作者：南希·普齊費里（Puzziferri）等 美國達(dá)拉斯市得克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心外科系等

意義減重手術(shù)是一種被接受的肥胖治療方法。盡管有大量文獻(xiàn)（發(fā)表），但對有足夠保留率的隊列進(jìn)行長期隨訪的研究報告并不多。

目的 在重度肥胖成人減重手術(shù)2年后，評估有關(guān)體重減輕、2型糖尿病、高血壓和高脂血癥的治療效果及證據(jù)質(zhì)量。

證據(jù)評估檢索MEDLINE和Cochrane數(shù)據(jù)庫中1946年至2014年5月15日的資料。檢索詞包括減重手術(shù)、個別減重操作和肥胖。納入具備以下條件的研究：研究描述了對體質(zhì)指數(shù)≥35的患者實施胃旁路術(shù)、胃束帶術(shù)或袖狀胃切除術(shù)的轉(zhuǎn)歸，具有＞2年的轉(zhuǎn)歸信息，并且對于至少80%的最初隊列，具有隨訪檢測指標(biāo)。2位研究者評估每項研究，研究納入意見不一致時，引入第3位研究者（討論）解決。

結(jié)果評估了7371項臨床研究，其中29項研究（0.4%，7971例患者）滿足納入標(biāo)準(zhǔn)。所有胃旁路術(shù)研究（6個前瞻性隊列、5個回顧性隊列）和袖狀胃切除術(shù)研究（2個回顧性隊列），對于所報告超過50%的額外體重減輕的均數(shù)和（或）中位數(shù)，均具有95%可信區(qū)間。這個數(shù)量的額外體重減輕發(fā)生于31%的胃束帶術(shù)研究（9個前瞻性隊列、5個回顧性隊列）。胃旁路術(shù)的樣本量加權(quán)額外體重減輕的平均百分率為65.7%（n = 3544），相比之下，胃束帶術(shù)為45.0%（n = 4109）。9項研究檢測了合并癥的改善。對于2型糖尿病，樣本量加權(quán)的緩解（未用藥時，糖化血紅蛋白＜6.5%）率，在胃旁路術(shù)為66.7%（n＝428），在胃束帶術(shù)為28.6%（n＝96）。對于高血壓的緩解（未用藥時的血壓＜140/90 mmHg）率，胃旁路術(shù)為38.2%（n＝808），胃束帶術(shù)為17.4%（n＝247）。對于高脂血癥的緩解（膽固醇＜200 mg/dl，高密度脂蛋白＞40 mg/dl，低密度脂蛋白＜160 mg/dl，甘油三酯＜200 mg/dl）率，胃旁路術(shù)為60.4%（n＝477），胃束帶術(shù)為22.7%（n＝97）。

結(jié)論和相關(guān)性很少有減重手術(shù)的研究，報告對足夠患者隨訪的遠(yuǎn)期結(jié)果，以使結(jié)果偏倚最小化。對于遠(yuǎn)期體重減輕、2型糖尿病的控制和緩解、高血壓以及高脂血癥，胃旁路術(shù)的轉(zhuǎn)歸優(yōu)于胃束帶術(shù)。關(guān)于胃袖狀切除術(shù)的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸，尚無充分證據(jù)。

本文譯自：Long-term follow-up after bariatric surgery: a systematic review. JAMA 2014 Sep 3;312(9):934-42（張?？?譯）

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盡管經(jīng)常實施減重手術(shù)，但該手術(shù)尚未被普遍接受為肥胖治療方法。在2009年，一項Cochrane系統(tǒng)評價建議，在接受減重手術(shù)的有效性之前應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，因為支持其應(yīng)用的高質(zhì)量證據(jù)有限1。大多數(shù)關(guān)于減重手術(shù)的已發(fā)表研究為回顧性、短期研究，并且隨訪不充分2。這些研究缺失了相當(dāng)數(shù)量的數(shù)據(jù)，妨礙就手術(shù)轉(zhuǎn)歸得出明確結(jié)論。盡管關(guān)于術(shù)后1年內(nèi)減重手術(shù)獲益和危險的近期證據(jù)充分，但關(guān)于遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸或分組的數(shù)據(jù)很少。

