒期躁動、管道滑脫、墜床、心率失常、切口出血的風(fēng)險，還會延緩患者康復(fù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等負(fù)性情緒，甚至發(fā)生譫妄。

二.問題的確立

P（population)：全身麻醉術(shù)后患者;

I（intervention)：口渴患者早期飲水的管理措施;

P（professional)：臨床麻醉醫(yī)生、麻醉護(hù)士;

O（outcome)：主要結(jié)局指標(biāo)為飲水后誤吸、嗆咳、低氧血癥的發(fā)生率，次要結(jié)局指標(biāo)為口渴緩解程度、舒適度評分等;

S（setting)：麻醉蘇醒室、麻醉術(shù)后監(jiān)護(hù)室;

T（type of evidence)：臨床決策、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價、專家共識

三.文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 

①  年齡18~65歲、ASA分級Ⅰ~Ⅲ級、全麻術(shù)后在麻醉后監(jiān)測治療室接受早期飲水的患者，排除因手術(shù)病情需要嚴(yán)格禁食、禁水患者;

②  涉及全麻術(shù)后口渴的干預(yù)、早期飲水詳細(xì)方案的實施及并發(fā)癥預(yù)防; 

③  主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后早期飲水后并發(fā)癥的發(fā)生率及預(yù)防，次要結(jié)局指標(biāo)為飲水后患者口渴、口干緩解狀況;

④  依據(jù)6S金字塔模型，證據(jù)類型依次包括指南、最佳臨床實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、隨機對照原始研究;

⑤  文獻(xiàn)的語言類型包含中文和英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

文獻(xiàn)信息不全;

文獻(xiàn)類型為報告、計劃書。

四.納入文獻(xiàn)的一般情況

五.最佳證據(jù)總結(jié)

根據(jù)文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評價的結(jié)果對全麻術(shù)后患者早期飲水管理策略的證據(jù)分析和匯總， 最終共納入文獻(xiàn)12篇，其中3篇臨床指南、1篇臨床決策、8篇隨機對照研究，共總結(jié)24條證據(jù)，包括飲水理念、評估方法與指標(biāo)、飲水策略、并發(fā)癥預(yù)防、安全性和可行性5個主題 。

飲水理念

1、應(yīng)該根據(jù)患者意愿和手術(shù)類型盡早恢復(fù)經(jīng)口液體攝入，門診或日間手術(shù)后出院的患者不應(yīng)該強制限制液體攝入 （證據(jù)等級1a  推薦級別A）

2、患者術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食水不應(yīng)該中斷，包括透明液體攝入，絕大多數(shù)患者應(yīng)該在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)恢復(fù) （證據(jù)等級1a  推薦級別A）

3、根據(jù)患者耐受程度和個體化經(jīng)口進(jìn)食水時要特別警惕老年患者 （證據(jù)等級1a  推薦級別A）

4、對于絕大多數(shù)骨科患者，一旦清醒，即可進(jìn)食清飲料（證據(jù)等級1b  推薦級別A）

5、患者手術(shù)類型和部位等因素沒有特定要求時，基于科學(xué)證據(jù)術(shù)后需要延長禁食水時間的前提是腸道休息對胃腸道愈合、手術(shù)吻合口恢復(fù)很重要，否則小量的液體早期攝入不會對患者帶來負(fù)面影響 （證據(jù)等級1b  推薦級別B）

評估方法與指標(biāo)

6、意識水平評估、氣道保護(hù)（咳嗽和吞咽)、無惡心和嘔吐是患者術(shù)后飲水的安全標(biāo)準(zhǔn)，否則飲水不應(yīng)該被實施 （證據(jù)等級1a  推薦級別A）

7、患者蘇醒程度的全面評估應(yīng)該由受過專業(yè)培訓(xùn)或有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生或麻醉護(hù)士來實施 （證據(jù)等級1a  推薦級別A）

8、飲水方案實施的標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)、患者意識完全清醒、肌力恢復(fù)至V級、吞咽反射恢復(fù)且無嘔吐、有飲水意愿 （證據(jù)等級1c  推薦級別A）

