腦血管病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病。腦血管病的致殘率和病死率高，可給社會、家庭和個人帶來沉重的負擔(dān)。在我國，腦血管病已超過缺血性心臟病成為首位死亡病因，同時也是導(dǎo)致成人殘疾的首要病因。相關(guān)資料顯示超過20%的腦卒中患者出院時需要轉(zhuǎn)入康復(fù)機構(gòu)，而30%的患者遺留永久殘疾，需要長期護理。

盡管由于發(fā)病機制不同，不同類型的腦血管病預(yù)后不盡相同，但疾病的嚴(yán)重程度與患者的預(yù)后密切相關(guān)，是患者預(yù)后的決定性因素。未經(jīng)治療的大面積半球腦梗死(large hemispheric infarction，LHI)神經(jīng)功能惡化及病死率高達40%～80%[1-2]。即使經(jīng)過積極的藥物和手術(shù)治療，伴腦水腫的大面積缺血性腦卒中的病死率也高達20%～30%，絕大部分存活的患者仍遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能殘疾。因此，降低重癥腦血管病的致殘率和病死率已成為腦血管病管理的核心任務(wù)。

一、重癥腦血管病的定義

目前尚缺乏對重癥腦血管病較為統(tǒng)一的定義。缺血性腦血管病是最常見的腦血管疾病類型。LHI是重癥疾病，1996年引入“惡性大腦中動脈卒中”(malignantmiddle cerebral artery stroke)的概念來描述大面積大腦中動脈(MCA)供血區(qū)卒中，重在強調(diào)其不良預(yù)后[2]。腦出血的病死率和殘疾率高，血腫大小及部位是影響疾病預(yù)后的重要因素。對重癥腦出血的定義通常根據(jù)其血腫大小來判斷，尚缺乏統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，臨床通常將血腫大小超過30ml(小腦幕上)定義為重癥腦出血[3]。動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急驟，病死率高，通常出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，盡管缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上通常將蛛網(wǎng)膜下腔出血納入危重癥管理。腦靜脈血栓形成可導(dǎo)致顱內(nèi)壓顯著升高，嚴(yán)重時可致重度功能殘疾及死亡，臨床上通常根據(jù)顱內(nèi)壓升高的程度、血栓形成的部位及范圍、顱內(nèi)病變的部位及范圍等指標(biāo)來判斷病情的嚴(yán)重程度。

雖然對疾病嚴(yán)重程度的定義因腦血管病類型的不同而有差異，但這些疾病的演變發(fā)展存在共同點，疾病可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的功能殘疾甚至死亡。據(jù)此可確定重癥腦血管病的基本定義：導(dǎo)致患者神經(jīng)功能重度損害，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙的腦血管病。

二、重癥腦血管病的管理現(xiàn)狀

2014年，美國心臟學(xué)會/卒中學(xué)會(AHA/ASA)率先頒布《伴有腦腫脹的腦梗死管理推薦意見》[4]，2015年美國神經(jīng)重癥學(xué)會頒布《大面積半球梗死管理指南》[5]。近期，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組發(fā)表多項卒中防治指南，包括《中國腦血管病一級預(yù)防指南2015》《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》《中國腦出血診治指南(2014)》《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》[6-9]等，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組也發(fā)布了與重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的診治共識，包括《神經(jīng)重癥監(jiān)護病房建設(shè)中國專家共識》和《神經(jīng)重癥低溫治療中國專家共識》[10-11]，這些指南和共識是目前腦血管病診治需要遵循的基本原則，它們分別從不同腦血管病的角度對我國腦血管病的防治工作進行了系統(tǒng)指導(dǎo)，但在臨床工作中，急需針對重癥腦血管病的特點來開展專業(yè)化的管理，既符合腦血管病?？乒芾淼囊?guī)范，又突出重癥救治的特點，以降低腦血管病的致殘率及病死率。

因此，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組結(jié)合我國的國情經(jīng)過多次討論制定本共識。本共識并非針對單一腦血管病的重癥管理進行論述，而是包含了重癥缺血性腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦靜脈血栓形成(CVST)等常見腦血管病等內(nèi)容，旨在嘗試從不同重癥腦血管病的共性出發(fā)，以較為全面的角度來闡述重癥腦血管病的管理原則，以期提高重癥腦血管病的管理水平。

【推薦意見】

·應(yīng)進一步開展具有我國特點的重癥腦血管病研究(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。

三、重癥腦血管病的管理體系

(一)神經(jīng)重癥監(jiān)護病房(NICU)

由于重癥腦血管病的特殊性，大部分患者病情危重，需要基礎(chǔ)生命支持，如呼吸支持、血流動力學(xué)管理等，通?；颊呷胱≈匕Y監(jiān)護病房(ICU)，不過從改善預(yù)后尤其是改善患者神經(jīng)功能預(yù)后的角度，建立NICU具有更為積極的作用。

卒中單元(stroke unit)是組織化管理住院卒中患者的醫(yī)療模式。Cochrane系統(tǒng)評價已證實與普通病房相比，卒中單元明顯降低了腦卒中(包括缺血性腦卒中和腦出血)患者的病死率及殘疾率[12-13]。我國和國外的腦卒中指南中也推薦盡可能建立卒中單元，盡早將患者收入卒中單元或神經(jīng)?？撇》縖4-5，7-8]，以改善患者的預(yù)后。

神經(jīng)科醫(yī)師及護士可對患者進行專科觀察，如識別早期腦缺血、顱內(nèi)壓升高及腦積水的體征，如不及時識別及干預(yù)，患者病情將會急劇惡化?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果顯示神經(jīng)重癥醫(yī)師參與管理可減少患者的ICU住院時間[14]。歐洲卒中組織(ESO)推薦將蛛網(wǎng)膜下腔出血患者收入NICU進行治療[15]。一項薈萃分析結(jié)果顯示，與綜合ICU相比，NICU可明顯降低患者的病死率并改善其神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后。

因此，臨床上對重癥腦血管病的管理通常是ICU與卒中單元相結(jié)合的模式，在這種背景下，NICU應(yīng)運而生，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立NICU，從而加強對重癥腦血管病的管理水平。