和其并發(fā)癥一樣，肥胖是一種慢性病。應(yīng)該在長期研究中對治療成功和分組進(jìn)行評估，尤其是當(dāng)治療的有創(chuàng)性和大手術(shù)一樣時。為了確保對轉(zhuǎn)歸進(jìn)行準(zhǔn)確評估，研究者應(yīng)該對患者隨訪至研究結(jié)束，尤其是當(dāng)治療失敗為患者不能完成研究的一種常見原因時。如果未充分解釋，由治療失敗引起的失訪可導(dǎo)致對治療成功的過高估計。

我們進(jìn)行了一項文獻(xiàn)系統(tǒng)評價，在持續(xù)時間至少2年且至少隨訪80%患者的研究中，確定減重手術(shù)與體重減輕、糖尿病、高血壓及高脂血癥轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性。

方法

檢索Ovid MEDLINE（1946年）、Cochrane對照試驗注冊中心（1996年）和Cochrane系統(tǒng)評價（1993年）數(shù)據(jù)庫中，從括號內(nèi)注明的創(chuàng)建日期起至2014年5月15日（的資料）。檢索ClinicalTrials.gov，對滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的文章的參考文獻(xiàn)列表進(jìn)行審核。只納入用英文發(fā)表的文章。有關(guān)腹腔鏡和開腹減重手術(shù)的檢索詞，包括下列醫(yī)學(xué)主題詞：減重手術(shù)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)（胃旁路術(shù)）、可調(diào)式胃束帶術(shù)（胃束帶術(shù)）、袖狀胃切除術(shù)、空腸回腸旁路術(shù)、胃成形術(shù)以及肥胖手術(shù)。還對前述操作和膽胰分流術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)以及十二指腸轉(zhuǎn)位手術(shù)的概念進(jìn)行文本詞檢索。檢索篩選下列轉(zhuǎn)歸術(shù)語：體重減輕[以額外體重減輕的絕對值或百分率（%EWL）表示]、2型糖尿病[定義為糖化血紅蛋白（HbA1c）和用藥]、高血壓（定義為收縮/舒張壓和用藥）以及高脂血癥（定義為脂質(zhì)譜和用藥）。在評估文獻(xiàn)之前，應(yīng)用PRISMA3標(biāo)準(zhǔn)制定預(yù)先設(shè)定的研究方案并且遵循。該方案并未注冊。

納入研究

為了評估體重減輕的轉(zhuǎn)歸，納入隊列來自如下原創(chuàng)性研究報告：至少有50例成人患者（年齡≥18歲）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）最小值為35（計算方法為體重的公斤數(shù)除以身高米數(shù)的平方）、患者接受胃旁路術(shù)、胃束帶術(shù)或袖狀胃切除術(shù)的隨機(jī)臨床試驗（RCT）和觀察性研究。我們要求每項研究對全部隊列至少隨訪2年，并且對至少80%接受治療的患者進(jìn)行隨訪。未報告EWL百分比時，應(yīng)用[（術(shù)前體重-術(shù)后體重）×100]÷[術(shù)前體重-（BMI為25時的體重）]進(jìn)行計算，其中（BMI為25時的體重）對應(yīng)于基線時隊列的平均身高，后者來自報告，或用所報告的基線體重與基線BMI進(jìn)行計算：[身高＝（體重/BMI）1/2]。體重以公斤數(shù)、身高以米數(shù)表示。

2位評估者對每篇發(fā)表的文章進(jìn)行獨立評估，關(guān)于研究納入的分歧，引入第3位評估者（討論）解決。為了使評估合并癥轉(zhuǎn)歸研究的數(shù)量最大化，我們將最小基線樣本量減到至少20例患者。合并癥轉(zhuǎn)歸（研究）的隊列必須在開始研究時，被診斷有2型糖尿病、高血壓或高脂血癥（每個方法節(jié)中都有定義）。

排除研究

排除綜述文章、薈萃分析、病例對照研究以及述評。我們只對全世界實施量最高的手術(shù)進(jìn)行評估5。因此，排除報告空回腸旁路術(shù)、垂直束帶胃成形術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)/十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)、微型胃旁路術(shù)以及胃折疊成形術(shù)的文章。

