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單飛 | 南昌大學

↓ 消化病學專題丨21

小腸和大腸的創(chuàng)傷性損傷很常見，且發(fā)病率高。識別這些損傷，尤其是遭受鈍挫傷的患者，具有挑戰(zhàn)性。及時診斷創(chuàng)傷性腸損傷至關重要，因為診斷和治療的延誤與預后差有關。

根據高級創(chuàng)傷生命支持原則對小腸和大腸造成創(chuàng)傷的患者進行初步評估和復蘇。應特別檢查腹部是否有不對稱、瘀斑、撕裂傷、擦傷、腹脹、腹膜炎或損傷/穿刺的證據。腹膜體征提示腸內容物、膽汁或尿液滲入腹腔。當血管損傷導致腸缺血，然后出現壞死時。創(chuàng)傷超聲重點評估（FAST）檢查是檢測腹腔內積液的輔助手段。

對于遭受腹部穿透傷的患者，手術的直接指征包括穿刺、內臟切除、腹膜炎、直腸指檢指套染血和血流動力學不穩(wěn)定。在鈍挫傷中，血流動力學不穩(wěn)定和FAST檢查陽性提示腹腔內出血，通常采用剖腹手術治療。穩(wěn)定的鈍性患者不需要立即手術，可以通過計算機斷層掃描（CT）進一步評估。本綜述旨在整合現有關于小腸和大腸損傷識別和治療的文獻。

Clinics in Colon and Rectal Surgery

Blunt and Penetrating Injury to the Bowel: A Review

Graham Skelhorne-Gross, James Kenny

中文內容僅供參考，以英文原文為準，歡迎識別二維碼閱讀。

十二指腸

十二指腸是近端小腸血管豐富的部分，從幽門延伸到Trietz韌帶。十二指腸損傷相對罕見，僅影響2%至5%的腹部創(chuàng)傷患者。最常受影響的人群是年輕男性。近80%的十二指腸損傷發(fā)生在鈍器作用后，通常涉及對腹壁的直接力，例如方向盤或自行車車把，將十二指腸壓迫到脊柱上。

十二指腸創(chuàng)傷通常難以診斷，因為大部分十二指腸位于腹膜后。因此，十二指腸損傷并不總是產生經典的體格檢查結果，例如腹膜炎，或影像學線索，例如游離空氣。導致十二指腸損傷延遲診斷的發(fā)生率接近30%。從歷史上看，這與高達40%的死亡率有關。CT是評估腹部創(chuàng)傷最常用的影像學檢查方法。實驗室檢查通常無助于診斷就診時的十二指腸損傷。

治療

美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST；表1）。1級損傷包括小血腫或無穿孔的部分撕裂傷，而5 級損傷涉及十二指腸胰復合體的大量破壞或十二指腸的血運障礙。十二指腸損傷的處理取決于損傷分級以及患者的總損傷和生理機能。

如上所述，緊急剖腹手術是腹部鈍挫傷和穿透傷伴腹膜炎、內臟、穿刺或直腸指檢帶血的不穩(wěn)定患者的首選治療方法。如果懷疑有損傷，則必須對十二指腸進行全面的檢查以清楚地描述損傷的程度以及與關鍵相鄰結構的關系。十二指腸損傷通常避免腹腔鏡檢查。如果外科醫(yī)生發(fā)現腹部有膽汁樣液體、十二指腸周圍腹膜后血腫，則應懷疑十二指腸損傷。

1級和2級血腫很少需要手術干預。血腫可能導致管腔狹窄和胃出口梗阻。血腫通?？勺孕邢?；然而，持續(xù)超過14天的患者需要手術進行血腫清除治療。1級和2級撕裂傷累及十二指腸周長的<50%，應盡可能使用兩層可吸收縫合線無張力方式修復，避免管腔變窄。通過橫向閉合可以避免變窄。

表1. 十二指腸損傷的AAST分類

3級和4級撕裂傷，其中十二指腸破裂>50%，需要根據十二指腸內損傷的位置、整體損傷和患者生命體征來確定。外科醫(yī)生的治療方式包括無張力修復、切除術、Roux-en-Y十二指腸空腸吻合術或引流術。D1或D2近端的損傷可以通過胃竇切除術和胃空腸吻合術治療。D4的損傷可以通過節(jié)段切除術治療，通常需要手工縫合吻合。

5級撕裂傷，首要任務是首先控制大出血，然后控制污染。這包括縫合腸道和結扎膽管等操作。在有嚴重生理紊亂的患者中，可能無法控制污染，最好通過閉合腹部來放置引流管。如果胰頭受累，可能需要胰十二指腸切除術，如果缺損不能主要修復，則可能需要Roux-en-Y十二指腸空腸吻合術。所有患者都應建立營養(yǎng)通路，通常采用鼻空腸管或空腸造口術。