【推薦意見】

·卒中單元是腦血管病的有效管理模式，建議結(jié)合重癥腦血管病的特點，運用重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)手段進行綜合管理，有條件者應(yīng)建立NICU負責(zé)重癥腦血管病的管理(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。

(二)入住NICU的患者標(biāo)準(zhǔn)

從病情和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的角度來看，并不是所有的腦血管病患者均需入住ICU及NICU，研究顯示，接受輕型(NIHSS評分<8分)或中等嚴(yán)重程度腦血管病(NIHSS評分<16分)的患者入住ICU后并未顯示其在預(yù)后及費用方面的優(yōu)勢[16]。臨床上應(yīng)對患者進行病情分級，識別重癥患者及高?；颊撸韵露鄠€方面的指標(biāo)可供參考：

1.臨床指征

臨　床指征是決定患者是否入住NICU最主要的因素。符合重癥腦血管病定義的患者應(yīng)入住NICU。具體有下列標(biāo)準(zhǔn)可供參考：急性意識障礙[格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分]；嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙(NIHSS評分≥17分)；需要氣管插管和(或)機械通氣(入住ICU的患者呼吸機的使用率高達66%[17])，血流動力學(xué)不穩(wěn)定；全面強直陣攣發(fā)作和(或)癲癇持續(xù)狀態(tài)；全身臟器功能障礙，需要支持治療[18]。

2.影像學(xué)指征

　神經(jīng)影像結(jié)果可提供病情嚴(yán)重程度的參考信息，如下指標(biāo)可供參考：LHI(>145cm3)[18]；早期出現(xiàn)超過50%MCA區(qū)域的CT低密度征，伴有其他血管分布區(qū)受累等[19]；幕上血腫超過30ml[3]；小腦半球出血超過10ml及大腦深部靜脈血栓形成等。

3.接受特殊治療

　腦血管病患者在接受?？浦委熀罂赡艹霈F(xiàn)病情變化，常需要密切監(jiān)護觀察，如急性缺血性腦卒中溶栓、血管內(nèi)取栓或血管介入治療、去骨瓣減壓術(shù)以及顱內(nèi)血腫清除或抽吸術(shù)。

【推薦意見】

·應(yīng)對患者進行全面評估，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及監(jiān)測指標(biāo)對病情的嚴(yán)重程度進行評估判斷，識別重癥腦血管病患者，進行重癥腦血管病管理模式(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。

四、重癥腦血管病的管理方案

(一)總體管理

1.氣道管理

腦血管病患者常由于呼吸道不全梗阻、低通氣、誤吸及肺部感染等情況出現(xiàn)低氧血癥。一項小樣本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)偏癱的腦卒中患者中有63%出現(xiàn)低氧血癥[20]。國內(nèi)現(xiàn)行的腦血管病指南推薦維持血氧飽和度>94%[7]，不過重癥腦血管病患者意識障礙的發(fā)生率高、腦干功能損害嚴(yán)重，使氣道運動功能減退、保護性反射減弱或消失，更易出現(xiàn)氣道梗阻、誤吸等癥狀而導(dǎo)致呼吸衰竭。建議根據(jù)患者的臨床癥狀體征及影像學(xué)表現(xiàn)綜合分析，決定是否對患者插管，如GCS評分<10分、呼吸衰竭、氣道保護反射喪失、顱內(nèi)壓升高、梗死面積超過2/3 MCA供血區(qū)、影像學(xué)上大腦中線移位或肺炎等指標(biāo)可供臨床醫(yī)師決策時進行參考[21]。在患者病情緩解后，需要拔出氣管插管，拔管前需考慮重癥腦損傷對預(yù)后的影響。美國神經(jīng)重癥協(xié)會建議在以下情況可考慮拔出氣管插管：自主呼吸恢復(fù)、口咽部沒有唾液潴留、不需要頻繁吸痰、有咳嗽反射、插管不耐受、不需使用鎮(zhèn)痛劑及睡眠藥物[5]。如果短期內(nèi)不能拔管，應(yīng)考慮行氣管切開術(shù)。建議遵循現(xiàn)行ICU有關(guān)指南，通常如果7～14天內(nèi)不能拔管，應(yīng)考慮氣管切開術(shù)。

【推薦意見】

·應(yīng)重視患者的氣道管理，維持血氧飽和度>94%(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。

·在多種病因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)呼吸衰竭及急性意識障礙時，應(yīng)行氣管插管，必要時輔助機械通氣(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。

·當(dāng)患者病情穩(wěn)定后應(yīng)進行評估，及時拔出氣管插管(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。

·當(dāng)患者拔管失敗或插管超過14天，應(yīng)選擇時機進行氣管切開(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。

2.血壓管理

腦血管病發(fā)生后患者血壓通常升高，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)77%的腦血管病患者急診室血壓超過139mmHg(1mmHg=0.133kPa)，15%超過184mmHg[22]。不過腦血管病發(fā)生后血壓可在短時間內(nèi)自行降低，啟動降壓治療前應(yīng)分析患者血壓升高的原因。目前尚缺乏重癥腦血管病的血壓控制目標(biāo)值。降壓治療的目標(biāo)值與腦卒中的類型及伴發(fā)疾病有關(guān)。

AHA/ASA建議如果急性缺血性腦卒中后血壓顯著升高，如收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg，可考慮在發(fā)病后24小時內(nèi)降低血壓15%[23]，同時監(jiān)測患者的神經(jīng)功能變化，但對于LHI缺乏充分的證據(jù)推薦降壓目標(biāo)值。美國神經(jīng)重癥協(xié)會推薦對LHI血壓維持平均動脈壓為85mmHg，降血壓至220mmg以下，并建議對LHI患者調(diào)整血壓時應(yīng)減少血壓變異[4-5]。我國指南則結(jié)合國情推薦急性缺血性腦卒中患者的收縮壓>200mmHg或舒張壓>110mmHg或伴有特殊疾病(如動脈夾層、心功能不全或心肌梗死等)可以降壓治療。對準(zhǔn)備接受溶栓治療的患者血壓控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg[7]，不過由于重癥急性缺血性腦卒中患者腦損害嚴(yán)重，應(yīng)遵循現(xiàn)行指南慎重評估溶栓治療的風(fēng)險。