數(shù)據(jù)提取和結(jié)果綜合

將來自被納入研究的結(jié)果提取至數(shù)據(jù)表中。由于所觀察的患者、干預(yù)措施或轉(zhuǎn)歸檢測指標(biāo)的異質(zhì)性，妨礙了數(shù)據(jù)合并。對體重減輕、2型糖尿病、高血壓和高脂血癥的結(jié)果分別總結(jié)。從滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的研究中提取遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并進(jìn)行歸納，提供外科治療危險的全貌。

當(dāng)有1篇以上的報告來自同一研究人群時，我們只應(yīng)用對全部隊列術(shù)后隨訪時間最長且報告≥80%的隊列轉(zhuǎn)歸的發(fā)表文章。如果術(shù)后隨訪時間最長的發(fā)表文章不能滿足納入標(biāo)準(zhǔn)（例如，100%的隊列術(shù)后隨訪至少3年，但是只有50%的隨訪具有轉(zhuǎn)歸檢測指標(biāo)），而較早的發(fā)表文章滿足納入標(biāo)準(zhǔn)（例如，100%的隊列術(shù)后隨訪至少2年，且90%的隨訪具有轉(zhuǎn)歸檢測指標(biāo)），則應(yīng)用較早的發(fā)表文章。同樣地，當(dāng)一篇發(fā)表文章報告術(shù)后多個年份的數(shù)據(jù)時，則應(yīng)用如下數(shù)據(jù)：術(shù)后隨訪時間最長，且≥80%的隊列有轉(zhuǎn)歸檢測指標(biāo)。當(dāng)檢索到多篇發(fā)表文章報告同一隊列的重復(fù)數(shù)據(jù)時，只納入1篇發(fā)表文章。為了確保每項研究的全部隊列處于報告的術(shù)后隨訪區(qū)間，我們規(guī)定隨訪區(qū)間為隨訪范圍的最小值。

研究質(zhì)量評估

本研究的目的之一為通過設(shè)置80%的最小隨訪閾值，并且納入盡可能多的滿足這一標(biāo)準(zhǔn)的隊列，限制偏倚。不管研究設(shè)計或比較的組別如何，我們納入滿足這一閾值的最大數(shù)量的隊列。因此，納入檢驗胃旁路術(shù)、胃束帶術(shù)或袖狀胃切除術(shù)的前瞻性試驗中的任何組別，即使比較的組別是一個排除手術(shù)組或非手術(shù)組。例如，我們的分析納入了一項比較胃旁路術(shù)和垂直束帶胃成形術(shù)的試驗中的胃旁路術(shù)組。人們認(rèn)為來自前瞻性隊列的轉(zhuǎn)歸證據(jù)級別強于回顧性隊列。評估來自前瞻性隊列與回顧性隊列的轉(zhuǎn)歸差異。我們將所關(guān)注的減重手術(shù)轉(zhuǎn)歸，作為原始研究的主要和次要轉(zhuǎn)歸進(jìn)行描述。

統(tǒng)計學(xué)分析

當(dāng)給出標(biāo)準(zhǔn)差時，計算%EWL的95%可信區(qū)間[可信區(qū)間＝±（1.96×標(biāo)準(zhǔn)差）÷（樣本量）1/2]。應(yīng)用SAS9.4版軟件（SAS研究所），通過t檢驗，對樣本量加權(quán)的轉(zhuǎn)歸均數(shù)進(jìn)行比較。所有報告的P值均為雙側(cè)，如果P＜0.05，則認(rèn)為具有顯著性。

