近期入院一個患者，血糖監(jiān)測情況如下：

同期完善的兩項(xiàng)指標(biāo)如下：

將上述兩項(xiàng)結(jié)果對比入院的血糖檢測，我們可以發(fā)現(xiàn)：
患者糖化血紅蛋白控制的范圍是達(dá)標(biāo)的，但是糖化白蛋白結(jié)果明顯偏低，在監(jiān)測指尖末梢血糖過程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了兩次低血糖情況。

也就是說：
患者極有可能在近 2 ～ 3 周時間已經(jīng)出現(xiàn)了低血糖癥狀或者現(xiàn)象，但是整體的血糖波動范圍卻讓糖化血紅蛋白制造了一個假象：患者血糖是穩(wěn)定的。糖化白蛋白的出現(xiàn)，一定程度上可以彌補(bǔ)糖化血紅蛋白在血糖檢測上的某些不足。
這兩者之間的細(xì)節(jié)區(qū)分，你知道嗎？

糖化血紅蛋白（HbA1c)

HbA1c 是血紅蛋白的氨基與葡萄糖或其他糖類分子發(fā)生的非酶促反應(yīng)形成的產(chǎn)物。這種產(chǎn)物的形成與血葡萄糖濃度以及該濃度葡萄糖持續(xù)的時間成正比例關(guān)系， 血糖濃度越高、持續(xù)時間越長，則 HbA1c 含量就越高，在總的血紅蛋白中的占比也越多。

紅細(xì)胞的壽命在 2 ～ 3 個月的時間，因此其反應(yīng)的是過去 2 ～ 3 個月血糖的時間。
HbA1c 是目前評估糖尿病患者長期血糖控制狀況的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，也是調(diào)整降糖治療方案的重要依據(jù)。以往由于 HbA1c 的檢測不夠標(biāo)準(zhǔn)化，故不推薦用于診斷糖尿病。近年來，我國的 HbA1c 檢測標(biāo)準(zhǔn)化程度逐步提高，指南推薦可將  HbA1c ≥ 6.5%  作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。
但是，在存在鐮狀細(xì)胞病、妊娠期、葡萄糖 -6- 磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病、接受血液透析、近期失血或輸血以及促紅細(xì)胞生成素治療時，只能根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病。另外不推薦采用 HbA1c 篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。
1. 優(yōu)勢

HbA1c 非常穩(wěn)定，變異性小。目前已具有標(biāo)準(zhǔn)化的檢測方法，使 HbA1c 的穩(wěn)定性更有保證，是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)。
大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，HbA1c 與糖尿病慢性并發(fā)癥風(fēng)險關(guān)系密切。另外，HbA1c 的檢測能反映長期的血糖情況，不受短期飲食、運(yùn)動等生活方式變化的影響。留取樣本亦更為方便，無需患者空腹，可以任意時間采血，不受進(jìn)餐影響。

2. 影響因素

醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用 HbA1c 時，應(yīng)該結(jié)合患者的具體情況，如是否合并慢性腎功能不全、血紅蛋 白病、貧血等情況做出判斷。
3. 不足之處

除了在上述情況下不能準(zhǔn)確反映血糖水平外，HbA1c  檢測結(jié)果對調(diào)整治療后的評估存在「延遲效應(yīng)」，且不能精確反映患者低血糖的風(fēng)險，也不能反映血糖波動的特征。

糖化白蛋白（GA)

糖化血清蛋白是血中葡萄糖與血清蛋白（約 70% 為白蛋白）發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物。因其結(jié)構(gòu)類似果糖胺，故將 GSP 測定又稱為果糖胺測定。但 GSP 特異性差，目前逐漸被 GA   取代。
由于白蛋白在體內(nèi)的半衰期較短，約 17 ～ 19 d，所以 GA 水平能反映糖尿病患者檢測前 2 ～ 3 周的平均血糖水平。
1. 優(yōu)勢

（1）對相對短期內(nèi)的血糖變化更敏感
因白蛋白在體內(nèi)的半衰期較短，且白蛋白與血糖的結(jié)合速度比血紅蛋白快，所以 GA 對短期內(nèi)血糖變化比 HbA1c 敏感。
GA 是評價患者短期血糖控制情況的良好指標(biāo)，尤其是糖尿病患者治療方案調(diào)整后的療效評價，如短期住院治療的糖尿病患者，GA 比 HbA1c 更具有臨床參考價值。

（2）輔助鑒別應(yīng)激性高血糖：
急性應(yīng)激如外傷、感染以及急性心腦血管事件等發(fā)生時，非糖尿病個體在此時可出現(xiàn)的高血糖，難以與糖尿病鑒別。
GA 和 HbA1c 聯(lián)合測定有助于判斷高血糖的持續(xù)時間，可作為既往是否患有糖尿病的輔助檢測方法，從而客觀評估血糖水平異常發(fā)生的時間及嚴(yán)重程度以指導(dǎo)診治。有單獨(dú)作為糖尿病的篩查指標(biāo)的潛力，但其單獨(dú)作為篩查指標(biāo)仍需考驗(yàn)。
（3）特殊人群監(jiān)測
由于 GA 反映短期血糖控制水平，且不受血紅蛋白代謝或缺鐵性貧血的影響，被推薦用于妊娠期血糖的監(jiān)測。與單純體重相比，血糖或 GA 對新生兒脂肪量的預(yù)測價值更佳。