腦出血急性期強化降壓的觀念日益被接受。2014年ESO腦出血指南推薦在發(fā)病后6小時內(nèi)將收縮壓快速降低至140mmHg以下[24]，2015年AHA/ASA指南推薦將收縮壓為150～220mmHg的患者的血壓快速降低至140mmHg[25]，但作為重要循證依據(jù)的急性腦出血強化降壓研究(INTERACT)中，患者的出血量相對較小，75%的患者出血量<20ml，尚不清楚快速降壓在重癥腦出血患者中的安全性與有效性。我國指南推薦結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)進行降壓治療，將160/90mmHg作為急性腦出血患者血壓控制的參考目標(biāo)[8]。

因為缺乏高質(zhì)量的臨床研究，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血壓控制存在爭議。通過觀察研究發(fā)現(xiàn)，降壓治療可以減少再出血的風(fēng)險，但也增加了發(fā)生繼發(fā)性腦缺血的危險。ESO推薦在介入或手術(shù)治療動脈瘤之前，收縮壓應(yīng)控制在低于180mmHg水平，并維持平均動脈壓在90mmHg以上[24]。有證據(jù)顯示收縮壓超過160mmHg，再出血風(fēng)險增高，我國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南推薦將動脈瘤未經(jīng)治療的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血壓控制在160mmHg以下，同時避免繼發(fā)腦缺血[26]。

顱內(nèi)壓升高是腦靜脈血栓形成的突出特點，如何進行血壓管理還缺乏研究，現(xiàn)行指南中并未對此進行論述，應(yīng)個體化處理并開展進一步研究。

【推薦意見】

·目前缺乏充分的證據(jù)對重癥腦血管病的血壓管理提出指導(dǎo)意見。建議遵循現(xiàn)行相關(guān)腦血管病血壓管理指南進行個體化管理。

·尚無研究證明 LHI與其他缺血性腦卒中降壓治療不同。接受溶栓治療的患者血壓應(yīng)降至180/100mmHg以內(nèi)。降壓治療應(yīng)慎重，避免低血壓的發(fā)生。降壓治療時應(yīng)注意平穩(wěn)降壓，減少血壓變異(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。

·根據(jù)急性腦出血患者的臨床表現(xiàn)實施降壓治療，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。盡管將腦出血人群收縮壓快速降至140mmHg是安全的(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))，并可改善患者的神經(jīng)功能(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))，但目前尚缺乏重癥腦出血患者快速降壓安全性及有效性的研究，應(yīng)進行個體化治療，未來有待開展進一步的研究來評估重癥腦出血患者快速降壓治療的安全性與有效性(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。

·目前尚缺乏證據(jù)推薦蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓管理目標(biāo)，建議監(jiān)測血壓，評估腦卒中與再出血風(fēng)險及維持腦灌注壓的利弊。建議將已發(fā)生動脈瘤破裂的患者收縮壓控制在160mmHg以下，同時避免低血壓發(fā)生，保持平均動脈壓在90mmHg以上，可使用靜脈短效降壓制劑降低血壓(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。

3.體溫管理

發(fā)熱通常是機體在腦損傷后的應(yīng)激反應(yīng)。40%～60%的腦血管病患者出現(xiàn)發(fā)熱[27]。發(fā)熱與神經(jīng)功能預(yù)后不良有關(guān)，可誘導(dǎo)繼發(fā)腦損傷，使病死率與殘疾率增加。目前缺乏高質(zhì)量的體溫管理臨床研究。各國卒中協(xié)會在有關(guān)體溫管理上尚無統(tǒng)一意見。

早期AHA強調(diào)如果體溫超過37.6℃應(yīng)積極降溫治療[28]。近期AHA/ASA推薦將患者體溫維持在正常水平(<37.6℃)。2013年AHA推薦對體溫超過38℃的缺血性腦卒中患者應(yīng)明確病因，并使用降溫藥物[23]。在最新頒布的ESO缺血性腦卒中體溫控制指南中，不推薦對體溫正常的缺血性腦卒中患者預(yù)防性使用降溫藥物改善預(yù)后，即使患者體溫升高，也不推薦控制體溫來改善預(yù)后[29]。我國腦卒中指南推薦對體溫升高的患者應(yīng)尋找其病因，體溫>38℃時應(yīng)給予退熱措施[7]。

低溫治療具有降低顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護的作用。AHA心肺復(fù)蘇指南推薦將低溫治療運用于心肺復(fù)蘇后的昏迷患者[30]。但目前缺乏高質(zhì)量的臨床研究評估低溫治療在腦血管病尤其是重癥腦血管病中的作用。對低溫治療缺血性腦卒中研究納入的227例患者進行分析發(fā)現(xiàn)，低溫治療并未改善患者神經(jīng)功能，在另一項針對252例患者的研究中，低溫治療也并未降低患者的病死率。一項低溫聯(lián)合部分顱骨切除術(shù)治療大腦半球LHI患者(超過2/3 MCA供血區(qū))的研究結(jié)果顯示治療雖不增加風(fēng)險，但神經(jīng)功能預(yù)后無顯著改進[31]。盡管低溫治療總體安全，但常見的不良反應(yīng)包括低血壓、感染及對血液系統(tǒng)的影響，且復(fù)溫過程可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓的反彈，這些因素將影響低溫治療的順利實施。因此，美國神經(jīng)重癥協(xié)會推薦將低溫治療作為手術(shù)治療(去骨瓣減壓術(shù))的備選方案，如果患者不能行手術(shù)治療，則可選擇低溫治療。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，推薦低溫治療的目標(biāo)溫度為33～36℃，維持24～72小時[5]。在近期ESO頒布的缺血性腦卒中體溫管理指南中，不推薦通過誘導(dǎo)低溫來改善患者的神經(jīng)功能和(或)提高生存率[28]。不過ESO也提到目前正在進行的兩項研究(EuroHYP-1和ICTus)可能會提供新的證據(jù)，鼓勵進一步開展相關(guān)的研究。