表1 減重手術(shù)后的體重減輕a

結(jié)果

我們檢出7371篇參考文獻(xiàn)，包括184篇綜述文章和7187篇臨床研究。在評估標(biāo)題（5728篇，80%）、摘要（1132篇，16%）以及完整期刊文章（327篇，4%）后，排除部分臨床研究。有29項臨床研究（<1%）被納入本綜述（補充附錄中的eFigure），它們報告了下列指標(biāo)：體重減輕（n＝22項研究：9項胃旁路術(shù)后、11項胃束帶術(shù)后、2項胃旁路術(shù)和胃束帶術(shù)后、2項袖狀胃切除術(shù)后）、2型糖尿病（n＝6項研究：2項胃旁路術(shù)后、3項胃束帶術(shù)后、1項胃旁路術(shù)和胃束帶術(shù)后）、高血壓（n＝3項研究：2項胃旁路術(shù)后、1項胃旁路術(shù)和胃束帶術(shù)后）、高脂血癥（n＝3項研究：2項胃旁路術(shù)后、1項胃旁路術(shù)和胃束帶術(shù)后）。沒有任何研究滿足對袖狀胃切除術(shù)后所關(guān)注的合并癥進(jìn)行評估的納入標(biāo)準(zhǔn)。納入研究對所有轉(zhuǎn)歸的設(shè)計分別為RCT（n＝10）、配對隊列（n＝1）、前瞻性隊列（n＝6）、回顧性隊列（n＝1）以及病例系列（n＝11）。3項研究報告了一種以上轉(zhuǎn)歸，2項研究報告了所有4種關(guān)注的轉(zhuǎn)歸（體重減輕、2型糖尿病、高血壓和高脂血癥），2項研究報告了2種轉(zhuǎn)歸，26項研究只報告了1種轉(zhuǎn)歸（體重減輕：21項研究；2型糖尿?。?項研究；高血壓：1項研究；高脂血癥：1項研究）。29項中的3項研究報告的主要轉(zhuǎn)歸不是本研究所關(guān)注的。我們之所以保留這些研究，是因為它們包括了體重減輕或者2型糖尿病、高血壓或高脂血癥改善的次要轉(zhuǎn)歸。

24項研究報告了體重減輕的轉(zhuǎn)歸。大多數(shù)研究以%EWL表示平均體重減輕（20/24項研究），然后是BMI的變化（16/24）以及絕對體重的變化（11/24）。這些研究中，16項包括足夠的信息（平均%EWL或絕對體重減輕的平均百分比以及標(biāo)準(zhǔn)差），可計算95%可信區(qū)間。其余7項研究提供了%EWL均數(shù)或中位數(shù)的點估計值，無95%可信區(qū)間。

合并癥的改善最常報告為緩解率（6/6項研究針對2型糖尿病、2/3項研究針對高血壓、3/3項研究針對高脂血癥）。研究對2型糖尿病緩解的一致定義為：未用藥時，HbA1c＜6.5%；對高血壓緩解的一致定義為：未用治療高血壓的藥物時，血壓＜140/90mmHg；對高脂血癥緩解的一致定義為：膽固醇＜200mg/dl，高密度脂蛋白（HDL）＞40mg/dl，低密度脂蛋白（LDL）＜160mg/dl，甘油三酯（TG）＜200mg/dl。（將總膽固醇、HDL和LDL膽固醇換算至mmol/L，乘以0.0259，將甘油三酯換算至mmol/L，乘以0.0113。）觀察高脂血癥的一項研究只檢測了高甘油三酯血癥。對2型糖尿病的研究有50%（3/6：1項RCT11、2項前瞻性隊列）報告了減重手術(shù)前后的HbA1c值及標(biāo)準(zhǔn)差。對高血壓的研究有67%（2/3：1項RCT、1項配對隊列）報告了減重手術(shù)前后的收縮壓和舒張壓及標(biāo)準(zhǔn)差。對高脂血癥的研究有25%（1/4：1項前瞻性隊列）報告了減重手術(shù)前后的甘油三酯及標(biāo)準(zhǔn)差。沒有評估袖狀胃切除術(shù)后合并癥的研究滿足納入標(biāo)準(zhǔn)。

體重減輕

具有體重減輕轉(zhuǎn)歸的11項胃旁路術(shù)（n＝3544例患者）、13項胃束帶術(shù)（n＝4109例患者）以及2項袖狀胃切除術(shù)（n＝115例患者）研究，滿足納入標(biāo)準(zhǔn)（表1，見E2版）。78%（7/9）的胃旁路術(shù)、75%（9/12）的胃束帶術(shù)以及50%（1/2）的袖狀胃切除術(shù)研究報告了平均%EWL，提供了標(biāo)準(zhǔn)差，使得能夠計算可信區(qū)間。大約有半數(shù)研究（胃旁路術(shù)：45%，5/11；胃束帶術(shù)：54%，6/13；袖狀胃切除術(shù)：50%，1/2）隨訪時間超過3年。4項研究（2項胃旁路術(shù)、2項胃束帶術(shù)）術(shù)后隨訪至少為5年。