（4）部分情況下代替 HbA1c
在存在影響紅細(xì)胞半衰期和 / 或血紅蛋白結(jié)構(gòu)或化學(xué)特性的血液學(xué)改變時，GA 可作為 HbA1c 的替代物。
貧血影響紅細(xì)胞的合成和紅細(xì)胞的壽命，從而影響 HbA1c 水平。溶血性貧血和出血可降低 HbA1c 水平，而缺鐵性貧血、地中海貧血和血紅蛋白病可使 HbA1c 水平升高。
（5）與并發(fā)癥的相關(guān)性
已有證據(jù)表明 GA 作為一種重要的糖基化產(chǎn)物，與糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及動脈粥樣硬化等慢性并發(fā)癥具有良好的相關(guān)性。
在糖尿病合并 CKD 患者中，HbA1c 并非一項(xiàng)可靠的血糖監(jiān)測指標(biāo)，因?yàn)?CKD 往往伴隨著多項(xiàng)因素，如貧血、紅細(xì)胞壽命改變和促紅細(xì)胞生成素治療，這些均可影響 HbA1c 的準(zhǔn)確性。然而，GA 不受貧血和相關(guān)治療的影響，更適合于血液透析和腹膜透析患者。
2. 影響因素

3. 不足之處

盡管 GA 是評價患者短期血糖控制情況的良好指標(biāo)，但合并某些疾?。ㄈ缒I病綜合征、肝硬化等）影響白蛋白更新速度時，GA 的檢測結(jié)果并不可靠。另外，GA 不能精確反映血糖波動的特征。

HbA1c 與 GA 對比及聯(lián)合

HbA1c 與 GA 在糖尿病篩查中的應(yīng)用
傳統(tǒng)指標(biāo)：較為繁瑣
目前臨床中糖尿病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為 OGTT， 其價格價廉，但這一試驗(yàn)方法的步驟比較煩瑣，且每次檢查存在較大的變異系數(shù)、較差的重復(fù)性且檢測耗時較長，臨床中部分患者在攝入大量的糖水后有明顯的消化道反應(yīng)，較為麻煩。
進(jìn)行糖尿病篩查時，最常用的一項(xiàng)指標(biāo)就是 FPG。而單純的檢測 FPG 水平會使得糖負(fù)荷后 2 hPG 水平 ≥ 11.1 mmol/L 的篩查人群發(fā)生漏診。OGTT 及測定 FPG 至少需要被測者空腹 8 h，針對部分下午就診人群，或者已經(jīng)進(jìn)食的人群來說，就不能進(jìn)行臨床診斷。
能否使用 HbA1c？

機(jī)體血液中的血紅蛋白擁有較長的半衰期，且血紅蛋白的更新速度會影響 HbA1c，因此在進(jìn)行糖尿病臨床診斷時，針對部分急性起病的患者來說，如病程短于 3 個月的 2 型或者暴發(fā)性 1 型糖尿病患者，則很難通過觀察 HbA1c 水平來對疾病的發(fā)生情況及嚴(yán)重程度進(jìn)行有效評估。
能否使用 GA？
在血糖變化最明顯的時候，GA 能夠更加及時且確切地反映機(jī)體血糖水平進(jìn)行反映，特別適用于血糖水平波動幅度較大的新診斷 DM 患者，在接受臨床治療時通過檢測其水平來評估療效 。
測定 GA 能及時觀察到短期內(nèi)機(jī)體的血糖水平變化情況，而 HbA1c 對血糖水平進(jìn)行評估的時候存在一定的「延遲效應(yīng)」，因此在臨床中會存在 HbA1c 和 GA 水平變化不一致的情況。
當(dāng)被測者的 HbA1c 檢測結(jié)果提示 ≥ 6.1% 或 GA 的檢測結(jié)果提示 ≥ 17.1% 時，需要指導(dǎo)其接受 OGTT 試驗(yàn)來對糖尿病進(jìn)行確診。

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

策劃 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn

題圖 | 站酷海洛

參考文獻(xiàn)

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中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 . 中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2021 年版）.  中華糖尿病雜志, 2021, 13(10): 936-948.  

孫高磊，尚文，馬青變，糖化白蛋白在糖尿病及其并發(fā)癥中的臨床應(yīng)用價值.  中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）. 

張俊瑋，糖尿病篩查中 GA 及 HbA1c 聯(lián)合檢測的應(yīng)用 價值分析.  中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2021, 18(22): 131-134. 

糖化血紅蛋白測定專家共識委員會，2014 年糖化血紅蛋白測定專家共識. 中華糖尿病雜志，2014，6（12）：853-858

編輯： 王錦玥

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