由于缺乏高質(zhì)量的研究結(jié)果，ESO不對腦出血患者是否使用、何時使用及在何種人群中使用預(yù)防性或早期降溫治療進行推薦，在臨床工作中，可考慮對發(fā)熱患者進行退熱治療。ESO推薦應(yīng)采用藥物和物理方法進行退熱治療。目前低溫(33℃)治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者也未顯示可使患者獲益[32]。在我國相關(guān)腦血管病指南中，推薦對大腦半球LHI(≥MCA供血區(qū)2/3區(qū)域)患者、幕上出血量大(>25ml)患者可考慮低溫治療，但也指出低溫治療的確切療效還需進一步臨床研究證實[9]。

由于不同研究采用的療效評估標(biāo)準(zhǔn)不同，因此不同國家指南推薦的觀點不完全一致，在參考時應(yīng)結(jié)合有關(guān)研究綜合評估。

【推薦意見】

·發(fā)熱是腦卒中患者預(yù)后不良的危險因素，應(yīng)加強對重癥腦血管病患者的體溫監(jiān)測(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。

·體溫升高時應(yīng)全面尋找原因，在治療病因的同時可以考慮降溫治療。若缺血性腦卒中患者體溫超過38℃，可采用降溫藥物與物理降溫結(jié)合的方式降低體溫(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。

·目前缺乏足夠的證據(jù)證實治療性低溫可以改善腦血管病患者的預(yù)后，在充分溝通及評估后對某些重癥腦血管病患者(LHI)可考慮低溫治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。

4.疼痛管理

重癥腦血管病患者常伴隨疼痛癥狀，但缺乏有關(guān)止痛的臨床指導(dǎo)意見。止痛治療不僅可解決患者的痛苦，也可以在一定程度上降低顱內(nèi)壓。由于導(dǎo)致疼痛的原因復(fù)雜多樣，應(yīng)積極明確疼痛的病因，避免因止痛治療而掩蓋病情變化，延誤診治，也避免由于過度止痛導(dǎo)致的不良反應(yīng)，如低血壓、免疫抑制、血栓事件等。因此，疼痛管理的原則是在明確病因的前提下可以配合對癥止痛治療。

美國神經(jīng)重癥協(xié)會2015指南推薦對出現(xiàn)疼痛的LHI患者可使用止痛藥物治療[5]，但缺乏證據(jù)推薦止痛藥物的種類。2013年，ESO蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南中推薦可選擇的止痛藥物為對乙酰氨基酚(撲熱息痛)，但在破裂動脈瘤未閉塞之前避免應(yīng)用阿司匹林，如疼痛嚴(yán)重，可選用可待因、曲馬朵(栓劑或靜脈制劑)[23]。

【推薦意見】

·重癥腦血管病患者出現(xiàn)疼痛癥狀時，可根據(jù)病情選擇止痛藥物，出血性疾病應(yīng)慎用阿司匹林等抗血小板藥物，密切監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。

5.血糖管理

入院時高血糖可增加腦出血患者的病死率和殘疾率。早期隨機對照研究顯示手術(shù)患者嚴(yán)格血糖管理(80～110mg/dl)可能改善腦出血患者的預(yù)后，但隨后的研究提示該血糖范圍可能增加低血糖的發(fā)生率，可導(dǎo)致患者的病死率增加。但目前理想的血糖控制目標(biāo)尚未確定。美國心臟協(xié)會/卒中協(xié)會2015腦出血診治指南推薦血糖管理的總體原則為監(jiān)測血糖，避免血糖過高或過低，但未明確血糖控制的范圍[25]。

高血糖同樣與蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后不良有關(guān)，不過嚴(yán)格控制血糖并未改善患者的預(yù)后。2013年ESO蛛網(wǎng)膜下腔出血指南推薦血糖水平超過10mmol/L時應(yīng)加以干預(yù)[24]。

缺血性腦卒中患者的血糖管理也面臨同樣的問題。高血糖和低血糖都可增加缺血性腦卒中的病死率和殘疾率。而嚴(yán)格的血糖管理(血糖水平4.44～6.67mmol/L)并未讓患者獲益。美國神經(jīng)重癥協(xié)會建議血糖水平控制在7.78～10.00mmol/L，同時避免在LHI患者中靜脈使用糖溶液[5]。

《中國急性缺血性卒中指南2014》和《中國腦出血診治指南2014》均建議血糖控制范圍在7.7～10.0mmol/L[6-7]。

【推薦意見】

·密切監(jiān)測血糖，避免血糖過高或過低。

·　建議將血糖水平控制在7.7～10.0mmol/L(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。

6.血鈉管理

血鈉管理在重癥腦血管病中有著重要地位。蛛網(wǎng)膜下腔出血后低鈉血癥較為常見，有研究報道發(fā)生率可高達約56.6%[33]，在重癥腦出血和腦梗死中尚缺乏確切的資料。低鈉血癥的臨床表現(xiàn)與血鈉降低的程度和速度有關(guān)，血鈉水平在125mmol/L以上時通常無癥狀，血鈉快速降至115～120mmol/L時可表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痛性痙攣等，當(dāng)?shù)陀?10mmol/L時，則可表現(xiàn)出驚厥、淡漠、昏迷，嚴(yán)重時可導(dǎo)致呼吸停止甚至死亡[34-35]。有報道血鈉低于128mmol/L時，患者的病死率約為27%，因此，低鈉血癥可加重腦血管病患者的病情，應(yīng)積極糾正低鈉血癥，改善預(yù)后。歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會和歐洲內(nèi)分泌學(xué)會等在2014年聯(lián)合頒布低鈉血癥的臨床診斷治療指南，推薦臨床低鈉血癥診治路徑，建議明確低鈉血癥的病因、類型、治療方法及注意事項，對臨床實踐有重要的參考價值[36]。

抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征和腦耗鹽綜合征是臨床極易混淆的情況，應(yīng)在臨床引起重視。此外，在糾正低鈉血癥的過程中，一定要注意監(jiān)測，避免血鈉過快上升，導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害(腦橋中央髓鞘溶解癥)，建議在補鈉的第一個24小時內(nèi)，血鈉濃度上升速度不超過10mmol/L，此后每24小時不超過8mmol/L，直到血鈉濃度達到130mmol/L。

【推薦意見】

·重視監(jiān)測血鈉濃度，分析低鈉血癥的原因，根據(jù)不同病因糾正低鈉血癥，同時注意糾正低鈉過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。