胃旁路術(shù)較胃束帶術(shù)可引起更多的體重減輕（圖）。所有胃旁路術(shù)（11/11）和袖狀胃切除術(shù)（2/2）隊列所報告的超過50%的額外體重減輕的均數(shù)或中位數(shù)，均具有95%可信區(qū)間，而胃束帶術(shù)隊列只有31%（4/13）給出95%可信區(qū)間。胃旁路術(shù)（n＝3544例患者，6/11個前瞻性隊列）后樣本量加權(quán)的平均額外體重減輕為65.7%，相比之下，胃束帶術(shù)（n＝4109例患者，9/13個前瞻性隊列）后為45.0%。袖狀胃切除術(shù)（n＝115例患者，2/2個回顧性隊列）后樣本量加權(quán)的平均額外體重減輕為64.5%。術(shù)后2年與術(shù)后3年或更久的樣本量加權(quán)平均EWL相比較，在胃旁路術(shù)（68.4%對64.5%，P＜0.001）和胃束帶術(shù)（49.4%對41.8%，P＜0.001）內(nèi)（差異）均具有顯著性。

圖 胃旁路術(shù)和胃束帶術(shù)后遠(yuǎn)期的額外體重減輕

部分胃束帶術(shù)研究報告了超過50%額外體重減輕的中位數(shù)、均數(shù)和95%可信區(qū)間，這些研究包括2項RCT20,21和2項病例系列研究。RCT的隨訪時間（術(shù)后2～2.9年）短于病例系列研究（術(shù)后≥3年）。其余9項研究有額外體重減輕的中位數(shù)或均數(shù)及95%可信區(qū)間，且額外體重減輕小于50%。4項胃束帶術(shù)研究未提供計算可信區(qū)間所需要的標(biāo)準(zhǔn)差，或未提供計算體重減輕中位數(shù)所需要的5%和95%范圍。

2項病例系列研究描述了袖狀胃切除術(shù)的轉(zhuǎn)歸34,35，其中一項報告了用于計算可信區(qū)間的標(biāo)準(zhǔn)差。袖狀胃切除術(shù)的樣本量加權(quán)平均%EWL為64.5%。袖狀胃切除術(shù)后2年對比4年的%EWL無差異。

2型糖尿病的改善或緩解

6項報告減重手術(shù)之后2型糖尿病狀況的研究滿足納入標(biāo)準(zhǔn)（表2）。所有研究報告的緩解率定義為未用藥時，HbA1c低于6.5%（表3）。對于2型糖尿病，胃旁路術(shù)（n＝428）后樣本量加權(quán)的緩解率為66.7%，胃束帶術(shù)（n＝96）后為28.6%。半數(shù)研究（3/6：1項胃旁路術(shù)后的RCT11、2個胃束帶術(shù)后的前瞻性隊列8,10）報告了手術(shù)前后的平均HbA1c水平和標(biāo)準(zhǔn)差。手術(shù)前后平均HbA1c值的可信區(qū)間無重疊。胃旁路術(shù)（n＝20例患者）后，樣本量加權(quán)的平均HbA1c降低2.2%，胃束帶術(shù)（n＝54例患者）后降低1.5%。報告了平均空腹血糖的2項研究（1項胃旁路術(shù)11、1項胃束帶術(shù)10）顯示，術(shù)后至少2年時降至低于126mg/dl。

表2 減重手術(shù)后2型糖尿病的改善或緩解：研究特征和實驗室數(shù)據(jù)

表3 減重手術(shù)后2型糖尿病：每項研究的緩解特征

一個單項RCT檢測了胃旁路術(shù)后2年2型糖尿病緩解情況，采用了復(fù)合主要終點：未用藥物治療時，HbA1c低于6.5%至少1年，并且空腹血漿葡萄糖低于100mg/dl（將葡萄糖換算至mmol/L，乘以0.0555）。該試驗中的緩解率為75%，平均基線HbA1c為8.6%，術(shù)后降至6.4%（可信區(qū)間無重疊）。所有患者患有2型糖尿病至少5年。