9、吞咽反射恢復(fù)情況可采用唾液吞咽測試，即護(hù)士將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，讓其反復(fù)做吞咽動作，通過肉眼觀察和手指觸覺，如果喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運動，越過手指向前上方移動再復(fù)位，30 s內(nèi)完成3次， 即吞咽功能基本恢復(fù)（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

10、推薦采用改良Aldrete量表和Steward評分工具評估麻醉蘇醒情況，每30 min評估1次，Aldrete≥8分或Steward評分≥4分即可實施飲水方案（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

11、全麻恢復(fù)評估中，肌力恢復(fù)狀況推薦采用加速肌圖測量對訓(xùn)練的誘發(fā)反應(yīng)-TOF-GuardTM監(jiān)測飲水策略（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

12、告知家屬并詳細(xì)介紹早期飲水的重要性、具體流程、注意事項及要求，有利于提高患者對術(shù)后早期飲水的重視度和配合度（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

13、成人飲水方案的實施必須由有經(jīng)驗的麻醉護(hù)士進(jìn)行（證據(jù)等級1c  推薦級別A）

14、飲水體位：囑患者平臥，抬高床頭15°~30°，輔助患者頭偏向一側(cè)（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

15、飲水工具可選擇無菌注射器、帶有刻度的勺子、一次性滴管（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

16、首次飲水宜采用試驗量2~5 ml，先濕潤患者口唇，然后于患者呼氣末從兩側(cè)口角緩慢注入（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

17、于試驗量后再次飲水的時間間隔推薦10~30 min（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

18、可遵循少量多次原則，在患者吞咽良好、無嗆咳和其他不良事件的情況下分次從患者口腔注入溫水，單次追加量5~10 ml，間隔5~6 min，飲水總量不超過50~200 ml，最大總量為300 ml并發(fā)癥預(yù)防（證據(jù)等級1c  推薦級別A）

19、飲水全程需有醫(yī)護(hù)人員在床旁，監(jiān)測患者生命體征、嗆咳、誤吸、低氧血癥的發(fā)生（證據(jù)等級1c  推薦級別A）

20、在實施飲水方案前成立飲水并發(fā)癥應(yīng)急處理小組，人員宜由2名副高職稱的專家和2名有經(jīng)驗的麻醉后監(jiān)測治療室護(hù)士組成，建立患者術(shù)后飲水健康檔案，嚴(yán)格把控飲水質(zhì)量管理，及時處理并發(fā)癥（證據(jù)等級1c  推薦級別A）

21、飲水措施實施前，護(hù)理人員備齊嗆咳、嘔吐的急救設(shè)備和藥品，飲水時患者均有通暢的靜脈通路及備有完好的負(fù)壓吸引裝置（證據(jù)等級1c  推薦級別A）

安全性和可行性

22、方案實施前后必須由麻醉護(hù)士監(jiān)控患者的安全性[25]，飲水過程中，如患者出現(xiàn)嗆咳等不適癥狀或要求終止飲水，應(yīng)立即停止飲水（證據(jù)等級1c  推薦級別A）

23、胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者在麻醉后監(jiān)測治療室中早期飲水有助于減輕患者口渴及口咽部不適、術(shù)后疼痛及焦慮程度，早期飲水安全可行，但必須仔細(xì)權(quán)衡該方案對患者是否存在潛在并發(fā)癥（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

24、結(jié)腸手術(shù)患者飲用配方液體可以保持營養(yǎng)平衡，但仍需大樣本循證研究支持 （證據(jù)等級1b  推薦級別C）

六.小結(jié)

在臨床實踐中，術(shù)后早期適量飲水時需要考慮患者的耐受程度和手術(shù)類型、患者文化和價值觀，進(jìn)行個體化評估及方案制訂，充分考慮每條證據(jù)的實用性、可行性、適宜性、潛在風(fēng)險和效益，從而提高患者的舒適性，保障證據(jù)順利地應(yīng)用于臨床。

（河南宏力醫(yī)院心胸外科 夏利娜）

參考文獻(xiàn)

魏小龍,朱文敏.全身麻醉術(shù)后患者早期飲水管理策略的最佳證據(jù)總結(jié).中華急危重癥護(hù)理雜志 2021,11,2(6) ：535-542

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