小腸

小腸位于Trietz韌帶的遠端，長3至8 m，是蛋白質、脂肪、碳水化合物和維生素吸收的主要部位。它在腹部內占據了大量空間，因此容易受到穿透機制的損害。鈍性機制對小腸的損傷并不常見，發(fā)生率為0.3%。但死亡率高達15%，這是由于相關損傷的高發(fā)生率和術后并發(fā)癥多。小腸損傷最常見于機動車或自行車碰撞后，其次是跌倒。

與十二指腸類似，小腸損傷通常在術中發(fā)現。對于血流動力學穩(wěn)定的鈍挫傷患者，CT掃描是最常用的診斷方式。總體而言，CT掃描對小腸損傷的敏感性為88%，特異性為99%。

雖然CT掃描有助于診斷，但在CT掃描正常的患者中，術中發(fā)現空腔臟器損傷的情況并不少見。這些患者通常采用非手術治療；因此，生命體征的變化、腹膜炎、代謝性酸中毒或白細胞增多表明漏診腸損傷。在創(chuàng)傷患者的初始評估中，實驗室檢查通常無助于確定是否存在小腸損傷。小腸損傷識別的延遲會顯著增加死亡率、發(fā)病率和再入院率。死亡率隨著手術干預時間的增加而增加，多項研究表明，延遲>5小時會顯著增加死亡風險。

治療

無論選擇開放還是腹腔鏡入路，都必須以系統(tǒng)的方式評估從Treitz韌帶到回盲瓣的整個小腸。在穿透傷中，尤其是刺傷，腸道必須非常仔細地觀察，因為損傷可能非常?。▓D1）。一旦對所有損傷進行分類，應根據損傷程度和患者的生理機能確定治療計劃。

圖1. 爆炸損傷和彈片造成的腸道損傷。

一般來說，目標是用最少的吻合口保持盡可能多的腸道。腸系膜也應仔細評估，任何明顯的出血都必須控制。如果腸系膜嚴重受損，應切除其供血的腸道。最終，治療取決于損傷的等級（表2）。漿膜撕裂和壁內血腫可通Lembert縫合線觀察或倒置。2級全層損傷可能適合橫向修復以避免管腔變窄，但如果撕裂傷位于腸系膜側、范圍很廣或一小段腸內有多處撕裂傷，有時切除可能更可取。3級損傷通常需要切除。

表2. 小腸損傷的AAST分類

結腸

結腸是一個部分腹膜后器官，是水和電解質交換吸收的主要部位。0.3%-0.5%的鈍器患者結腸損傷，穿透傷更常見于穿透傷。當懷疑累及腹部時，患者應進行手術探查。在鈍挫傷的情況下，FAST檢查和/或CT的初始評估可能表現為結腸損傷，伴結腸壁增厚、腔外積液和/或空氣。

AAST創(chuàng)建了一個評級系統(tǒng)：低級別損傷被描述為非破壞性損傷，包括I級伴挫傷或血腫或部分厚度撕裂傷。II級和III級損傷分別按< 50%和≥50%的周長損傷分層。IV級和V級損傷發(fā)生在V級橫斷損傷中，包括節(jié)段性組織損傷和血運障礙。

表3. 結腸損傷的AAST分類

對無活性組織進行清創(chuàng)術和對I、II和III級損傷進行一級修復是合理和安全的。破壞性損傷，包括選擇性III-V 級，應根據損傷和解剖學血液供應進行切除。對于穩(wěn)定的患者，在沒有造口的情況下進行吻合是最理想的。

收獲

治療創(chuàng)傷性損傷患者的臨床醫(yī)生必須高度懷疑小腸和大腸損傷，因為這些損傷難以診斷且發(fā)病率高。一旦確定，AAST分級量表就提供了一個治療框架。與所有受傷患者一樣，應特別注意損傷程度和患者生命體征。對于嚴重損傷患者，可能需要進行手術。

Clinics in Colon and Rectal Surgery 為綜述類期刊，出版有關小腸、結腸、直腸和肛門疾病的專題。

本刊專門面向涉及腸道疾病的臨床醫(yī)生、研究人員和教育工作者，廣泛涵蓋了基礎信息、有爭議的臨床問題以及成熟和創(chuàng)新性診斷技術。

期刊主題全面覆蓋整個專業(yè)，可作為 3 - 4 年的教育課程和認證考試的學習材料。所包含的研究和臨床資料還能夠使醫(yī)生隨時了解該專業(yè)的最新進展。

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網址: 腸道鈍性和穿透性損傷：綜述 http://www.u1s5d6.cn/newsview734523.html