高血壓的改善或緩解

3項報告減重手術(shù)后高血壓情況的研究（1項胃旁路術(shù)后RCT、2個胃束帶術(shù)后前瞻性隊列）滿足納入標(biāo)準(zhǔn)7,9,14。3項研究中的2項報告了高血壓的緩解率：胃旁路術(shù)（n＝808例患者）后為38.2%7,14，胃束帶術(shù)（n＝247例患者）后為17.4%7。緩解的定義為未用藥時，血壓低于140/90mmHg。2項胃旁路術(shù)（n＝132例患者）后研究報告了手術(shù)前后的平均收縮壓和舒張壓及標(biāo)準(zhǔn)差。其中1項研究顯示，手術(shù)前對比手術(shù)后收縮壓的可信區(qū)間無重疊14，2項研究都顯示，手術(shù)前對比手術(shù)后舒張壓的可信區(qū)間存在重疊9,14。

高脂血癥的改善或緩解

3項報告減重手術(shù)后高脂血癥情況的研究（2個胃旁路術(shù)后的前瞻性隊列、1個胃旁路術(shù)和束帶術(shù)后的前瞻性隊列）滿足納入標(biāo)準(zhǔn)7,9,13,14。這些研究報告胃旁路術(shù)（n＝477例患者）后的緩解率為60.4%，胃束帶術(shù)（n＝97）后的緩解率為22.7%。高脂血癥緩解的定義為膽固醇低于200mg/dl，HDL高于40mg/dl，LDL低于160mg/dl，TG低于200mg/dl。研究（除了1項報告高甘油三酯血癥的研究）并未報告脂質(zhì)譜的實驗室值。沒有任何滿足標(biāo)準(zhǔn)的研究報告降脂藥物的應(yīng)用。

并發(fā)癥

所納入的觀察體重減輕的半數(shù)研究（4項胃旁路術(shù)、8項胃束帶術(shù)、2項袖狀胃切除術(shù)）報告了至少術(shù)后2年的并發(fā)癥。并發(fā)癥為4項研究的主要轉(zhuǎn)歸。胃旁路術(shù)（n＝1796例患者）和胃束帶術(shù)（n＝2510例患者）的前瞻性隊列報告，遠(yuǎn)期死亡率分別為1%和0.2%。胃旁路術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率：切口疝、內(nèi)疝或吻合口潰瘍，每種為1%；貧血、需要輸血的鐵缺乏或維生素B12缺乏，每種為2%。腹痛或無法愈合潰瘍導(dǎo)致的手術(shù)修復(fù)率，每種為0.1%。胃腸道出血率低于1%。胃束帶術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率：吻合口漏/修復(fù)，6%；束帶滑動/阻塞，5%；腐蝕，1%；需要修復(fù)的治療失敗，3%；去除束帶，2%；食管擴(kuò)張或食管炎，1%?；仡櫺躁犃酗@示，胃旁路術(shù)（3～20倍，n＝674例患者）和胃束帶術(shù)（2.5～5倍，n＝1489例患者）有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。 回顧性胃旁路術(shù)隊列主要通過開腹手術(shù)進(jìn)行（90%對前瞻性隊列的12%），并且早得多（1995年對2006年后）。回顧性胃束帶術(shù)隊列報告更大量的束帶通過胃周技術(shù)放置（43%對前瞻性隊列的5%）?；仡櫺孕錉钗盖谐g(shù)隊列（n＝174例患者）報告了晚期并發(fā)癥發(fā)生率：死亡，5%；切口疝，4%；需要手術(shù)修復(fù)的治療失敗，7%；胃食管反流，2%。

研究質(zhì)量

所納入的觀察體重減輕轉(zhuǎn)歸的13項隊列為前瞻性研究（8項RCT、1項配對隊列、4項前瞻性隊列），11項為回顧性研究（1項隊列、10項病例系列研究）。前瞻性和回顧性隊列之間，胃旁路術(shù)（66.1%對65.0%）或胃束帶術(shù)（46.2%對43.0%）內(nèi)部的樣本量加權(quán)平均%EWL沒有有意義的差異。體重減輕為24項中的20項研究（83%）的主要轉(zhuǎn)歸。