7.血紅蛋白水平

回顧性研究結(jié)果顯示，ICU診治的急性缺血性腦卒中患者貧血的發(fā)生率高達97.2%(世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)為：男性血紅蛋白低于130g/L，女性血紅蛋白低于120g/L)[37]。由于腦組織對缺氧敏感，貧血的缺血性腦卒中患者預(yù)后不良。理論上提高血紅蛋白水平、增加攜氧能力可改善腦組織尤其是缺血半暗帶區(qū)域的供氧水平，避免腦組織損傷，但缺乏證據(jù)來確定血紅蛋白的閾值。普通ICU輸血的血紅蛋白閾值為70g/L，有學(xué)者認(rèn)為缺血性腦卒中輸血的血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)為100g/L[38]，但缺乏重癥腦血管病相關(guān)的高質(zhì)量的臨床研究。有學(xué)者認(rèn)為，盡管應(yīng)避免貧血，但目前尚不推薦積極的輸血方法。美國神經(jīng)重癥協(xié)會推薦LHI患者的血紅蛋白水平維持在70g/L以上水平[5]。

一項蛛網(wǎng)膜下腔出血患者輸血的研究(患者血紅蛋白范圍60～100g/L)結(jié)果提示，輸注紅細胞后可提高大部分患者的局部腦氧分壓(PbtO2)，該效應(yīng)與腦灌注壓、血氧飽和度等無關(guān)[39]。近年來一項薈萃分析納入537例入住ICU的神經(jīng)疾病患者，根據(jù)輸血的血紅蛋白閾值將患者分為高血紅蛋白組(血紅蛋白范圍93～115g/L)和低血紅蛋白組(血紅蛋白范圍70～100g/L)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者之間的病死率、機械通氣時間或多器官功能衰竭差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)論認(rèn)為尚缺乏足夠證據(jù)推薦NICU輸血的指征[40]，不過該分析納入病例中僅有44例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，且并未強調(diào)重癥腦血管病患者。還應(yīng)該繼續(xù)開展進一步的深入研究。

【推薦意見】

·貧血與重癥腦血管病患者的預(yù)后不良有關(guān)，建議應(yīng)重視糾正重癥腦血管病患者的低血紅蛋白水平，開展進一步研究確定輸血在重癥腦血管病治療中的療效(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。

8.營養(yǎng)支持

營養(yǎng)狀態(tài)與腦卒中患者的預(yù)后密切相關(guān)。營養(yǎng)不良患者神經(jīng)功能預(yù)后差、并發(fā)癥發(fā)生率高、ICU住院時間延長，死亡風(fēng)險也相應(yīng)增加。營養(yǎng)治療在重癥腦血管病患者的治療方案中起著重要作用。應(yīng)積極對重癥腦血管病患者進行營養(yǎng)風(fēng)險的評估，薈萃分析顯示，對營養(yǎng)風(fēng)險高的患者給予營養(yǎng)支持可改善患者的預(yù)后。具體適應(yīng)證及操作方法詳見有關(guān)指南[41]。

【推薦意見】

·進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，制訂營養(yǎng)支持方案。

·及早評估患者的吞咽功能，確定營養(yǎng)支持途徑，推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如因胃腸功能不全使得胃腸營養(yǎng)不能提供所需的全部目標(biāo)熱量，可考慮腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)結(jié)合或腸外營養(yǎng)支持(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。

9.預(yù)防深靜脈血栓形成

AHA/ASA腦出血指南尤其推薦在ICU中加強患者的監(jiān)測和管理，由臨床醫(yī)師和專業(yè)神經(jīng)護理人員負責(zé)[25]，由于重癥腦血管病患者大多病情危重，常需臥床制動，預(yù)防深靜脈血栓是重要內(nèi)容之一。主要的預(yù)防措施包括藥物、運動與物理療法。

抗凝藥物是預(yù)防深靜脈血栓形成(DVT)最主要的藥物。缺血性腦卒中患者推薦給予低分子肝素預(yù)防DVT[6]，抗凝禁忌者可應(yīng)用阿司匹林治療。腦出血患者是否使用低分子肝素，應(yīng)權(quán)衡DVT、肺栓塞及再出血的風(fēng)險，應(yīng)進行個體化處理。

運動是預(yù)防DVT的重要措施。如果患者病情穩(wěn)定，沒有相關(guān)禁忌證，如顱內(nèi)壓增加、病情惡化等證據(jù)，應(yīng)盡早進行運動[4]，但重癥腦血管病患者通常病情較重，應(yīng)結(jié)合具體情況而定。各種指南均推薦間斷充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression)改善預(yù)后，降低制動患者的DVT風(fēng)險。不推薦使用彈力襪或階梯彈力襪(graduated compression stocking)預(yù)防DVT[4，6，23]。

10.護理

護理工作在重癥腦血管病的治療體系中起著不可或缺的重要作用。護理工作可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎，對排尿障礙患者應(yīng)進行早期評估和康復(fù)治療，減少泌尿系統(tǒng)感染、DVT和壓瘡的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。

【推薦意見】

·應(yīng)加強重癥腦血管病的護理工作，密切觀察患者的病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。

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1.重癥腦血管病的監(jiān)測

神經(jīng)功能監(jiān)測是NICU重要的工作內(nèi)容，其目的是及時獲得患者重要的臨床及輔助信息，為評估、調(diào)整治療措施及預(yù)防繼發(fā)腦損傷提供依據(jù)。主要包括臨床神經(jīng)功能評估、神經(jīng)影像及電生理檢查、多參數(shù)神經(jīng)生理評估以及顱內(nèi)壓監(jiān)測等。

(1)臨床神經(jīng)功能監(jiān)測：

應(yīng)重視對重癥腦血管病患者生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征的監(jiān)測。意識程度的改變、瞳孔的異常變化(單側(cè)瞳孔散大)及神經(jīng)功能損害程度加重是病情惡化的重要體征。