糖尿病改善或緩解為被納入半數(shù)研究（3/6）的主要轉(zhuǎn)歸。83%的隊列為前瞻性研究（5/6項研究：1項RCT、1個配對隊列、3個前瞻性隊列、1個病例系列）。由于轉(zhuǎn)歸報告的異質(zhì)性，對前瞻性和回顧性結(jié)果無法進(jìn)行后續(xù)比較。所納入的觀察高血壓和高脂血癥轉(zhuǎn)歸的所有隊列均為前瞻性的。所有這些研究關(guān)注的轉(zhuǎn)歸均為次要轉(zhuǎn)歸。

討論

7371項研究中的1136項（16%）報告了減重手術(shù)后2年以上的轉(zhuǎn)歸。1136項研究中，29項（＜3%）報告了80%以上最初隊列的體重減輕轉(zhuǎn)歸。肥胖是一種慢性病，并且因為減重手術(shù)是一種大型且常常不可逆的干預(yù)措施，應(yīng)該對這些手術(shù)的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評估，以觀察長期效果。為了可靠地評估減重手術(shù)效果隨著時間的演變，研究者必須隨訪研究組的大多數(shù)，以將偏倚最小化，避免對干預(yù)措施效果的過度樂觀估計。

體重反彈可能是與（患者）從減重研究中流失相關(guān)的一種因素，強調(diào)了維持接近完全隨訪的重要性。例如，一項減重手術(shù)轉(zhuǎn)歸的研究，當(dāng)61%的最初隊列隨訪至術(shù)后8年時，報告治療失敗率為42%37，在通過超常努力找到已經(jīng)從研究流失的患者后，研究者發(fā)現(xiàn)最初歸類為失訪患者中的治療失敗率為60%。當(dāng)隨訪不完全時，對于一種體重減輕干預(yù)措施的效果，存在得出過度樂觀結(jié)論的重大危險。由于不完全的隨訪，大多數(shù)減重手術(shù)研究有可能報告的是這些手術(shù)效果的過度樂觀估計值。

理想的隨訪為任何最初隊列的80%或以上，這在減重手術(shù)轉(zhuǎn)歸的研究中很少達(dá)到。在最長的隨訪持續(xù)時間，極少減重手術(shù)研究有80%或以上的隨訪，包括在文獻(xiàn)中最常引用的減重治療隊列。脫失的程度可能會、也可能不會使體重減輕轉(zhuǎn)歸的研究發(fā)生偏倚。如果脫失隨機(jī)發(fā)生，可以建模，使脫失對研究結(jié)果的影響最小化。對于體重減輕的研究，應(yīng)該開發(fā)和采用處理缺失數(shù)據(jù)以及脫落的方案。

我們檢出184項對減重手術(shù)轉(zhuǎn)歸的系統(tǒng)評價。3項評價只納入持續(xù)時間超過3～5年的研究。在評估研究質(zhì)量時，這些系統(tǒng)評價沒有一項對隨訪的完整性進(jìn)行解釋。因為沒有解釋這些參數(shù)，這些評價有可能高估了減重手術(shù)的效果。在對體重減輕的系統(tǒng)評價中，同時考慮完整性和隨訪持續(xù)時間，作為研究質(zhì)量的一項評估，可能有助于限制由不完全隨訪所致偏倚的重大危險。

胃束帶術(shù)的支持者聲稱，如果有充分的隨訪持續(xù)時間，胃束帶術(shù)與胃旁路術(shù)使體重減輕相當(dāng)。發(fā)表的證據(jù)則提示并非如此。當(dāng)在隨訪時間相對短的RCT及隨訪時間較長的隊列和病例系列研究中，對手術(shù)進(jìn)行比較時，胃旁路術(shù)的體重減輕效果一致超過胃束帶術(shù)。不考慮研究設(shè)計（例如，前瞻性或回顧性），所有11項胃旁路術(shù)研究所觀察的術(shù)后2～5年平均%EWL均超過50%。相反，對于胃束帶術(shù)，13項研究中的9項（69%）術(shù)后2～5年平均%EWL低于50%。將證據(jù)限制于具有可靠長期隨訪的研究，提示胃旁路術(shù)的遠(yuǎn)期體重減輕超過胃束帶術(shù)。盡管袖狀胃切除術(shù)越來越普及，但我們發(fā)現(xiàn)只有2項評估袖狀胃切除術(shù)轉(zhuǎn)歸的研究具有足夠大的隊列及充分隨訪，報告了2年以上的體重減輕轉(zhuǎn)歸。

2型糖尿病、高血壓以及高脂血癥等肥胖相關(guān)合并癥的改善，大多作為減重手術(shù)研究中的次要轉(zhuǎn)歸進(jìn)行報告。當(dāng)研究對于回答次要問題具有足夠的效能時，次要轉(zhuǎn)歸分析可能為干預(yù)效應(yīng)的一種可靠檢測指標(biāo)。甚至當(dāng)合并癥的緩解為主要轉(zhuǎn)歸時，其他設(shè)計問題可能會削弱某個結(jié)論。例如，具有2型糖尿病緩解率主要終點的一項隨機(jī)試驗顯示，在術(shù)后2年，胃旁路術(shù)較常規(guī)藥物治療更為有效。胃旁路術(shù)達(dá)到75%的糖尿病緩解率，相比之下，用藥組的緩解率為0。因為藥物組的治療并非旨在達(dá)到糖尿病的緩解，這一比較的臨床相關(guān)性并不確定。

在胃旁路術(shù)和束帶術(shù)后2年或更久，觀察到一些患者高血壓或高脂血癥的緩解。我們所評估的報告高脂血癥轉(zhuǎn)歸的大多數(shù)研究，并未報告實驗室信息，并且沒有一項研究對用藥情況進(jìn)行評估。和對真實糖尿病緩解轉(zhuǎn)歸的評估相似，缺乏用藥的知識，妨礙就減重手術(shù)對高脂血癥的遠(yuǎn)期效果得出明確結(jié)論。此外，當(dāng)報告治療高脂血癥的用藥時，可能并非針對血脂疾病。為了其他有益效果，無論血脂水平如何，經(jīng)常開具他汀類藥物。

所納入的研究中，需要治療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥相對少（胃旁路術(shù)后≤3%，胃束帶術(shù)后≤6%）。胃旁路術(shù)和束帶術(shù)的遠(yuǎn)期死亡率和已經(jīng)發(fā)表的近期死亡率相似（分別為1%和0.2%）。在較小樣本量和較早應(yīng)用袖狀胃切除術(shù)與胃旁路術(shù)或束帶術(shù)進(jìn)行比較的研究中，對該手術(shù)報告的死亡率和（并發(fā)癥）發(fā)生率進(jìn)行評估。關(guān)于減重手術(shù)的近期（并發(fā)癥）發(fā)生率和死亡率（≤1年），已有廣泛記載。

隨機(jī)臨床試驗可確定治療的效應(yīng)量。相比之下，配對隊列、前瞻性隊列和病例系列設(shè)計，可能會給出不太準(zhǔn)確的治療效應(yīng)量。對于納入本系統(tǒng)評價的隊列，我們并未發(fā)現(xiàn)由于效應(yīng)量研究設(shè)計所致的差異?？梢韵胂?，當(dāng)效應(yīng)量大時，如同減重手術(shù)使體重大大減輕一樣，需要在RCT中得到證實，以促進(jìn)該干預(yù)措施的廣泛應(yīng)用這件事，就變得不太重要了。然而，對于短期的大效應(yīng)量，需要長期檢驗，以評估當(dāng)疾病為慢性時的真正治療價值。

結(jié)論

減重手術(shù)遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的研究證實，胃旁路術(shù)導(dǎo)致大幅和持續(xù)體重減輕，超過胃束帶術(shù)的效果。與胃袖狀手術(shù)有相似的可靠隨訪的長期研究很少。研究設(shè)計缺陷以及評估和報告不完整，限制從大多數(shù)有合理隨訪的研究中得出結(jié)論。為了充分描述減重手術(shù)的療效特征，遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的研究應(yīng)該報告至少有80%的最初隊列以及隨訪超過2年的結(jié)果。

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