(2)神經(jīng)影像及電生理監(jiān)測：

頭顱CT/MRI在預(yù)測和評估LHI的預(yù)后中具有重要價值。CT上MCA區(qū)域低密度區(qū)域超過50%預(yù)測臨床預(yù)后不良的敏感度和特異度高。發(fā)病6小時內(nèi)MRIDWI測量梗死病灶容積超過≥80ml可預(yù)測快速進展的不良病程[4]。梗死體積、中線移位等也是腦水腫和腦疝的有效預(yù)測指標(biāo)，研究顯示，中線移位超過3.9mm則提示惡性梗死。在AHA/ASA和美國神經(jīng)重癥協(xié)會有關(guān)LHI處理的推薦中均建議行CT/MRI影像學(xué)檢查評估[4-5]。不過神經(jīng)影像檢查的局限在于受很多因素影響，不能隨時完成。

神經(jīng)電生理檢查包括腦電圖和誘發(fā)電位檢測等。腦電圖檢查和監(jiān)測對驚厥發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)的管理有重要作用。誘發(fā)電位檢查(腦干誘發(fā)電位和感覺誘發(fā)電位等)在重癥患者腦功能評估中具有重要價值。

神經(jīng)超聲檢查在某些疾病的監(jiān)測中可發(fā)揮較大的作用。經(jīng)顱多普勒超聲在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的監(jiān)測中，有助于發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，對選擇治療和評估療效具有較重要的價值。

(3)基本生理功能監(jiān)測：

在NICU進行生理參數(shù)的監(jiān)測是其基本要求。心率、血壓、呼吸、平均動脈壓、血氧飽和度、血氣等參數(shù)能反映患者最基本的生理狀態(tài)。

(4)多模式神經(jīng)生理功能監(jiān)測：

上述基本生理功能監(jiān)測指標(biāo)還不能提供與繼發(fā)腦損傷相關(guān)的更為直接、及時的病理生理狀態(tài)，如腦組織氧張力、頸靜脈血氧飽和度、腦血流量及乳酸/丙酮酸濃度比值等。由于腦損傷涉及復(fù)雜的病理生理機制，單一指標(biāo)并不能完全反映，在分析判斷時需要將眾多信息進行處理與整合，建立NICU多模式生物信息監(jiān)測系統(tǒng)將是今后發(fā)展的方向。盡管相關(guān)研究已取得較大的進展，但這些有創(chuàng)檢查尚未在臨床上進行廣泛運用[42-43]。

【推薦意見】

·應(yīng)對神經(jīng)重癥患者進行系統(tǒng)地監(jiān)測和評估，進一步研究多模式神經(jīng)生物監(jiān)測系統(tǒng)在重癥神經(jīng)系統(tǒng)診治中的作用，為臨床決策提供更全面的信息(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。

2.神經(jīng)功能惡化/意識障礙

重癥腦血管病患者常出現(xiàn)病情惡化，嚴(yán)重時可導(dǎo)致意識障礙以致危及生命，神經(jīng)功能惡化常提示預(yù)后不良，其原因錯綜復(fù)雜，各不相同，需要具體分析。原發(fā)病加重是其最主要的原因，如缺血性腦卒中患者腦水腫加重、腦出血患者血腫擴大、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者再出血或遲發(fā)缺血、CVST患者新發(fā)靜脈梗死或出血等。繼發(fā)因素也起著不可忽視的作用，如呼吸循環(huán)功能障礙、合并感染、機體內(nèi)環(huán)境紊亂等，在臨床管理中應(yīng)密切監(jiān)測，明確病因，開展針對性的治療。

在重癥腦血管病病情惡化/意識障礙的進展中，絕大多數(shù)情況存在共同的病理過程——顱內(nèi)壓升高。對顱內(nèi)壓的管理是NICU的核心工作之一。本共識主要就此進行論證。

(1)顱內(nèi)壓監(jiān)測：

由于無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測價值有限，臨床上主要開展有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的研究。

LHI患者有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的研究數(shù)量有限，且研究結(jié)果不一。有小樣本前瞻性研究報道，經(jīng)腦實質(zhì)或硬膜下進行顱內(nèi)壓監(jiān)測提示，顱內(nèi)壓的升高與病死率和預(yù)后不良有關(guān)[44]。不過，與顱內(nèi)壓升高相比，在臨床上神經(jīng)功能惡化與大腦中線結(jié)構(gòu)移位的關(guān)系更為密切，如臨床常見的大腦鐮下疝、海馬溝回疝及枕骨大孔疝，導(dǎo)致丘腦或腦干受壓，嚴(yán)重時可危及生命。LHI后早期顱內(nèi)壓并不升高，有研究結(jié)果顯示，幕上大面積半球腦卒中患者中，早期顱內(nèi)壓監(jiān)測并未顯示臨床獲益，研究發(fā)現(xiàn)在惡性MCA梗死患者中，即使顱內(nèi)壓在正常范圍，患者也可表現(xiàn)出瞳孔異常及嚴(yán)重的腦干受壓體征[45-46]，一項研究顯示，顱內(nèi)壓監(jiān)測并未改善嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷患者的預(yù)后[47]。對腦出血和腦室內(nèi)出血的觀察研究顯示，顱內(nèi)壓超過30mmHg是患者預(yù)后不良(死亡或神經(jīng)功能殘障)的獨立預(yù)測指標(biāo)，在腦出血或腦室內(nèi)出血患者中可實行顱內(nèi)壓監(jiān)測，但需告知患者有關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險。由于缺乏隨機對照試驗研究，ESO在2014年腦出血卒中指南中并未提及推薦有創(chuàng)性的顱內(nèi)壓監(jiān)測，但建議開展進一步的隨機對照試驗研究，探討監(jiān)測顱內(nèi)壓及多項指標(biāo)綜合評估在臨床中的運用價值[24]。

因此，顱內(nèi)壓監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用價值尚待進一步確定。應(yīng)密切監(jiān)測患者的臨床癥狀及體征的變化，尤其是意識狀態(tài)和瞳孔的變化，更能反映患者顱內(nèi)壓的變化情況。

(2)顱內(nèi)壓管理：

臨床上有多種手術(shù)和非手術(shù)治療的方法來降低顱內(nèi)壓，如滲透壓治療、高通氣、止痛、鎮(zhèn)靜、應(yīng)用巴比妥類藥物、全身麻醉、應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑、抬高頭位、低溫、腦積水引流和腦脊液引流、去骨瓣減壓(伴或不伴血腫清除)等，具體采用何種方法，應(yīng)結(jié)合患者病情及醫(yī)療條件綜合決定。

一般的治療方法降低顱內(nèi)壓效果有限，如高通氣、止痛、鎮(zhèn)靜和應(yīng)用巴比妥類藥物及抬高頭位等，對于重癥患者，常需要結(jié)合其他方法來降低顱內(nèi)壓。

調(diào)整滲透壓為管理顱內(nèi)壓的主要措施。甘露醇和高張鹽水是最常用的藥物。甘露醇可短期降低顱內(nèi)壓，需重復(fù)使用，根據(jù)病情可選擇每4～6小時使用一次。但當(dāng)血漿滲透壓高于320mOsm/L，甘露醇則失去滲透脫水的作用[48]。

臨床上甘露醇可單次團注或反復(fù)團注使用，盡管甘露醇可以降低顱內(nèi)壓，但缺乏證據(jù)證實其可改善患者的預(yù)后。一項隨機對照試驗納入128例腦出血患者，分為甘露醇組和對照組，甘露醇組給予20%甘露醇100ml每4小時一次，持續(xù)5天，之后2天減量至停藥，第6天每8小時100ml，第7天每12小時100m l，1個月時兩組患者的病死率和3個月時兩組患者的殘疾率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[49-50]。

在一項非隨機研究中，幕上腦出血患者接受3%的高張鹽水治療后，血腫周圍水腫減輕，病死率有降低的趨勢?？蛇x用3.0%、7.5%及23.0%的高張鹽水，一次單劑量使用，也可持續(xù)輸入，應(yīng)將血清鈉濃度控制在160mmol/L以下[51]。

目前尚缺乏充分的證據(jù)比較甘露醇與高張鹽水降低顱內(nèi)壓的療效。一項薈萃分析顯示高張鹽水降低腦出血患者顱內(nèi)壓的效果優(yōu)于甘露醇[52]。

蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣通常發(fā)生在病后4～10天，約20%的患者發(fā)生遲發(fā)性腦缺血水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，甘露醇可降低顱內(nèi)壓，但尚未顯示其改善預(yù)后的價值。高張鹽水可增加腦血流量，改善患者的預(yù)后[53-54]。

在使用滲透治療時，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。甘露醇可導(dǎo)致急性腎功能障礙，高容量負荷患者慎用滲透治療。使用高張鹽水應(yīng)注意輸注速度，監(jiān)測血鈉水平，短期快速血鈉濃度的上升可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如腦橋中央髓鞘溶解等(參見血鈉管理)。

在一項小樣本的研究中，甘油鹽水可降低顱內(nèi)壓，但未改善患者的預(yù)后。呋塞米(速尿)是國內(nèi)常用的降低顱內(nèi)壓的藥物，尤其更為適用于伴有腎功能損傷的腦出血患者，白蛋白可減輕腦水腫，但價格較貴，當(dāng)前仍然缺乏應(yīng)用白蛋白、呋塞米治療腦出血后腦水腫的高質(zhì)量臨床研究證據(jù)，相關(guān)指南中推薦在必要時也可以使用甘油果糖、呋塞米及白蛋白[6-7]。

低溫治療被認(rèn)為可能是具有應(yīng)用前景的神經(jīng)保護治療方法。但臨床結(jié)果常不一致。在發(fā)病12小時內(nèi)行侵襲性低溫(35℃)治療10天可減輕血腫周圍水腫，提高生存概率[55]。

在一項針對急性腦外傷患者的低溫治療研究中，低溫治療組(33℃低溫治療48小時)并未顯著改善患者的預(yù)后，相反還發(fā)現(xiàn)在治療過程中多次出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高[56]。尚無研究證明低溫可改善顱內(nèi)壓升高患者的臨床預(yù)后。

一項針對LHI患者的隨機研究結(jié)果顯示，患者在發(fā)病48小時內(nèi)接受大劑量地塞米松治療，與對照組相比在病死率及神經(jīng)功能預(yù)后方面并無差異[57]。由于糖皮質(zhì)激素并不能有效地降低顱內(nèi)壓，反而會增加并發(fā)癥的風(fēng)險，臨床不推薦使用糖皮質(zhì)激素。美國神經(jīng)重癥協(xié)會并不推薦對LHI患者運用糖皮質(zhì)激素來減輕腦水腫[5]。

美國卒中協(xié)會LHI指南提出對缺血性腦卒中患者出現(xiàn)腦水腫時推薦采用滲透性治療，由于缺乏充分的臨床證據(jù)，不推薦采用低溫、巴比妥和糖皮質(zhì)激素治療缺血性腦卒中患者出現(xiàn)的腦水腫[4]。

目前尚無重癥腦血管病患者頭位管理的相關(guān)共識。抬高頭位有助于靜脈回流、減輕顱內(nèi)壓升高的程度，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，頭位抬高大于45°可降低腦灌注壓。頭平臥位時可保持最大的腦灌注壓[58-59]，但同時也可以升高顱內(nèi)壓，增加誤吸的風(fēng)險。美國神經(jīng)重癥協(xié)會提出對大多數(shù)LHI患者推薦平臥的位置，但對顱內(nèi)壓升高的患者，建議抬高頭位>30°。

血栓形成導(dǎo)致靜脈循環(huán)障礙是腦靜脈血栓形成顱內(nèi)壓升高的主要原因，抗凝治療可有效改善靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，此外，以致腦脊液生成的藥物乙酰唑胺也有助于降低顱內(nèi)壓[60]。

對積極藥物等治療后病情仍加重的患者，可考慮行外科治療(詳見手術(shù)治療部分)。

【推薦意見】

·目前缺乏充分證據(jù)推薦常規(guī)的顱內(nèi)壓監(jiān)測，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征變化進行綜合評估(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。

·推薦對顱內(nèi)壓增高患者采取綜合治療的方法，包括一般治療、藥物治療及手術(shù)治療等。

·甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)。

·甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內(nèi)壓，但其改善預(yù)后的療效有待進一步研究證實。不推薦使用低溫、糖皮質(zhì)激素等方法降低顱內(nèi)壓。

·抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，建議對顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。

·使用甘露醇時應(yīng)監(jiān)測腎功能，急性腎功能不全時慎用甘露醇。使用高張鹽水應(yīng)監(jiān)測血清滲透壓和血鈉濃度，評估患者的容量負荷狀況，心功能不全、肝硬化等患者慎用(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。

·對積極藥物治療病情仍惡化的患者可請神經(jīng)外科會診，考慮手術(shù)治療(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。

3.驚厥發(fā)作

缺血性腦卒中驚厥的發(fā)生率低于10%；腦出血后早期驚厥的發(fā)生率高達16%，驚厥的發(fā)生與病變部位密切相關(guān)，盡管一項單中心研究提示預(yù)防性抗驚厥藥物可顯著減少腦葉腦出血患者臨床發(fā)生驚厥的風(fēng)險[61]，但腦出血皮質(zhì)受累是早期驚厥的最重要的危險因素。

基于人群的前瞻性研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)臨床驚厥發(fā)作與神經(jīng)功能預(yù)后及死亡有關(guān)。老年患者腦血管病后癲癇的發(fā)生率相對較低，有關(guān)危險因素包括腦卒中的嚴(yán)重程度、血腫所累及的皮質(zhì)部位及遲發(fā)的首次癲癇發(fā)作。尚無資料顯示早期抗癲癇治療能預(yù)防病灶相關(guān)的癲癇發(fā)作。在2015年AHA/ASA腦出血診治指南中，建議對意識狀態(tài)明顯下降的患者可行持續(xù)腦電圖監(jiān)測，如患者意識狀態(tài)出現(xiàn)變化，腦電圖發(fā)現(xiàn)癲癇改變，應(yīng)進行抗癲癇治療；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療[25]。

約7%的動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在發(fā)病時出現(xiàn)驚厥發(fā)作，約10%的患者在發(fā)病后1周出現(xiàn)，驚厥持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生率約為0.2%。由于費用、人力成本等原因，目前尚缺乏相關(guān)的有效證據(jù)，不建議對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常規(guī)進行腦電圖監(jiān)測。不過相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在昏迷患者中，非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生率約為8%，盡管數(shù)據(jù)可能被高估，但對于評估昏迷患者的狀態(tài)具有一定的參考價值。

對納入3552例患者的幾項隨機對照研究進行觀察后發(fā)現(xiàn)，接受預(yù)防性抗癲癇藥物治療的患者，預(yù)后不良的比例顯著高于不適用預(yù)防用藥的患者[62]。2013年ESC蛛網(wǎng)膜下腔出血指南不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥物，但對臨床發(fā)作的驚厥應(yīng)使用抗癲癇治療[24]。

CVST發(fā)生驚厥的比例為37%～71%，不過是否所有CVST患者均使用抗癲癇藥物，或等待首次發(fā)作后再使用，目前還沒有共識?？紤]到抗癲癇藥物不良反應(yīng)帶來的風(fēng)險，預(yù)防性使用抗癲癇藥物弊大于利。由于驚厥發(fā)作可增加腦部缺氧損傷的風(fēng)險，即使在僅有1次驚厥發(fā)作的情況下使用抗癲癇藥也是合理的。病程早期出現(xiàn)驚厥的危險因素包括發(fā)病時即有驚厥發(fā)作以及病變部位等，國際腦靜脈血栓形成研究(ISCVT)中，CT/MRI顯示幕上腦實質(zhì)病變與病程早期發(fā)生驚厥相關(guān)。因此，一旦決定使用抗癲癇藥物，應(yīng)盡早使用。在2011年AHA/ASA診治指南中，對幕上病變并有1次驚厥發(fā)作的CVST患者，推薦早期使用抗癲癇藥物，并維持一定療程，如果沒有幕上病變，但有1次驚厥發(fā)作，也應(yīng)盡早使用抗癲癇藥物[62]。我國的相關(guān)指南也遵循以上原則[6-7]。

值得指出的是，上述指南并未突出重癥腦血管病的特點，目前缺乏重癥腦血管病癲癇發(fā)生率的有關(guān)資料，由于重癥腦血管病病情更為嚴(yán)重，病灶范圍更大，皮質(zhì)受累的概率增加，腦卒中相關(guān)癲癇發(fā)生的風(fēng)險應(yīng)顯著增加，針對重癥腦血管病患者癲癇的防治措施是否有所不同，值得進一步深入研究。

【推薦意見】

·建議對不明原因的昏迷和(或)意識改變的患者，應(yīng)行腦電圖檢查，持續(xù)腦電監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。

·根據(jù)患者的臨床特征，遵循現(xiàn)有指南應(yīng)用抗癲癇藥物控制癲癇發(fā)作。建議盡早使用抗癲癇藥物(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。

·現(xiàn)有證據(jù)不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥物，應(yīng)結(jié)合重癥腦血管病特征進一步開展研究。

4.手術(shù)治療

當(dāng)積極藥物治療后患者病情仍進行性加重，應(yīng)請神經(jīng)外科醫(yī)師會診，權(quán)衡利弊，選擇合適的手術(shù)治療時機及方案。先期開展的3項隨機對照研究[顱骨切除減壓術(shù)治療惡性大腦中動脈梗死研究(DECIMAL)、減壓手術(shù)治療惡性大腦中動脈梗死研究(DESTINY)、半側(cè)顱骨切除術(shù)治療伴發(fā)致命腦水腫的大腦中動脈梗死研究(HAMLET)]顯示對惡性MCA梗死患者，去骨瓣減壓術(shù)可改善患者的預(yù)后[63-66]。手術(shù)治療惡性MCA梗死的療效在老年患者中也得到證實。隨后公布的DESTINYⅡ研究顯示在61歲以上的惡性MCA梗死老年患者中，半側(cè)顱骨切除術(shù)可提高患者的生存率，但絕大部分存活者生活不能自理[67]。

當(dāng)患者由于腦脊液循環(huán)梗阻出現(xiàn)交通性腦積水時，尤其當(dāng)患者意識障礙加重時，可考慮腦脊液引流。血腫擴大導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，患者出現(xiàn)腦疝的臨床表現(xiàn)時，可選擇血腫清除或顱骨切除減壓治療[25]。

【推薦意見】

·對積極藥物治療后病情仍惡化的患者可請神經(jīng)外科會診，考慮手術(shù)治療。根據(jù)患者的病情可選擇去骨瓣減壓術(shù)和腦室引流術(shù)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。

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